集束化管理在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床研究

王翠云,徐鳳玲,朱　瑞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥　230022)

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集束化管理在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床研究

王翠云,徐鳳玲,朱瑞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230022)

摘要:目的 探討集束化管理對(duì)于ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的預(yù)防效果，并總結(jié)有效的管理措施。方法 對(duì)2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行了監(jiān)測(cè)分析，提出了集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式，組織科室護(hù)理人員集中學(xué)習(xí)，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落實(shí)實(shí)施該管理模式，比較集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式應(yīng)用前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率。結(jié)果 第4季度中心靜脈導(dǎo)管使用率(26.47%)與第2季度(28.59%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第4季度中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率(4.37‰)與第2季度(5.10‰)相比，下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理人員執(zhí)行依從性統(tǒng)計(jì)：第2季度總達(dá)標(biāo)率顯著低于第4季度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 集束化管理應(yīng)用于ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中，可有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，同時(shí)提高了護(hù)理人執(zhí)行依從性，應(yīng)推廣使用該管理模式。

關(guān)鍵詞：集束化管理；ICU；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染；護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管是救治危重癥患者的生命通道，建立中心靜脈導(dǎo)管后，可迅速為患者輸送藥物、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及補(bǔ)充液體等，并為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提供保障[1]。雖然中心靜脈導(dǎo)管具有較多優(yōu)勢(shì)，但是其本身屬于侵入性操作，因而存在較多感染風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的問題最嚴(yán)重，占所有血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的90%[2]。有研究報(bào)道CRBSI 的發(fā)生率為7%～10%[3]，而ICU內(nèi)CRBSI的病死率為20%～60%[4]，為有效控制ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染，我科對(duì)其臨床護(hù)理管理進(jìn)行了研究，提出了集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式，并于2014年4季度落實(shí)實(shí)施，取得了良好的實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1基本資料

1.1.1患者一般資料2014年 4月1日—6月30日ICU留置中心靜脈導(dǎo)管的患者 45例采用常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照組，2014年 10月1日—12月30日ICU留置中心靜脈導(dǎo)管的患者 45例采用集束化中心靜脈導(dǎo)管管理模式作為觀察組，兩組患者置管前無感染或潛在感染存在，排除嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷及免疫力低下者，置管部位均為鎖骨下靜脈。對(duì)照組男21例，女24例，平均年齡60.14歲，中心靜脈置管總?cè)諗?shù)392 d。觀察組中男26例，女19例，平均年齡56.17歲，中心靜脈置管總天數(shù)458 d。兩組性別分布、平均年齡、中心靜脈置管總天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.2護(hù)理人員資料38名在崗ICU護(hù)士中有2名男性，其余均為女性，作為觀察組和對(duì)照組的中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)人員，不包括進(jìn)修護(hù)士，其中工作年限10年以上的高年資護(hù)士5名、工作年限6～10年的中年資護(hù)士 11名、工作年限1～5年的低年資護(hù)士23名，平均年齡(30.35±4.52)歲，平均就職時(shí)間(5.36±2.19)年。

1.2方法對(duì)2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進(jìn)行了監(jiān)測(cè)分析，提出了集束化ICU中心靜脈導(dǎo)管管理模式，組織ICU護(hù)理人員集中學(xué)習(xí)，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落實(shí)實(shí)施該管理模式。

1.3集束化管理措施(1) 科室成立中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制小組包括護(hù)士長(zhǎng)、感染監(jiān)控護(hù)士，2名ICU?？谱o(hù)士作為小組成員實(shí)時(shí)強(qiáng)化護(hù)理人員實(shí)施集束化中心靜脈導(dǎo)管管理模式的意識(shí)。并負(fù)責(zé)培訓(xùn)內(nèi)容包括CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)、CRBSI發(fā)生的相關(guān)因素、標(biāo)本送檢方法、六步洗手法、中心靜脈導(dǎo)管換藥操作、維護(hù)過程中的集束護(hù)理措施。(2) 置管過程中做到最大無菌屏障。通過對(duì)2014 年第2季度ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進(jìn)行了監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在置管時(shí)穿刺包中的無菌洞巾面積過小不能做到最大無菌屏障而現(xiàn)已有許多預(yù)防CRBSI的推薦意見，其中最重要的是穿刺過程中嚴(yán)格的無菌防護(hù)[6]。因此，我們自行設(shè)計(jì)了無菌洞巾，以保證覆蓋范圍達(dá)到患者全身，暴露穿刺部位(鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈)以達(dá)到最大無菌屏障。(3)強(qiáng)化護(hù)士執(zhí)行依從性。通過對(duì)2014 年第2季度ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染進(jìn)行了監(jiān)測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)理人員對(duì)中心靜脈置管的維護(hù)要點(diǎn)不能牢記，對(duì)此，我科將CRBSI集束化護(hù)理措施張貼在病室墻上。具體CRBSI集束化護(hù)理措施為[5]：①置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求；②嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保持手部衛(wèi)生；③置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌巾，置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣；④成人置管時(shí)應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈；⑤定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，無菌透明敷料為2次/周，如果出現(xiàn)污染時(shí)應(yīng)立即更換；⑥醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管，降低感染的機(jī)會(huì)。(4)加強(qiáng)護(hù)理人員的隨機(jī)考核。每月由中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制小組將科室的在崗的全體護(hù)理人員至少考核一次，每次考核內(nèi)容包括中心靜脈置管換藥操作及CRBSI相關(guān)知識(shí)，并進(jìn)行記錄分析，每月由護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)辦會(huì)上進(jìn)行反饋，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

根據(jù)中心靜脈置管集束化護(hù)理措施，自行設(shè)計(jì)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控措施落實(shí)執(zhí)行表(圖1)。嚴(yán)格規(guī)范護(hù)理人員行為，每班由責(zé)任護(hù)士按照其落實(shí)執(zhí)行表進(jìn)行認(rèn)真自查，如防控措施已落實(shí)在相應(yīng)欄目進(jìn)行打“√”，中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量控制小組成員每日按照此表進(jìn)行督查如已落實(shí)在相應(yīng)欄目進(jìn)行打“√”以提高護(hù)理人員防控措施執(zhí)行的依從性，提高中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防控制質(zhì)量，保證患者安全。方璉等[7]研究報(bào)道將查檢單應(yīng)用于ICU患者的CRBSI預(yù)防控制的質(zhì)量管理中，有助于降低CRBSI的發(fā)生率。

1.4評(píng)價(jià)方法

1.4.1CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南[8]，用半定量培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)>15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)>102 cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：(1)導(dǎo)管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；(2)分別從2個(gè)不同導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，其中1份至少為另1份菌落計(jì)數(shù)的3倍；(3)經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；(4)從導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間至少提前2 h。

1.4.2中心靜脈導(dǎo)管使用情況及相關(guān)性血流感染率統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)時(shí)間2014年2季度、4季度同期住ICU病人日數(shù)、同期使用中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)、中心靜脈相關(guān)性血流感染人數(shù)。計(jì)算中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率、中心靜脈導(dǎo)管使用率，相關(guān)計(jì)算公式如下：

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=使用中心靜脈導(dǎo)管病人中發(fā)生相關(guān)血流感染人數(shù)/同期使用中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)×1000‰。

中心靜脈導(dǎo)管使用率=使用中心靜脈導(dǎo)管病人日數(shù)/同期住ICU病人日數(shù)×100%[9]。

1.4.3依從性評(píng)價(jià)采用臨床實(shí)施依從性，評(píng)價(jià)護(hù)理人員的執(zhí)行依從性，項(xiàng)目：手部衛(wèi)生、穿刺置管環(huán)境、置管位置選擇、無菌操作執(zhí)行、換藥操作、拔管與留管，各項(xiàng)均符合，為總達(dá)標(biāo)。以總達(dá)標(biāo)率表示，計(jì)算公式為：中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控措施依從例數(shù)/樣本數(shù)×100%[10]。

2結(jié)果

2.1中心靜脈導(dǎo)管使用及相關(guān)血流感染情況監(jiān)測(cè)結(jié)果第4季度中心靜脈導(dǎo)管使用率與第2季度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第4季度相關(guān)血流感染率與第2季度相比，下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2護(hù)理人員執(zhí)行依從性統(tǒng)計(jì)第2季度，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控措施依從例數(shù)為20例，總達(dá)標(biāo)率為51.28%(20/39)；第4季度中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控措施依從例數(shù)為33例，總達(dá)標(biāo)率為84.61%(33/39)。第2季度總達(dá)標(biāo)率顯著低于第4季度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2014年第二、四季度中心靜脈導(dǎo)管使用及相關(guān)性血流感染情況監(jiān)測(cè)結(jié)果

3討論

2014年第2季度我院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率為5.10‰，與第1季度3.21‰相比有所上升，說明中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的控制工作需要加強(qiáng)，尤其中心靜脈導(dǎo)管置管過程及置管后的維護(hù)兩大環(huán)節(jié)中存在問題，如置管過程中未能做到最大無菌屏障，置管后中心靜脈置管換藥不規(guī)范，部分護(hù)理人員執(zhí)行中心靜脈置管的依從性差等，故本科室積極研究中心靜脈置管的管理，并制定了集束化管理措施。本次研究分析了本院4季度集束化管理應(yīng)用成果，研究顯示應(yīng)用集束化管理后，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率出現(xiàn)顯著下降，可知集束化管理應(yīng)用價(jià)值較高。

集束化管理是一種科學(xué)化管理模式，其應(yīng)用于臨床護(hù)理中，是將有利于患者的護(hù)理元素收集起來，并編制一套護(hù)理方案，將有效的護(hù)理干預(yù)措施共同實(shí)施于臨床護(hù)理中[11-12]。集束化護(hù)理相關(guān)臨床研究顯示，集束化護(hù)理模式與單獨(dú)實(shí)施各個(gè)有效護(hù)理措施相比，更能提高臨床護(hù)理效果，有效減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染率[13-14]。本次研究中，也發(fā)現(xiàn)集束化管理應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管臨床護(hù)理中后，應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理。此外，在集束化管理中，強(qiáng)化了護(hù)理人員執(zhí)行依從性監(jiān)督，研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員依從性顯著提升，體現(xiàn)集束化管理可提高護(hù)理人員依從性。

綜上所述，集束化管理應(yīng)用于ICU中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中，可有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率，同時(shí)也可提高護(hù)理人員依從性，應(yīng)推廣使用該管理模式。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.061

(收稿日期：2015-09-23，修回日期：2015-10-20)