改良PBL教學法在重癥醫(yī)學科的應(yīng)用
——以“急性重癥胰腺炎”的教學設(shè)計為例

宋青，陳潔坤

(1．解放軍總醫(yī)院，北京100853;2．解放軍316醫(yī)院，北京100093)

改良PBL教學法在重癥醫(yī)學科的應(yīng)用
——以“急性重癥胰腺炎”的教學設(shè)計為例

宋青1，陳潔坤2

(1．解放軍總醫(yī)院，北京100853;2．解放軍316醫(yī)院，北京100093)

隨著重癥醫(yī)學科的快速發(fā)展，縣級以上醫(yī)院都成立了重癥醫(yī)學科，每年到我院重癥醫(yī)學科進修人員、輪轉(zhuǎn)學生、實習學生成倍增加，如何從一個重病入手，將重癥醫(yī)學涉及的知識與臨床救治有機的結(jié)合起來，是年輕學科面臨的問題。文章探索將改良的PBL(Problem-Based Learning)方法應(yīng)用于重癥醫(yī)學臨床教學中，在以問題學習的基礎(chǔ)上更注重求證及創(chuàng)新精神，能顯著提高醫(yī)學生學習興趣，提高自主分析診治能力，是一種值得推廣的教學與學習方法。

PBL;重癥醫(yī)學科;臨床教學;急性重癥胰腺炎

重癥醫(yī)學(critical care medicine)是研究各種傷病導致機體向死亡發(fā)展過程的特點和規(guī)律性，并根據(jù)這些特點和規(guī)律性對重癥患者進行治療的學科。該學科的發(fā)展體現(xiàn)了醫(yī)院綜合救治能力和水平，也是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢［1］。重癥醫(yī)學科是各種診治新理念、新技術(shù)、新方法的孕育地，也是各種高端新技術(shù)裝備的集中地，常常讓醫(yī)務(wù)人員對該學科滿懷熱情之余充滿畏懼情緒。重癥醫(yī)學科收治的患者來自不同專科，疾病千差萬別，具有多學科交叉、滲透的特點，而從業(yè)醫(yī)務(wù)人員多來自急診、麻醉、外科、心內(nèi)等相關(guān)科室，在專業(yè)方面往往是“邊干邊學”，新理念、新技術(shù)、新方法層出不窮，問題覆蓋面廣，所需掌握知識豐富，難以記憶［2］。如何完善重癥醫(yī)學科教學與培訓，為急危重癥病治療做好人才儲備，應(yīng)該得到我們整個重癥行業(yè)的重視［3］。

一般而言，重癥醫(yī)學科教學和培訓主要面向以下四類人群:實習生、研究生、進修生、輪轉(zhuǎn)生。傳統(tǒng)的臨床教學法中，教師講，學生聽記，教師按照教學進度，把課本內(nèi)容灌輸給學生，學生通過聽講、練習及課后復習來熟悉和掌握課本知識，是一種“填鴨式”教學方法。局限性表現(xiàn)在學生的積極性差，難以發(fā)揮學習上的主觀能動性，是種被動式的學習［4］。PBL教學法以問題為中心，是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式，能激發(fā)學生的學習興趣及熱情，值得應(yīng)用和探索，我們在實踐中應(yīng)用了PBL教學法，并進行了適當?shù)母牧?，取得了良好效果?/p>

一、PBL教學法的應(yīng)用及局限性

(一)PBL教學法的概念及應(yīng)用。

PBL以問題為導向的教學方法，源自美國的醫(yī)學教育，于1969年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)，旨在解決醫(yī)學教育中普遍存在的灌注式教學、基礎(chǔ)理論與實踐脫節(jié)等弊端［5］。PBL具有不同于其他教學過程的步驟，按照“問題—資料—講評”大致分為:教師課前提出問題，學生查找資料，分組討論，教師總結(jié)。據(jù)WHO報告，全球大約有1700余所醫(yī)學院采用PBL模式，目前已成為國際上流行的一種教學方法，國內(nèi)很多醫(yī)學院校均進行了PBL教學的嘗試并取得了滿意的效果［6-7］。

(二)PBL教學法的局限性。

局限性在于學習過程仍然缺乏進一步發(fā)散性擴展，難以達到鞏固并加深記憶的作用，對于發(fā)揮學生的質(zhì)疑精神并無明顯提高。具體表現(xiàn)在學生可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了學習的目標。除此以外，PBL教學強調(diào)以學生為中心，學生或多或少會失去直接接受經(jīng)驗知識的機會［8］。

二、PBL在重癥醫(yī)學科臨床教學中的應(yīng)用及改良

(一)PBL教學法在重癥醫(yī)學科的應(yīng)用方式。

重癥醫(yī)學科的受訓者大都具有一定的基礎(chǔ)理論知識，甚至專長于某科，但在臨床實踐中，面對急危重癥患者常不能快速將所學知識進行整合從而正確分析、判斷。因此，重癥醫(yī)學科的臨床教育與培訓不僅旨在掌握規(guī)范化的臨床診療技能，而且應(yīng)著重培養(yǎng)其綜合統(tǒng)籌分析問題的能力及帶著問題學習的習慣。

我們在重癥醫(yī)學科臨床教學中嘗試著引入了解決問題學習計劃，即PBL教學法，以教師為引導，以學生為中心。在學習中，遵循“問題—資料—講評”形式，由帶教老師挑選合適病例并提出相關(guān)問題，學生負責搜集匯總病例相關(guān)資料，學生要通過分析病例及查閱參考文獻形成自己的解決方案。老師針對反饋進行講評，同時將疑難點及重點相關(guān)知識逐一講解。通過引進PBL教學法，相比較傳統(tǒng)教學的好處在于取消了系統(tǒng)講授，打破多學科間限制及基礎(chǔ)學科和臨床學科的界限，更適用于重癥醫(yī)學科教學。

(二)改良PBL在重癥醫(yī)學科臨床教學中的應(yīng)用。

我科改良后PBL教學法不同之處在于，在講評后，鼓勵學生進一步尋找相關(guān)病例，既往病例或文獻報道皆可，以此去印證(甚至可以質(zhì)疑討論)之前所得結(jié)論，積極思考，利用發(fā)散性思維進行舉一反三，鞏固記憶效果，形成“問題—資料—講評—病例”模式，真正做到從實踐中來，到實踐中去。

應(yīng)用改進后的PBL教學法最大好處在于能夠?qū)χv評結(jié)果進行印證獲得最準確結(jié)論，不僅有效加深了記憶，而且可進一步引導學生主動思考，培養(yǎng)其質(zhì)疑精神及創(chuàng)新能力。更注重問題解決后，學習者對學習過程進行自我反思和評價，總結(jié)所獲知識和解決問題的思維技能。

三、實例演練

(一)選取病例，設(shè)計問題。

我們針對新入重癥醫(yī)學科的一例急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者，設(shè)計如下問題:復習胰腺炎的相關(guān)知識，急性胰腺炎定義?發(fā)病率如何?死亡率如何?該例SAP的病因?該例患者的病例特點?如何評估患者情況?目前存在的問題及預(yù)后?如何解決問題并改善預(yù)后?

(二)學生自學，尋求答案。

學生搜集病例，詳細分析此類病例特點，通過查閱SAP診療相關(guān)知識及參照本例治療得出治療原則及一般措施，并回答所設(shè)計問題。

(三)第一次討論。

教師聽取學生匯報，講評，重點講解胰腺炎及相關(guān)的重癥理論(PBL教學法到此結(jié)束)。并針對目前的治療，和以往的病例相比我們應(yīng)用了哪些新理念新方法?我們還可以應(yīng)用哪些新理念新方法?對該患者進行評估的評分系統(tǒng)還可以應(yīng)用到哪些疾病?等等。

(四)學生自學，拓展知識。

學生自己討論，進一步查閱相關(guān)資料。

(五)第二次討論。

教師聽取學生匯報，此次重點討論相關(guān)評分系統(tǒng)及創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用。SAP患者可用到的評分系統(tǒng)包括全身評分系統(tǒng)及局部評分系統(tǒng)。全身評分系統(tǒng)有APACHEⅡ評分、Ranson評分、GCS評分、Marshall MODS評分、SOFA評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分;局部評分系統(tǒng)有Balthazar CT分級、ARDS評分、AKI分級、AGI分級等。通過使用評分系統(tǒng)對患者進行評估，評價包括:(1)患者的危險性;(2)住院時間;(3)對治療的需求;(4)患者對治療的反應(yīng);(5)患者可能的預(yù)后。如條件允許，總結(jié)既往SAP患者的評分，分析各評分系統(tǒng)與病情的聯(lián)系。每種分類系統(tǒng)各有長處和短處。由于急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎既存在局部病變，又有全身病變和(或)伴發(fā)MODS，因此就其治療和研究，最好將全身評分系統(tǒng)，局部和MODS評分結(jié)合在一起，可以獲得良好的預(yù)后評估。兩個新技術(shù):電磁導航引導下放置空腸營養(yǎng)管;DSA下動脈鞘管置入。這兩個新技術(shù)的臨床應(yīng)用情況做簡單了解。

四、實施中需要注意的問題

第一，注意學時把握。完成一次教學控制在一周左右，主要組織兩次集體討論即可，第一次重點解決本次病例的問題，第二次補充遺留問題并分析學生總結(jié)相關(guān)病例后所提出的質(zhì)疑，重點在于新理念、新技術(shù)、新方法的介紹。德國心理學家艾賓浩斯認為，遺忘具有先快后慢的規(guī)律，所以教師和學生要給予重視，充分有效利用時間，在解決好工作時間與課余時間沖突的必須組織及時，便能事半功倍。

第二，總結(jié)病例要及時，病例要全面，在查找資料時，有意識的擴散或聯(lián)合，形成知識體系多思考，注意多討論多懷疑，或及時總結(jié)共識性文字成果。

第三，注意正確引導學生。注重對學習方法、資料搜集吸納方法的指導。提的問題要恰當關(guān)鍵且具有提綱挈領(lǐng)性，答案要準確客觀具有啟發(fā)意義，才能更好地激發(fā)學生興趣。同時結(jié)合本學科的特點，不僅理論聯(lián)系實際，也注重縱向聯(lián)系和橫向聯(lián)系;強調(diào)治療的全身觀和均衡觀，強調(diào)了診治過程的綜合性和多學科性。

重癥醫(yī)學科的快速發(fā)展對一線臨床教學質(zhì)量提出了更高的要求。改良PBL教學法，這種臨床教學模式，既可培養(yǎng)醫(yī)學生在臨床上主動探索的能力，又克服了傳統(tǒng)PBL教學法的弊端，真正做到學以致用，在實踐中推廣該教學法可以使青年醫(yī)生臨床技能、科研能力、綜合素質(zhì)得到較快提高。

［1］張中偉，曹麗麗．重癥醫(yī)學發(fā)展現(xiàn)狀及研究熱點［J］．西部醫(yī)學，2013，25(12):1761-1763．

［2］邱曉華，邱海波．2012年重癥醫(yī)學回顧與展望［J］．中國實用內(nèi)科，2013，33(1):1-6．

［3］王濤，熊建瓊，張雷．提高重癥醫(yī)學教學質(zhì)量的探索［J］．檢驗醫(yī)學與臨床，2011，8(2):234-235．

［4］謝富華，徐米清，熊旭明，等．CBL教學與PBL教學在重癥醫(yī)學科進修醫(yī)師培訓中的運用及比較［J］．中國高等醫(yī)學教育，2013，6: 95-96．

［5］Derek C Macallan，Andrew Kent，Sandra C Holmes，et al．A model of clinical problem-based learning for clinical attachments in medicine［J］．Medical Education，2009(43):799-807．

［6］李文華，徐通達，潘德峰，等．心內(nèi)科臨床教學PBL模式的探索與實踐［J］．醫(yī)學教育探索，2009(8):48-50．

［7］羅心靜，莫選榮．PBL模式在生物化學檢驗教學中的實踐與探討［J］．醫(yī)學教育探索，2009(8):74-75．

［8］于波，王雅潔，李陽，等．PBL教學法在我國醫(yī)學教育應(yīng)用中存在的問題［J］．醫(yī)學教育探索，2009(8):61-63．

G642

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1002-1701(2015)04-0093-02

2014-03

宋青，女，教授，博士生導師，主任醫(yī)師，研究方向:重癥醫(yī)學。

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．04．050