TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石療效觀察

楊大富梁華良陸榮森黃芳偉梁 多黃 伙

TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石療效觀察

楊大富①梁華良①陸榮森①黃芳偉①梁 多①黃 伙①

目的：探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除（TUPKEP）聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石的療效。方法：回顧性分析46例在本院行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石病例的臨床資料。結(jié)果：46例均同期一次手術(shù)成功，取石成功率100％。手術(shù)時(shí)間60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；術(shù)后住院時(shí)間7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血，無(wú)輸血，無(wú)膀胱穿孔、前列腺電切綜合征（TURS）、尿瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，平均（16.76±5.11）個(gè)月，IPSS、QOL、PVR均較術(shù)前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中IPSS由術(shù)前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由術(shù)前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由術(shù)前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通暢，無(wú)真性尿失禁、膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)及尿道狹窄發(fā)生。結(jié)論：同期行TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石具有安全、方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于前列腺體積較大、合并膀胱多發(fā)大結(jié)石及合并基礎(chǔ)病的高齡高?；颊撸熜Э隙?，安全性高，值得推廣。

前列腺增生； 膀胱結(jié)石； 經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)； 膀胱切開取石

對(duì)于老年男性，由于良性前列腺增生癥（BPH）所致的下尿路癥狀常影響生存質(zhì)量而導(dǎo)致各種嚴(yán)重后果[1]，而BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生率在10％以上[2]，主要是因?yàn)橄履蚵饭Ｗ鑼?dǎo)致尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石滯留于膀胱，同時(shí)梗阻繼發(fā)感染所致。BPH合并膀胱結(jié)石的傳統(tǒng)處理方式主要是采取膀胱切開取石加前列腺摘除術(shù)，但此方法創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)，高齡高?；颊哂绕涫侨砬闆r差的患者一般都難以耐受。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)術(shù)式逐漸被腔內(nèi)技術(shù)取代[2-4]。筆者對(duì)46例BPH合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石患者采取經(jīng)尿道前列腺等離子剜除（TUPKEP）聯(lián)合膀胱切開取石術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例均為2012年6月-2014年6月本院收治患者，年齡6l～93歲，平均（72.46±6.57）歲。排尿困難史1～15年，平均（6.32±3.42）年，其中25例有急性或慢性尿潴留病史。膀胱殘余尿量（PVR）80～260 mL，平均（208.38±35.53）mL，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）19～32分，平均（26.48±2.54）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）3～6分，平均（4.63±1.12）分。所有患者術(shù)前行直腸指檢（DRE）、泌尿系彩超、腹部尿路平片（KUB）聯(lián)合泌尿系CT、血前列腺特異性抗原（PSA）檢查，必要時(shí)經(jīng)直腸前列腺穿刺病理診斷為良性BPH合并膀胱結(jié)石，膀胱單發(fā)結(jié)石15例，結(jié)石直徑3～7 cm，平均（4.53±1.92）cm；多發(fā)結(jié)石31例，結(jié)石直徑2～6 cm，平均（4.42±1.65）cm。經(jīng)前列腺彩超及CT測(cè)得前列腺體積為70～186 mL，平均（95.44±15.75）mL，排除前列腺癌、BPH合并膀胱多發(fā)小結(jié)石和神經(jīng)源性膀胱。術(shù)前停留尿管導(dǎo)尿15例，合并原發(fā)性高血壓26例，慢性腎功能不全4例，糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2例，陳舊性腦梗死3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后經(jīng)詳細(xì)詢問病史及行相關(guān)輔助檢查如心電圖、胸片、血生化等檢查明確診斷、預(yù)防漏診合并的基礎(chǔ)疾病及了解各臟器功能情況。合并原發(fā)性高血壓的患者予單一應(yīng)用ARB、CCB、ACEI、利尿劑調(diào)控血壓穩(wěn)定在140/80 mm Hg 3～5 d，必要時(shí)可聯(lián)合兩類或三類降壓藥調(diào)控血壓；尿潴留引起反流性腎功能不全者予停留尿管持續(xù)引流1～2周，定期復(fù)查腎功能，直至腎功能（Cr、BUN）恢復(fù)正?；蚧菊?；糖尿病者經(jīng)行OGTT實(shí)驗(yàn)明確糖尿病類型，予糖尿病飲食，術(shù)前均予四段胰島素注射控制空腹血糖穩(wěn)定在10 mmol/L以下3～5 d；慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作者予抗生素抗感染及止咳化痰對(duì)癥處理至癥狀消失、復(fù)查胸片示肺部感染消失；陳舊腦梗塞者行頭顱MRI檢查排除新鮮腦梗塞病灶并確定病史穩(wěn)定3～6個(gè)月以上。

1.2.2 手術(shù)方法 在持續(xù)腰麻或硬膜外阻滯麻成功后，取截石位，先行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)[5]，再行膀胱切開取石術(shù)。直視下插入英國(guó)佳樂（Gyrus）牌等離子電切鏡，用生理鹽水（NS）作沖洗液，電切鏡功率電切調(diào)至200 W，電凝調(diào)至100 W，以精阜為標(biāo)志，于5～7點(diǎn)處以點(diǎn)切結(jié)合電切袢逆推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，用袢結(jié)合電切鏡鏡鞘將中葉及兩側(cè)葉腺體組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離，過程中可見腺體向膀胱方向上翻并顯露出可清晰見到血管走行的外科包膜的剝離面，用電切袢電凝剝離面血管，并切斷纖維粘連帶。將腺體完整剝離至膀胱頸部離斷推入膀胱，徹底止血。留置F22三腔尿管l條，氣囊注入30～40 mL生理鹽水固定尿管。然后改平臥位，重新消毒、鋪巾，取恥骨聯(lián)合上方正中縱行小切口，依次切開皮膚及皮下各層，向上推開腹膜反折顯露膀胱，切開膀胱前壁，完整取出膀胱內(nèi)游離的前列腺組織及膀胱結(jié)石。沖洗干凈膀胱后用0號(hào)可吸收腸線間斷全層縫合關(guān)閉膀胱切口，1號(hào)絲線間斷縫合膀胱肌層加固，于恥骨聯(lián)合后方置膠管1條作切口引流，其中有8例于膀胱右前壁置入F24膠管作膀胱造瘺。逐層縫合關(guān)閉切口，三腔氣囊尿管接NS持續(xù)沖洗膀胱。術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后在手術(shù)室即將病人轉(zhuǎn)移過病房的病床后安返病房，避免先轉(zhuǎn)移過平車返回病房再轉(zhuǎn)移過病床的二次轉(zhuǎn)移過床，減少患者搬動(dòng)過床引起的出血風(fēng)險(xiǎn)及不適。術(shù)后持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)生命征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)變化，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，予口服術(shù)前降壓藥調(diào)控血壓及術(shù)前胰島素調(diào)控血糖，視血壓及血糖的具體變化作相應(yīng)調(diào)整，2型糖尿病患者飲食恢復(fù)后可逐漸恢復(fù)術(shù)前口服降糖藥控制血糖。術(shù)后予NS持續(xù)膀胱沖洗，視沖洗液血性變化情況而定持續(xù)沖洗2～4 d，必要時(shí)臨時(shí)單次應(yīng)用止血藥，而對(duì)有陳舊性腦梗死病史的患者術(shù)后則避免使用止血藥。術(shù)后根據(jù)尿液、血液的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療預(yù)防感染，密切觀察腹部切口情況，確保切口引流通暢，若合并有感染，則應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療以避免嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后切口引流管停留2～3 d后拔除，8例停留膀胱造瘺管的術(shù)后4～5 d拔除，術(shù)后常規(guī)停留三腔氣囊尿管6～8 d后拔除，7～9 d切口拆線出院。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)時(shí)間、出血量、膀胱沖洗時(shí)間、停留尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，觀察排尿通暢情況、膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)情況、IPSS、QOL、PVR等。

2 結(jié)果

46例均同期一次手術(shù)成功，取石成功率100％。手術(shù)時(shí)間60～155 min，平均（90.54±19.75）min；出血量50～300 mL，平均（150.42±55.46）mL；術(shù)后住院時(shí)間7～9 d，平均（7.53±0.68）d。全部患者無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血，無(wú)輸血，無(wú)膀胱穿孔、前列腺電切綜合征（TURS）、尿瘺、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均（16.76±5.11）個(gè)月，IPSS、QOL、PVR均較術(shù)前明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中IPSS由術(shù)前平均（26.48±2.54）分降至（5.63±1.22）分，QOL由術(shù)前平均（4.63±1.12）分下降至（1.23±0.94）分，PVR由術(shù)前平均（208.38±35.53）mL下降至（13.52±3.47）mL。且全部排尿通暢，無(wú)真性尿失禁、膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)及尿道狹窄發(fā)生。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）目前被認(rèn)為是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，TURP的手術(shù)并發(fā)癥及死亡率較高，包括大出血，水中毒，心律失常等，且不適合前列腺體積較大的患者[6-8]。有學(xué)者研究認(rèn)為前列腺體積越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，大出血及水中毒等并發(fā)癥出現(xiàn)幾率越大，住院及恢復(fù)時(shí)間也越長(zhǎng)[9-10]。而經(jīng)尿道雙極等離子體前列腺剜除術(shù)（TUPKEP）是一種全新的微創(chuàng)手術(shù)，它切除腺體組織更徹底更完全，手術(shù)時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，安全性高，療效可靠，有利于減少術(shù)后BPH復(fù)發(fā)率，適用于各種類型的前列腺增生癥[11-13]。目前對(duì)BPH合并膀胱結(jié)石的治療，若只單純手術(shù)處理膀胱結(jié)石而BPH只采用非手術(shù)保守治療，往往達(dá)不到理想效果，故通常需要同時(shí)手術(shù)治療前列腺增生及膀胱結(jié)石。而對(duì)于手術(shù)方式的選擇往往取決于前列腺增生的體積大小和合并膀胱結(jié)石大小數(shù)目以及是否合并其他基礎(chǔ)疾病等全身情況[14]。例如應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合體外沖擊波碎石、經(jīng)尿道彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石術(shù)等，對(duì)于小的膀胱結(jié)石可取得較好的效果[3，15-16]，而對(duì)于單個(gè)大結(jié)石（＞2 cm）或合并多發(fā)大結(jié)石的復(fù)雜性膀胱結(jié)石，雖可以用微創(chuàng)手術(shù)方法解決，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中易損傷膀胱、尿道黏膜甚至膀胱穿孔，TURS的幾率增加[7，16]，因此往往需要行分期手術(shù)或開放手術(shù)，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，對(duì)高齡高危合并基礎(chǔ)疾病多的患者不宜首選。

筆者統(tǒng)計(jì)46例采取TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石治療BPH合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石的結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的TURP聯(lián)合各種經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)或開放的前列腺摘除術(shù)加膀胱取石術(shù)對(duì)比，TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石術(shù)的手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗、停留尿管及術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，術(shù)中術(shù)后出血量明顯減少，46例無(wú)論前列腺體積大小全部無(wú)出現(xiàn)大出血及輸血，無(wú)TURS、心律失常等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。分析其原因認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：（1）TUPKEP與TURP工作原理不同。傳統(tǒng)的TURP術(shù)中采用葡萄糖溶液或甘露醇溶液作沖洗，在電切過程中容易發(fā)生電解吸收后出現(xiàn)電切綜合征（TURS），且TURP創(chuàng)面凝固層厚度僅有0.1～0.3 mm，止血效果相對(duì)較差，容易出現(xiàn)大量出血。有學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)3885例TURP患者中發(fā)現(xiàn)，因大出血需輸血者達(dá)到6.4％，水中毒達(dá)到2％[17]，尤其當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過90 min或前列腺增生的質(zhì)量超過45 g時(shí)，TURS的發(fā)生率會(huì)明顯增加[18]。而TUPKEP則是采用NS作為沖洗液，術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)水中毒，而且等離子系統(tǒng)電流不會(huì)經(jīng)過患者身體，能自動(dòng)識(shí)別前列腺包膜與腺體的電阻抗差異，明顯降低包膜穿孔的幾率。在進(jìn)行前列腺組織剜除時(shí)，遵循著開放手術(shù)時(shí)將外科包膜內(nèi)增生的前列腺腺體組織完全剜除的原則，采用推切的技術(shù)，靈活運(yùn)用電切袢及電切鏡鞘，準(zhǔn)確的識(shí)別和利用外科包膜，將增生的前列腺體完整的從外科包膜上分離下來(lái)，切除腺體組織更徹底。識(shí)別了外科包膜以后視野清晰、層次分明，當(dāng)腺體組織與外科包膜分離后，能清晰的看見包膜與腺體之間的血管并電凝之，結(jié)合等離子系統(tǒng)止血效果好的特點(diǎn)，止血效果更佳。當(dāng)整個(gè)腺體完全剝離推入膀胱后，腺體組織已完全沒有了血供，而出血也已經(jīng)停止，這樣就明顯減少了TURP中在切除腺體組織時(shí)，同一條血管需反復(fù)切割多次直到接近外科包膜時(shí)才能止住血，明顯較少了出血量，并且減少了沖洗液進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的量，更有利于高齡高?；颊邇?nèi)環(huán)境平衡的穩(wěn)定。本組46例患者中有一半以上前列腺增生體積大于90 mL，最大的達(dá)到了186 mL，全部沒有出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后大出血、輸血及TURS等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高。通過實(shí)踐研究筆者認(rèn)為TUPKEP適用于各種體積的前列腺，尤其是對(duì)于體積越大的腺體其優(yōu)越性越明顯，因?yàn)樵诖笙袤w病例中更容易找到外科包膜與腺體之間的間隙，從而縮短手術(shù)時(shí)間，這也與許凱等[11]的研究觀點(diǎn)一致。（2）TURP術(shù)中需將腺體組織逐漸切碎再吸出以及經(jīng)尿道碎石后再吸出碎石，所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其是對(duì)于前列腺體積較大及膀胱結(jié)石體積和硬度較大的患者，手術(shù)時(shí)間將更長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)將前列腺體組織平均切碎的時(shí)間約是平均剜除時(shí)間的3倍（平均切碎時(shí)間46 min，平均剜除時(shí)間15.5 min）[11]，由此可見將前列腺組織切碎所需的時(shí)間占據(jù)了整個(gè)前列腺剜除術(shù)中的絕大部分時(shí)間。而TUPKEP聯(lián)合膀胱切開取石是在切開取石時(shí)才將在剜除術(shù)中推入膀胱的前列腺組織全部取出，無(wú)需在膀胱內(nèi)將結(jié)石擊碎后沖出及在電切時(shí)將前列腺組織切碎后沖出，省卻了切碎前列腺組織及擊碎膀胱結(jié)石所需的大量時(shí)間，因此手術(shù)時(shí)間顯著縮短，提高了手術(shù)安全性。（3）傳統(tǒng)的膀胱切開取石加前列腺摘除術(shù)手術(shù)切口大，出血多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，尤其是合并有心腦肺腎等臟器基礎(chǔ)疾病的高齡高?；颊唠y以承受這一術(shù)式。而本研究膀胱切開取石時(shí)僅需一小切口即可，因此方法簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，愈合更快，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、停留尿管時(shí)間及住院時(shí)間更短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

本研究術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，結(jié)果IPSS、QOL、PVR均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且全部排尿通暢，無(wú)真性尿失禁、膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)及尿道狹窄發(fā)生，療效顯著，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。而相關(guān)研究也報(bào)道剜除術(shù)是沿著前列腺外科包膜完整剜除增生的前列腺組織，故切除的前列腺組織較普通的TURP或TUPKRP切除的更徹底更完全，減少了BPH復(fù)發(fā)引起排尿困難及復(fù)發(fā)膀胱結(jié)石的幾率[12-13]，而且應(yīng)用等離子切割系統(tǒng)能有效地減少手術(shù)對(duì)尿道括約肌的損傷，減少了術(shù)后尿失禁及尿道狹窄的機(jī)會(huì)。

綜上所述，筆者認(rèn)為同期行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除（TUPKEP）聯(lián)合膀胱切開取石術(shù)處理BPH合并膀胱多發(fā)（大）結(jié)石的方法具有安全、方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于前列腺體積較大、合并膀胱多發(fā)大結(jié)石及合并基礎(chǔ)病的高齡高?；颊?，療效肯定，安全性高，值得推廣。

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The Curative Effect Observation of the Operation Which TUPK EP Combined with Bladder Lithotomyfor Prostatic Hyperplasia and Multiple Calculi （Large）/

Y ANG Da-fu， LIANG Hua-liang， LU Rong-sen， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：119-122

Objective： To discuss the curative effect of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large）. Method： The operation clinical data which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） of 46 cases were reviewed. Result： There were 46 cases of the operation which TUPKEP combined with bladder lithotomy for prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） were successful simultaneous therapy， the success rate of lithotomy was 100％. Operation time was 60-155 min， average （90.54±19.75） min. The bleeding was 50-300 mL， average（150.42±55.46）mL. The patients were in hospital 7-9 days， average （7.53±0.68）days after operation. No patient dead in operation or hemorrhage or blood transfusion or bladder perforation or （TURS） or urinary fistula or infection of incision complications. The time follow-up was 6-24 months， average （16.76±5.11）months， IPSS， QOL， PVR was improved before operation， a statistically significant difference （P＜0.05）， IPSS from preoperative average （26.48±2.54）points to （5.63±1.22） points， QOL from preoperative average （4.63±1.12） points to （1.23±0.94） points， PVR from preoperative average （208.38±35.53）mL to （13.52±3.47）mL. All patients were urinate unobstructed with no really urinate incontinence or no bladder calculi recurrence or urethral stricture. Conclusion： TUPKEP combined with bladder lithotomy for benign prostatic hyperplasia with bladder multiple calculi （large） simultaneous therapy is safety and simple method with good effect and little trauma， especially fit for the patients which aged high-risk with larger bladder prostate and multiple stones and other basis of disease.

Hyperplasia of prostate； Bladder stone； Transurethral plasma kinetic enucleation of prostate；Bladder lithotomy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.039

2015-01-12） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

楊大富

First-author’s address： People’s Hospital of Xinyi， Xinyi 525300， China