食管癌術(shù)后乳糜胸9例臨床分析

孫詩亮 王雷 許龍飛 施豪杰

食管癌術(shù)后乳糜胸9例臨床分析

孫詩亮 王雷 許龍飛 施豪杰

目的 總結(jié)食管癌術(shù)后乳糜胸的診治方法。方法 對(duì)9例食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 9 例乳糜胸患者均先行保守治療，其中2例無效而改行手術(shù)治療；9例患者均治愈。出院后隨訪1～12個(gè)月，平均8個(gè)月，均無胸腔積液，乳糜胸未復(fù)發(fā)。結(jié)論 結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查及胸水引流量可對(duì)食管癌術(shù)后乳糜胸進(jìn)行確診，其治療應(yīng)依據(jù)胸水量來合理選擇保守療法或是手術(shù)處理。

乳糜胸；食管癌；診斷治療

食管癌手術(shù)并發(fā)乳糜胸是食管癌手術(shù)少見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)病率為0.4％～2.6％［1］。食管癌術(shù)后一旦發(fā)生乳糜胸，如果得不到及時(shí)、有效、正規(guī)的治療，可引起一系列病理生理改變，患者可因大量營養(yǎng)物質(zhì)丟失、體質(zhì)消耗極易造成很多并發(fā)癥，如低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙、機(jī)體免疫功能下降等，甚至危及生命［2］。近幾年來隨著胸外科食管癌診治技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)技巧的不斷提高，食管癌的手術(shù)指征也在逐漸的放寬。根據(jù)臨床研究，隨著手術(shù)指征的放寬，食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。2005年5月1日～2013年12月31日我科采用經(jīng)胸手術(shù)治療食管癌患者803例，其中術(shù)后并發(fā)乳糜胸9例（1.12％）。本文分析食管癌術(shù)后乳糜胸的形成原因，探討食管癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生乳糜胸的治療方法及效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年5月1日～2013年12月31日我科采用經(jīng)胸手術(shù)治療食管癌患者803例，其中術(shù)后并發(fā)乳糜胸9例，占1.12％。9例患者中男8例，女1例，年齡53～71歲，平均（62.2±8.7）歲，食管胸上段癌1例，胸中段癌6例，胸下段癌2例。9例患者均采取經(jīng)左胸后外側(cè)切口切除食管癌并常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行常規(guī)胸腔引流，在術(shù)后2 d及以上發(fā)現(xiàn)胸水引流液呈淡血性或略渾濁、乳白色，引流量＞350 m l/d，其中＜1 000 m l/d 5例，＞1 000 m l/d 4例，乳糜試驗(yàn)陽性，診斷食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸，其中左側(cè)乳糜胸6例，右側(cè)1例，雙側(cè)2例。乳糜胸發(fā)現(xiàn)時(shí)間在術(shù)后2～5 d 6例，6～10 d 2例，＞10 d 1例。

1.2 治療方法

確診后9例患者立即給予禁食，全胃腸外靜脈營養(yǎng)，保證每日足夠的液體量及營養(yǎng)物質(zhì)。具體措施包括：補(bǔ)充足量葡萄糖、復(fù)方氨基酸、各種維生素、鉀鈉氯鎂等離子、以及輸注人血白蛋白等。適當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染 ，應(yīng)用生長抑素或奧曲肽減少乳糜產(chǎn)生，保證胸管引流通暢。9例患者均先采取保守治療，經(jīng)胸管向胸腔內(nèi)注入粘連劑［3］（紅霉素、滑石粉、50％高滲葡萄糖溶液等）后夾閉胸管，囑患者適當(dāng)活動(dòng)改變體位，盡量使藥液在胸膜腔內(nèi)均勻分布，4～6 h后開放胸管引流，觀察每日引流量，后每日反復(fù)應(yīng)用直至胸腔引流液明顯減少或消失。治療期間，要定期（每2～3天，病情變化時(shí)隨時(shí)檢查）復(fù)查血常規(guī)、生化等，根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥等。2例患者經(jīng)過3日保守治療，引流量仍在1 000 m l/d以上，無明顯減少，經(jīng)科內(nèi)討論后進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式采用經(jīng)原左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸。于麻醉前2小時(shí)于空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴注全脂牛奶、橄欖油或腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以便在術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷部位。術(shù)中2例均無法找到和確定胸導(dǎo)管瘺口位置，遂在膈肌上3～5cm大塊結(jié)扎胸導(dǎo)管及周圍脂肪組織，術(shù)后胸水引流未再出現(xiàn)乳糜胸。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，9例患者均治愈出院，無1例死亡。7例患者保守治療成功，胸水引流消失時(shí)間均在使用粘連劑2～3次，2例患者轉(zhuǎn)為二次經(jīng)胸手術(shù)，術(shù)后胸水引流未再出現(xiàn)乳糜胸。出院后隨訪1～12個(gè)月，平均8個(gè)月，均無胸腔積液，乳糜胸未復(fù)發(fā)。

3 討論

胸導(dǎo)管與食管的解剖位置相鄰，尤其與中上段食管關(guān)系更為密切［4］，因此食管癌手術(shù)中游離食管和清掃淋巴結(jié)時(shí)容易傷及胸導(dǎo)管及其主要分支，從而導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，引起淋巴液大量流失、水電解質(zhì)紊亂及機(jī)體嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。以下幾種情況易發(fā)生乳糜胸：（1）食管胸中上段癌，如果腫瘤外侵明顯，手術(shù)中游離食管時(shí)較容易損傷胸導(dǎo)管而引起乳糜胸；（2）食管腫瘤，如果行術(shù)前新輔助放化療，可使食管及周圍組織水腫、質(zhì)脆，食管與周圍組織發(fā)生粘連累及胸導(dǎo)管，雖然行術(shù)前新輔助放化療可以增加腫瘤的手術(shù)切除率，但同時(shí)也增加了術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率；（3）手術(shù)操作過程中動(dòng)作簡單粗暴，在游離食管、食管通過主動(dòng)脈弓后及弓上食管與胃吻合時(shí)，損傷胸導(dǎo)管；（4）胸導(dǎo)管存在變異情況，在膈肌水平可發(fā)生雙管或多管現(xiàn)象，因結(jié)扎不全或無意中損傷變異的胸導(dǎo)管［5］；（5）術(shù)中剪刀或電刀銳性分離過多或分離食管周圍組織過多時(shí)，易損傷淋巴管及其側(cè)支。本文9例術(shù)后發(fā)生乳糜胸患者患食管胸上中段癌7例，3例經(jīng)過化療后轉(zhuǎn)外科手術(shù)，其中8例術(shù)中行預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管，分析原因我們認(rèn)為術(shù)后乳糜胸與患者疾病本身進(jìn)展、化療、變異和手術(shù)精細(xì)度等多因素有關(guān)。近年來因手術(shù)適應(yīng)證和淋巴清掃范圍的擴(kuò)大也一定程度上增加胸導(dǎo)管損傷的概率［6］。

觀察胸腔引流液的量和引流液成分分析是診斷食管癌術(shù)后乳糜胸形成的主要手段。對(duì)于食管癌術(shù)后胸腔引流量持續(xù)增加、或者減少后又增加、或拔管后術(shù)側(cè)又出現(xiàn)大量胸水或每日引流量≥500 ml且含血量少者，均應(yīng)高度懷疑為并發(fā)乳糜胸［7］，須立即進(jìn)行胸水成分分析和胸部影像學(xué)檢查。本組9例患者在術(shù)后2～16 d 逐漸出現(xiàn)以上癥狀，主要表現(xiàn)為持續(xù)大量胸腔積液和胸腔受壓癥狀，引流液為略渾濁或淡血性、乳黃色液體，胸液乳糜試驗(yàn)陽性。

關(guān)于食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的治療現(xiàn)在仍存有一定爭議，目前還沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但目前多數(shù)學(xué)者傾向于以手術(shù)為主的綜合治療。盧森等［8］認(rèn)為＜500 m l/d者可采取保守治療，500～1 000 ml/d者可通過5 d的保守治療后根據(jù)胸液量是否減少來決定是否需手術(shù)治療，而胸液量＞1 000 ml/d者多為胸導(dǎo)管破裂，自愈可能性較小，需盡早手術(shù)治療。我們的治療體會(huì)：術(shù)后一旦發(fā)生乳糜胸，應(yīng)及早進(jìn)行干預(yù)處理?；颊咝枰M(jìn)行早期必要的保守治療，因胸導(dǎo)管瘺的愈合機(jī)制是圍繞瘺口的胸膜間隙逐漸閉合所致，而不受其受損胸導(dǎo)管自身的愈合影響［9］，同時(shí)手術(shù)中胃經(jīng)過食管床，可使胃壁壓迫胸導(dǎo)管及其分支，其周圍可發(fā)生粘連，并且胸膜腔在開胸手術(shù)后即會(huì)發(fā)生廣泛粘連，更加有利于乳糜胸愈合。我們選擇保守治療的時(shí)間為7 d。原因：（1）胃、食管吻

合口愈合更牢固，降低吻合口瘺的發(fā)生率；（2）更有利于胸膜腔粘連；（3）經(jīng)過7 d時(shí)間的營養(yǎng)支持治療，患者全身狀況調(diào)整的較好，可以耐受二次手術(shù)。乳糜液的引流量不是決定何時(shí)手術(shù)的絕對(duì)指標(biāo)，而乳糜液的量常常不是逐漸減少消失，而是于引流通暢的某一日突然停止［10］。本組9例患者中，其中5例胸水引流量≤1 000 m l/d的乳糜胸患者行保守治療，均治愈。4例胸水引流量＞1 000 ml/d 的乳糜胸患者，2例行保守治療后治愈；僅2例經(jīng)保守治療后胸液量不減少，甚至有增多趨勢(shì)，遂予以手術(shù)治療。二次手術(shù)我們選擇原左胸后外側(cè)切口進(jìn)胸，這樣可避免雙側(cè)開胸對(duì)患者肺功能的損害，盡可能減少二次手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷。同時(shí)術(shù)前經(jīng)空腸營養(yǎng)管內(nèi)滴注全脂牛奶、橄欖油或腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管破口。對(duì)于無法明確破口位置的患者則直接行膈上3～5cm胸導(dǎo)管及其周圍組織大塊縫扎。

乳糜胸作為食管癌手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦術(shù)后確診，應(yīng)及早積極的采取措施治療。在早期行必要的保守治療無效的情況下，應(yīng)該盡早選擇手術(shù)治療，以期提高乳糜胸的治療效果。

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Clinical Analysis of 9 Cases Postoperative Chylothorax Following Esophagus Cancer

SUN Shiliang WANG Lei XU Longfei SHI Haojie, Department of Thoracic Surgery, Huaiyin Hospital of Huai’an City, Huai’an 223001, China

ObjectiveTo summ arize the diagnosis and treatm ent of postoperative chylothorax in esophageal cancer patients.MethodsTo

Chylothorax, Esophagus cancer, Diagnosis treatment

R 735.1

B

1674-9308（2015）28-0075-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.055

223001 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院胸外科

review and analyze the clinical data of 9 cases of chylothorax after esophageal cancer operation.ResultsConservative treatment was used in 9 cases.2 was transferred to surgical treatment.A ll of them were cured.No death case.The patients were seen for follow-up visits 3 to 12 months after discharged,average 8 months.There was no recurrence of chylothorax.ConclusionAccording to the clinical manifestation, exam ination and p leural effusion can be diagnosed on postoperative chylothorax of esophageal cancer.Treatment should be based on the pleural effusion to choose conservative treatment or surgical treatment.