內(nèi)鏡下消化道腫瘤的早期診斷和治療

傅澤堅

消化道腫瘤分為腺癌和鱗癌，其中鱗癌較為常見，生存率較低。相關調(diào)查顯示，消化道腫瘤患病率僅次于肺癌，位列癌癥第2位[1]。及早發(fā)現(xiàn)、確診及治療是提高消化道腫瘤治療效果，降低死亡率，提高患者生活質量，延長生存期的關鍵因素。近年來，歐美國家在消化道診斷、治療等方面的水平有了顯著提高，由于儀器設備、重視程度不夠及技術條件等因素的影響，我國在消化道腫瘤的早期診斷、治療方面與國際先進水平尚存在一定的差距。近年來，隨著儀器設備及技術的不斷更新?lián)Q代，新型內(nèi)鏡及附屬器具層出不窮，內(nèi)鏡主要用于消化道腫瘤早期診斷及治療工作中。采用內(nèi)鏡技術取標本檢測分子技術的不斷進步，有力推動了消化道腫瘤的早期診斷和治療。為探究內(nèi)鏡下消化道腫瘤的早期診斷及治療效果，本院對2011年1月-2014年6月收治的110例疑似消化道腫瘤患者給予內(nèi)鏡診斷及治療，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2011年1月-2014年6月收治的110例疑似消化道腫瘤患者的臨床資料。患者均出現(xiàn)不明原因的消化不良、食欲減退、腹部不適、間斷或經(jīng)常性腹瀉、大便顏色改變、便血，部分患者伴有疲憊、乏力、氣短等癥狀。排除精神障礙、溝通障礙患者。其中男59例，女51例；年齡分布為22~76歲，平均（43.9±1.6）歲。對患者先后行內(nèi)鏡檢查及血清腫瘤標志物檢查，最后行病理檢查確診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員為批準，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 患者于同1天行內(nèi)鏡檢查及血清腫瘤標志物檢查，采用消化道內(nèi)鏡對患者黏膜層、黏膜下層、黏膜肌層、漿膜層及固有肌層等進行掃描，發(fā)現(xiàn)可以病變處，在掃描過程中需保證篩查無盲點、檢查視野清晰可辨等。發(fā)現(xiàn)可疑病變后利用色素內(nèi)鏡對腫瘤大小、形狀及范圍進行定量檢查，同時對檢查結果進行進一步確認。利用放大內(nèi)鏡將消化道黏膜放大，對表面微小及淺表處的早期腫瘤進行觀察，主要觀察小凹排列是否整齊、黏膜表面結構是否規(guī)整及血管網(wǎng)的形態(tài)特增等，以區(qū)別良性及惡性腫瘤，利用超聲內(nèi)鏡對腫瘤惡性程度進行預測及分期。

采用五項腫瘤標志物聯(lián)合檢測進行診斷，甲胎蛋白的測定采用ELISA定量法，AFP參考標準液為1、5、50、100 μg/L，試劑盒由上海第二醫(yī)科大學三葉科技公司提供，運用酶標儀進行比色。癌胚抗原采用ELISA定量法進行測定，參考標準液為0、5、10、40 μg/L等，試劑盒由上海第二醫(yī)科大學三葉科技公司提供。血清鐵蛋白的測定采用ILISA定量法，參考標準液為0、10、50、400 μg/L等，試劑盒為美國Burlingame公司提供的原裝試劑盒，被測血清20 μL，加入SF板條，每孔加入約100 μL酶結合物，搖晃均勻后放置于室溫中，1 h后加入TMB顯色。采用二步定性法對消化道癌抗原進行測定，酶聯(lián)免疫測定試劑盒由上海第二醫(yī)科大學三葉科技公司提供。唾液酸的測定采用SA快速比色法，試劑盒由上海海軍醫(yī)學研究所提供，標準液及被測血清各0.1 mL，加入4 mL測定也，維度為100 ℃，放置20 min后，冷卻30 min，離心去上清進行比色，并計算血清SA含量[2]。

1.2.2 治療方法 術前采用超聲內(nèi)鏡對患者病變大小、浸潤深度進行準確估計，注意是否存在多發(fā)性癌灶。對病變表面無明顯潰瘍的早期黏膜層癌性下黏膜切除術進行治療，以達到完全切除。腫瘤細胞局限與腺體基底膜或黏膜固有層可患者行內(nèi)鏡下病變部位黏膜切除術。對病變范圍較大、耐受度較差的患者行內(nèi)鏡下多次分割局部切除法，在2周內(nèi)完成整個治療，避免手術部位瘢痕形成影響再次切除，將切除的黏膜送至實驗室進行病理檢查。

1.3 診斷及療效判定標準 內(nèi)鏡判斷標準：內(nèi)鏡下可見胃、食管、結腸黏膜糜爛、潰瘍、粗糙不平、局部黏膜顏色改變、有凹陷性或隆起性病灶，色素內(nèi)鏡檢查出現(xiàn)染色。血清標志物聯(lián)合檢查陽性標準：甲胎蛋白>30 μg/L；癌胚抗原液>15 μg/L；血清鐵蛋白男性 >220 μg/L；女性 >138 μg/L；唾液酸 >600 μg/L。

對患者治療前后生活質量進行評價，采用生活質量評分（QOL）進行評估，分數(shù)越高則表示生活質量越高。療效判定標準：CR：腫瘤完全消失，持續(xù)時間為4周以上；PR：腫瘤面積縮小一半以上，長徑縮小30%以上，持續(xù)時間為4周以上；SD：腫瘤面積及長徑縮小不明顯；PD腫瘤面積及長徑增大，出現(xiàn)新病灶?？傆行?CR+PR。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0進行分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種診斷方法符合率比較 32例患者經(jīng)病理檢查為陽性，內(nèi)鏡檢查30例陽性病例，2例漏診，診斷符合率為93.75%；血清腫瘤標志物檢測23例陽性病例，9例漏診，診斷符合率為71.875%，兩種檢驗方式比較差異具有統(tǒng)計學意義（ 字2=5.3791，P=0.0204）。

2.2 患者治療前后生活質量評分比較 治療前，患者生活質量評分為（53.8±5.4）分；治療后，患者生活質量評分為（85.1±6.5）分；治療前后生活質量的比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=20.9527，P=0.0000）。

2.3 治療效果比較 32例患者經(jīng)內(nèi)鏡治療均取得較好的療效，未出現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥，其中CR 10例占31.25%，PR 12例占37.50%，SD 5例占15.625%，PD 5例占15.625%，總有效率為68.75%。

3 討論

近年來，消化道腫瘤發(fā)病率及死亡率呈逐年上升的趨勢，尋找靈敏性及特異性較高的診斷方法是防治腫瘤的重要因素，可在極大程度上提高患者生活質量，提高患者生存率。腫瘤標志物檢查是臨床診斷腫瘤的常用方式，隨著對受體、抑癌基因、癌基因等表達產(chǎn)物的研究不斷深入，腫瘤標志物的應用進入了新時期。相關研究表明，在實際運用中，少數(shù)腫瘤具有敏感性及特異性較高的標志物，一些腫瘤標志物雖然較多，但是特異性不佳，良性疾病也呈現(xiàn)出陽性反應；一些腫瘤標志物雖然特異性較好，但是靈敏性不佳，需在晚期才出現(xiàn)陽性反應；部分腫瘤標志物檢測所需儀器價格過高，檢測成本較高，不適合醫(yī)院臨床診斷工作的開展[3-5]。

早期消化道腫瘤特征不明顯，鏡下表現(xiàn)隱匿，診斷非常困難。新型內(nèi)鏡的開發(fā)及應用有效提高了早期腫瘤診斷及治療的可能性。在本組研究中，診斷使用了普通內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡[6-8]。普通內(nèi)鏡在消化道腫瘤早期診斷中主要起篩選的作用，采用普通內(nèi)鏡可較快完成消化道檢查，快速明確正常與異常，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤的可疑病變。在檢查過程中需遵循內(nèi)鏡操作的規(guī)范，幫助患者做好檢查的提前準備工作。色素內(nèi)鏡在消化道腫瘤診斷中具有定性作用，同時可對腫瘤的邊緣、大小、形狀及范圍進行定量。色素內(nèi)鏡的染料種類較多，但是并非任何染料或色素都可用于內(nèi)鏡檢查。符合條件的色素及染料需對身體無毒副作用；可與消化道黏膜的顏色形成對比，清楚顯示細微變化；溶液的稀釋、配制及保存較方便。目前食管黏膜染色主要采用盧戈氏碘及甲酚紫，胃腸道黏膜染色主要采用甲酚紫、靛胭脂及美藍。放大內(nèi)鏡可將消化道黏膜放大，對于表現(xiàn)微小的淺表早期腫瘤診斷具有重要的利用價值。利用放大內(nèi)鏡可對消化道病變部位進行仔細觀察，與色素內(nèi)鏡及窄帶成像技術結合，有利于觀察消化道黏膜表面結構，從而鑒別良性及惡性，對惡性腫瘤的程度及分期進行預測。在超聲內(nèi)鏡下，消化道黏膜可分為黏膜層、黏膜下層、黏膜肌層、固有黏膜及漿膜層，還可進一步進行細分[9-10]。分層的目的在于對普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的病變部位進行精確判定，還可利用它對臟器及腹腔其他部位的淋巴結進行檢查，判斷是否存在淋巴結轉移的情況[11-13]。臨床上多采用環(huán)形掃面內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下微型超聲探頭對腫瘤浸潤程度進行判斷。此外，彩色多普勒超聲內(nèi)鏡可對消化道管壁和周圍組織的血流速度、方向及量進行準確判斷，三維超聲可對縱軸、橫軸三維圖像進行同時顯示，從而達到二元平面的重建[14-16]。

本組研究中，對于消化道腫瘤的診斷，先采用常規(guī)內(nèi)鏡進行仔細篩查，借助色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡對腫瘤的質與量進行全面診斷，并進一步評判內(nèi)鏡治療的可行性及必要性。本組研究中，采用五項腫瘤標志物聯(lián)合檢測綜合陽性率為71.875%，與內(nèi)鏡診斷相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示內(nèi)鏡下診斷消化道腫瘤準確率較高，具有重要的臨床意義。

內(nèi)鏡治療主要包括內(nèi)鏡高頻電流治療、內(nèi)鏡微波凝固治療及內(nèi)鏡激光治療。高頻電流治療是采用500 kHz左右的高頻電流使局部組織蛋白質干燥、變性、凝固壞死，當溫度在0.1 s迅速升高至100 ℃時，可產(chǎn)生氣化放電從而將腫瘤及壞死組織切除，電流通過組織時產(chǎn)生的溫度變化與組織斷面的面積呈反比，與通過組織的通電時間、電流量呈正比。內(nèi)鏡微波凝固治療是以人體組織作為熱源，將電磁波頻率介入激光與高頻電之間的微波作用于病變組織，在小范圍內(nèi)產(chǎn)生高溫達到凝固治療的目的。凝固過程較安全，且可對腫瘤進行直接破壞，有利于腫瘤的治療。內(nèi)鏡激光治療利用激光照射機體表面的振東將光能轉化為熱能，使細胞及組織溫度升高，根據(jù)溫度升高程度使照射組織水分蒸發(fā)，從而達到治療的目的。本組研究中，根據(jù)患者的具體情況采用不同內(nèi)鏡治療方式進行手術，對病變表面無明顯潰瘍的早期黏膜層癌性下黏膜切除術進行治療，以達到完全切除。腫瘤細胞局限與腺體基底膜或黏膜固有層可患者行內(nèi)鏡下病變部位黏膜切除術。對病變范圍較大、耐受度較差的患者行內(nèi)鏡下多次分割局部切除法，在2周內(nèi)完成整個治療?；颊咧委熜Ч^好，無死亡病例，生活質量顯著提高，治療總有效率為68.75%。

綜上所述，內(nèi)鏡在消化道腫瘤早期診斷及治療中的運用具有重要臨床意義，診斷符合率高，有利于迅速制定治療方案。內(nèi)鏡治療消化道腫瘤效果顯著，不良反應少，患者生活質量顯著提高，值得臨床推廣。

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