膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的MRI分型并評(píng)價(jià)其臨床診斷價(jià)值

馮瑞枝 熊巨新 謝金榮 曾曉梅

隱性骨折主要指的是在臨床醫(yī)學(xué)中無(wú)法通過其表現(xiàn)情況和X線平面確診但又實(shí)際存在的骨折，隱性骨折主要包括兩種類型，一種是隱性創(chuàng)傷骨折，另一種是應(yīng)力骨折[1]。在人體關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)是最大的關(guān)節(jié)，也是體積最大和結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的一個(gè)關(guān)節(jié)[2]，其發(fā)生隱性骨折的幾率也比較大。膝關(guān)節(jié)隱性骨折是外傷性疾病中常見的一種癥狀，該種癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，患者活動(dòng)受到限制，其他陽(yáng)性體征并不典型，采用常規(guī)的X光線進(jìn)行檢查很難發(fā)現(xiàn)骨折現(xiàn)象的存在，因此在臨床上常常會(huì)誤診和漏診的現(xiàn)象，這就使得患者錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)期，不能得到很好的恢復(fù)，甚至造成嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本文隨機(jī)抽取本院2013年1月-2014年1月接收疑似膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者60例患者臨床檢查資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2013年1月-2014年1月接收疑似膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者中隨機(jī)性抽取60例進(jìn)行回顧性研究和分析，并將研究對(duì)象隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。所有患者入院時(shí)檢查和臨床癥狀符合隱性骨折損傷標(biāo)準(zhǔn)[4]。研究組男21例，女9例，年齡35~78歲，平均（55.5±2.6）歲；致傷原因：墜落傷12例，交通事故11例，毆打傷7例；受傷部位：左膝骨折10例，右膝骨折15例，雙膝骨折5例。對(duì)照組男18例，女12例，年齡32~81歲，平均（56.5±2.4）歲；墜落傷12例，交通事故13例，毆打傷5例；受傷部位：左膝骨折9例，右膝骨折14例，雙膝骨折7例。兩組患者性別、年齡、受傷原因，受傷部位等因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組的患者采用螺旋CT掃描檢查，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)部分進(jìn)行多方位的同性掃描，掃描參數(shù)：0.6 mm層厚，重建間隙為50%，圖像層厚設(shè)置為2~3 mm，使用電腦工作站進(jìn)行圖像處理，再根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行MPR圖像顯像調(diào)整橫斷面、冠狀面、斜面以及矢狀面等，顯示出患者骨折線走行、確認(rèn)骨折累及范圍。（2）研究組的患者采用MRI掃描檢查?；颊邆?~2 d后行X線檢查，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正位和側(cè)位攝片。在傷后1~7 d進(jìn)行MRI掃描檢查，使用膝關(guān)節(jié)專用表面線圈，行矢狀位、冠狀位掃描。參數(shù)設(shè)置：常規(guī)T1WI序列TR=460 ms，TE=12 ms；T2WI序列，TR=940 ms，TE=26 ms；矢狀面 STIR序列，TR=3100 ms，TE=14 ms，TI=130 ms；層厚為 4 mm，間隔 0.3 mm，NSA=2-4，F(xiàn)OR=180-200 mm。（3）比較兩組的隱匿性骨折陽(yáng)性檢出率、損傷部位情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 螺旋CT診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者有明確的急性創(chuàng)傷或者慢性反復(fù)損傷病史，出現(xiàn)局部疼痛的現(xiàn)象，在活動(dòng)的過程中受到限制等相關(guān)臨床癥狀，經(jīng)過螺旋CT檢查后，檢查出患者有骨小梁或者骨皮質(zhì)中斷的情況[5]。

1.3.2 MRI診斷標(biāo)準(zhǔn) MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)《膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的MRI分型和臨床價(jià)值》中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于對(duì)隱性創(chuàng)傷性骨折疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[6]。其主要判斷依據(jù)主要從以下幾個(gè)部分進(jìn)行判斷：（1）患者有明確的急性創(chuàng)傷或者慢性反復(fù)損傷病史，出現(xiàn)局部疼痛的現(xiàn)象，在活動(dòng)的過程中受到限制等相關(guān)臨床癥狀并不能負(fù)重；（2）對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)X線攝片診斷后，患者沒有明確的骨折線；（3）對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查，檢查后，圖像上可見T1WI骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)片狀或線狀低號(hào)影，邊界清晰，T2WI呈明顯片狀高信號(hào)，脂肪抑制（STIR）像呈現(xiàn)出線樣或者片狀明顯高信號(hào)。

1.3.3 隱性骨折類型 根據(jù)骨折損傷是否累及到關(guān)節(jié)軟骨、骨松質(zhì)以及骨皮質(zhì)，可以將隱性骨折分為3種類型，即隱性骨內(nèi)骨折、隱性骨軟骨骨折以及隱性骨骨皮質(zhì)骨折[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.O進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)，組間比較進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組采用螺旋CT掃描檢查后，出現(xiàn)異常陽(yáng)性的有26例患者，占總?cè)藬?shù)的86.67%，其中有19例僅經(jīng)橫斷面圖像顯示骨折，有5例行斜面或冠狀面，并結(jié)合矢狀面診斷為骨折，有2例出現(xiàn)骨折累及關(guān)節(jié)面，1列為冠狀面、橫斷面以及矢狀面確診，1例為斜面圖像調(diào)整確診。研究組采用MRI掃描檢查后，出現(xiàn)異常陽(yáng)性的有29例患者，占總?cè)藬?shù)的96.67%。T1WI呈現(xiàn)條狀和不規(guī)則狀的低信號(hào)帶；T2WI周圍出現(xiàn)高信號(hào)的水腫區(qū)；T1WI部分信號(hào)帶的清晰度高于T2WI，范圍擴(kuò)大；30例患者中，T1WI、T2WI在骨折線周圍均有長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2水腫信號(hào)，少數(shù)患者T1WI信號(hào)帶周圍夾雜小片狀或者斑狀的高信號(hào)，T2WI及脂肪抑制（STIR）像呈現(xiàn)出一致高信號(hào)。兩組異常陽(yáng)性指標(biāo)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在研究組同側(cè)股骨、脛骨關(guān)節(jié)面相鄰兩端同時(shí)發(fā)生隱匿性骨折6例，股骨外側(cè)髁隱匿骨折9例，股骨內(nèi)外側(cè)髁隱匿骨折5例，脛骨近端10例，其中1例患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)發(fā)生隱性骨折。

在本組60例患者中，發(fā)生隱性骨內(nèi)骨折患者31例，隱性股內(nèi)骨折也被稱為骨挫傷，損傷部位主要累及到皮質(zhì)下骨松質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨和骨皮質(zhì)均正常[8]。在MRI中主要表現(xiàn)為非線性異常信號(hào)、網(wǎng)格狀異常信號(hào)以及地圖樣的異常信號(hào)區(qū)域，T1WI呈現(xiàn)出低信號(hào)，而T2WI則呈現(xiàn)出高信號(hào)和低信號(hào)的混雜信號(hào)，表現(xiàn)出胡椒癥狀和鹽信號(hào)[5]。本組數(shù)據(jù)中發(fā)生隱性骨軟骨骨折患者有8例，該性質(zhì)的隱性骨折主要累及骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)以及關(guān)節(jié)軟骨，在MRI檢測(cè)中，主要表現(xiàn)為T1WI呈現(xiàn)出低信號(hào)，而T2WI則呈現(xiàn)出高信號(hào)[6]。本組數(shù)據(jù)中發(fā)生隱性骨骨皮質(zhì)骨折的患者有21例，其骨折損傷范圍主要累及到皮質(zhì)下骨松質(zhì)骨皮質(zhì)、骨性關(guān)節(jié)面或者骨皮質(zhì)。骨性關(guān)節(jié)面骨折在MRI檢測(cè)中主要表現(xiàn)為T1WI呈現(xiàn)出中、低信號(hào)，T2WI則呈現(xiàn)出高信號(hào)。

在本組研究中的60例患者中，患者經(jīng)過MRI檢查后，有30例患者發(fā)生了韌帶損傷，其中，8例患者出現(xiàn)了前交叉韌帶損傷，9例患者發(fā)生了后交叉韌帶損傷，6例患者發(fā)生了外側(cè)副韌帶損傷，7例患者發(fā)生了內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；發(fā)生半月帶損傷患者12例，所有患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查后確診，其中外側(cè)半月板損傷患者5例，外側(cè)盤狀半月板損傷患者3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷患者4例；關(guān)節(jié)積液或積血患者18例，均對(duì)其實(shí)施了關(guān)節(jié)腔抽積液或積血治療。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是屈伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)和前后滑動(dòng)的一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，其主要功能是負(fù)重和運(yùn)動(dòng)[9]。在膝關(guān)節(jié)中，上骨和下骨均為松質(zhì)骨，周圍朊細(xì)胞組織較少，在遭受到直接或間接的暴力時(shí)，容易出現(xiàn)損傷。當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究中關(guān)于隱性創(chuàng)傷骨折的研究比較多，但是都沒有對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一命名，有不完全骨折、骨挫傷以及微骨折等名稱，一般指的是常規(guī)X線平片檢查不能發(fā)現(xiàn)的但是又實(shí)際存在的骨折[10]。隱性創(chuàng)傷骨折是由一次性的暴力損傷造成的，該類骨折經(jīng)過X線片檢查呈現(xiàn)出陰性和陽(yáng)性兩種狀況，出現(xiàn)這種情況的主要原因是因?yàn)楸┝?chuàng)傷導(dǎo)致的骨折線較細(xì)微，并且保證了完整的股形態(tài)，并沒有造成骨折端出現(xiàn)移位的情況，在檢查的過程中，投影體位和周圍的組織結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)重疊，因此，通過一般的X線檢查是很難發(fā)現(xiàn)的。另外膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折在一次性暴力或者創(chuàng)傷下，骨小梁會(huì)出現(xiàn)壓縮或者中斷的情況，會(huì)造成松質(zhì)骨內(nèi)部局限性水腫或出血，并沒有發(fā)生骨皮質(zhì)移位和斷裂的情況，在臨床檢查中難以發(fā)現(xiàn)骨折特征[7]，因此在臨床中也比較容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況[11]。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱性骨折患者，采用MRI的檢查方式，在組織分辨率上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能發(fā)現(xiàn)由于骨小梁斷裂造成的髓腔內(nèi)局限性出血、水腫，能顯示由于骨小梁斷裂交錯(cuò)形成的骨折線[12]，通過本次研究發(fā)現(xiàn)，研究組30例患者采用MRI的診斷方式相對(duì)對(duì)照組的診斷方式其診斷率更高，所以在診斷隱性骨折方面采用MRI的診斷方式，相對(duì)于一般的X線和螺旋CT來(lái)說(shuō)，具有明顯的優(yōu)越性。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的分型，是按照損傷有無(wú)累及皮質(zhì)下松質(zhì)骨、骨性關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨，可以將其分為3型：Ⅰ型主要是隱匿性皮質(zhì)下骨折，Ⅱ型主要是隱匿性骨皮質(zhì)骨折，Ⅲ型主要是隱匿性骨軟骨骨折[13]。通過本研究發(fā)現(xiàn)如果是累及到骨皮質(zhì)的隱性創(chuàng)傷骨折，在MRI檢查中可以發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)有異常信號(hào)，而對(duì)于隱性骨內(nèi)骨折，并沒有出現(xiàn)異常信號(hào)情況，也沒有發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)損傷情況。對(duì)于有明確外傷史的軟骨損傷，一般都是與骨皮質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)的，單純的軟骨損傷則沒有相應(yīng)的病史和臨床癥狀，對(duì)于該種類型的骨折，將其列為隱性骨折并不合適。按照患者受傷部位異常信號(hào)區(qū)域內(nèi)是否有異常信號(hào)影，可以將膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折分為兩種類型，具有諸多優(yōu)點(diǎn)，一方面，具有簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，更方便于醫(yī)生掌握；另一方面，和患者臨床癥狀結(jié)合緊密，有利于指導(dǎo)臨床工作[14]。一般情況喜愛，MRI檢查表現(xiàn)有異常信號(hào)的患者，其臨床癥狀也比較明顯，患者有明顯疼痛情況，并且無(wú)法行走，對(duì)于MRI檢查沒有異常信號(hào)的患者，一般能夠正常行走。

在MRI診斷中，膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的表現(xiàn)沒有特異性，任何原因引起的髓腔水腫的MRI信號(hào)表現(xiàn)都與由隱性創(chuàng)傷骨折引起的水腫產(chǎn)生的MRI信號(hào)一樣。有關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，患者在過度負(fù)重的情況下也有可能造成骨髓水腫，但是又負(fù)重引發(fā)的水腫一般在2周左右就會(huì)消失，并且無(wú)臨床癥狀，而由于膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折引發(fā)的水腫，一般要在4周或4周以上才能消失。

使用螺旋CT診斷主要是使用X線診斷后，懷疑是隱性創(chuàng)傷骨折的患者，可以進(jìn)行多層螺旋CT掃描。MRI主要是用于膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者骨髓水腫較為敏感，可以診斷患者有沒有出現(xiàn)骨折的現(xiàn)象。有研究表示螺旋CT對(duì)于骨皮質(zhì)細(xì)微骨折的患者有很好的診斷效果，而MRI主要是用于CT檢查不明確的松質(zhì)骨骨折的輔助性檢查。本研究顯示，研究組30例患者采用MRI掃描檢查后，出現(xiàn)異常陽(yáng)性的有29例（96.67%）患者，明顯高于對(duì)照組的26例（86.67%）。

綜上所述，對(duì)于膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折患者，首選的檢查方法是采用螺旋CT掃描檢查的檢查方法，在采用該方法之后，對(duì)于不明確的患者可以采用MRI進(jìn)行掃描，二者結(jié)合檢查，可以顯著提高膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折診斷的準(zhǔn)確度，并且還可以清楚看到患者的損傷程度、類型等，更有利于臨床診斷和治療，值得推廣和應(yīng)用。

[1]喬聚義，李秋莉，蔡明，等.低場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷膝關(guān)節(jié)隱性創(chuàng)傷骨折的價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（8）：824-826.

[2]戴書華，廖翠薇，張冬，等.膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，30（16）：1508-1510.

[3]王亮.MRI在膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)志，2014，34（10）：2737-2738.

[4]梁昌富.膝關(guān)節(jié)隱性骨折的MRI診斷及意義[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：28-29.

[5]李瑛暉，彭建平，邊雪峰，等.核磁共振成像對(duì)外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的診斷價(jià)值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，35（7）：975-978.

[6]吳耀賢，高劍波.CT與MRI對(duì)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31（6）：859-862.

[7]石少林，費(fèi)俊貽，馮朝陽(yáng)，等.外傷性膝關(guān)節(jié)隱性骨折的磁共振成像診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，9（9）：961-962.

[8]孫鋼，姜慶軍，郁冰冰，等.隱性骨折的MRI表現(xiàn)及診斷[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，25（5）：530-531，533.

[9]鄭曉娜，付馨，吳耀賢，等.3.0TMRI多序列成像在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志，2014，20（4）：25-27.

[10]劉振江，楊秋娟，劉和波，等.低場(chǎng)MRI對(duì)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的診斷價(jià)值[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（17）：58-59.

[11]王新輝，孫麗紅.創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的影像表現(xiàn)[J].健康必讀（中旬刊），2012，11（9）：134-134.

[12]唐軍，田強(qiáng)，賀中云，等.MRI在隱匿性骨折診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，24（9）：4507-4508.

[13]崔潔，孫曉杰.膝關(guān)節(jié)骨挫傷的MRI診斷[J].職業(yè)與健康，2009，22（17）：1408-1410.

[14]郭繼錄.骨挫傷及隱匿骨折的低場(chǎng)MR診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（3）：149-150.