農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)政策的歷史回顧與反思

許冬武，陳迎紅

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院，浙江 溫州 325035;2.廈門(mén)大學(xué)，福建 廈門(mén) 361005;3.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035)

農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)政策的歷史回顧與反思

許冬武1，陳迎紅2，3*

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院，浙江 溫州 325035;2.廈門(mén)大學(xué)，福建 廈門(mén) 361005;3.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江 溫州 325035)

農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的需求是一個(gè)國(guó)際性的問(wèn)題，地方政府在農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。從歷史和現(xiàn)實(shí)兩個(gè)維度出發(fā)，回顧古今中外政府培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才政策，通過(guò)分析與比較對(duì)我國(guó)政府目前開(kāi)展的農(nóng)村訂單醫(yī)學(xué)生教育政策提出研究反思。

農(nóng)村;醫(yī)學(xué)生;人才培養(yǎng)

2010年6月國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部、教育部等六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，正式推出了政府訂單免費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策。中西部23個(gè)省份70所高校及東部省市部分醫(yī)學(xué)院校參與了面向農(nóng)村基層的醫(yī)學(xué)生政府訂單定向培養(yǎng)工作。此政策一出臺(tái)便引起了社會(huì)各界廣泛關(guān)注，本文從歷史和現(xiàn)實(shí)兩個(gè)維度出發(fā)，簡(jiǎn)要回顧與分析古今中外政府實(shí)施的農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)政策，對(duì)辦好現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育具有重要意義。

一、中國(guó)古代培養(yǎng)基層醫(yī)學(xué)人才的歷史變遷

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有數(shù)千年的歷史。在西晉以前，主要采取師帶徒式的私學(xué)教育模式。到了魏晉，政府辦醫(yī)學(xué)教育才初露端倪，經(jīng)歷了隋唐時(shí)代的興盛時(shí)期、宋元代的完善時(shí)期［1］。古代政府辦醫(yī)學(xué)教育為社會(huì)培養(yǎng)了一大批醫(yī)學(xué)人才。雖然封建社會(huì)官方培養(yǎng)醫(yī)藥人才目的主要是為統(tǒng)治階級(jí)服務(wù)，但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展也促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展和服務(wù)地方老百姓目的。

鑒于偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)“醫(yī)術(shù)全無(wú)”的嚴(yán)重狀況，中國(guó)古代的醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)不僅在中央設(shè)立，而且各個(gè)地方州(相當(dāng)于現(xiàn)在的省)，也都有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。如唐代，據(jù)《舊唐書(shū)》記載，中央設(shè)立太醫(yī)署(既負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)又從事醫(yī)學(xué)教育)，地方諸如京兆、太原、河南等府各設(shè)醫(yī)藥博士一人，助教一人，學(xué)生二十人。宋代還專(zhuān)門(mén)設(shè)有校正醫(yī)書(shū)局，對(duì)醫(yī)本草、方書(shū)等各類(lèi)醫(yī)籍進(jìn)行修訂，留存于今的許多醫(yī)學(xué)名著如《傷寒論》《金匱要略》《千金藥方》等都是該時(shí)期整理，為我國(guó)中醫(yī)學(xué)傳承與教育提供了經(jīng)典教材。元朝忽必烈曾下令普遍設(shè)立諸路醫(yī)學(xué)，學(xué)生專(zhuān)習(xí)歷代醫(yī)經(jīng)文字，并在大多數(shù)縣設(shè)立了醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)教學(xué)人員。上州、中州的醫(yī)學(xué)設(shè)教授，下州設(shè)舉正，縣設(shè)教諭，為專(zhuān)職醫(yī)學(xué)教育人員。這些舉措均大力促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識(shí)在地方基層的傳播與教育。宋元時(shí)期，正值世界范圍的傳染病流行，黑死病瘋狂襲擊歐洲。當(dāng)時(shí)中國(guó)也常發(fā)生瘟疫，但由于政府在醫(yī)藥知識(shí)普及與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上得力措施，避免了一些大的瘟疫流行和災(zāi)難。

二、現(xiàn)代衛(wèi)生體制改革與農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的回顧

在現(xiàn)代，農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與衛(wèi)生體制改革緊密相聯(lián)。農(nóng)村醫(yī)生培養(yǎng)尤其定向培養(yǎng)模式萌芽于20世紀(jì)六七十年代，深化于20世紀(jì)80年代末至90年代。

1965年，毛澤東發(fā)出“626指示”:把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去。同年8月，全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育會(huì)議明確:高等醫(yī)學(xué)教育必須首先面向農(nóng)村。1968年《人民日?qǐng)?bào)》一篇題為《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》與1974年《農(nóng)大畢業(yè)當(dāng)農(nóng)民好——遼寧朝陽(yáng)農(nóng)學(xué)院實(shí)行“社來(lái)社去”的調(diào)查》的文章，促使赤腳醫(yī)生和舉辦“社來(lái)社去”班在全國(guó)迅速普遍發(fā)展起來(lái)。嚴(yán)格來(lái)講，赤腳醫(yī)生培養(yǎng)和學(xué)習(xí)“朝農(nóng)經(jīng)驗(yàn)”，都在一定程度上偏離了醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律。但是，這些工作中所包含的生源地與就業(yè)去向相結(jié)合的思想對(duì)以后的高等醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了長(zhǎng)期的影響。

20世紀(jì)80年代，基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式主要形式是“三定向”(定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配)。1983年1月中共中央印發(fā)《當(dāng)前農(nóng)村經(jīng)濟(jì)政策的若干問(wèn)題》指出:“面向農(nóng)村的高等學(xué)校和中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校，要有一套新的招生和畢業(yè)生分配辦法，打開(kāi)人才通向農(nóng)村的路子?！钡?0年代后期，經(jīng)濟(jì)體制改革及與之相適應(yīng)的教育改革的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)生定向招生受到較大影響。尤其1997年高校招生全面并軌后，高校削減了定向生數(shù)量，在“雙向選擇”就業(yè)市場(chǎng)上，定向生處于劣勢(shì);農(nóng)民收入低，繳費(fèi)上學(xué)的壓力大等因素使“三定向”模式遇到困難。

2009年新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)，再次推出了政府訂單免費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確提出:“大力發(fā)展面向農(nóng)村、社區(qū)的高等醫(yī)學(xué)本專(zhuān)科教育，采取定向免費(fèi)培養(yǎng)等多種方式，為貧困地區(qū)農(nóng)村培養(yǎng)實(shí)用的醫(yī)療衛(wèi)生人才，造就大批扎根農(nóng)村、服務(wù)農(nóng)民的合格醫(yī)生?！迸c以往相比，當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才免費(fèi)定向培養(yǎng)工作，政府統(tǒng)籌的級(jí)別明顯上升，經(jīng)費(fèi)投入的力度也明顯加大。應(yīng)該說(shuō)政府訂單醫(yī)學(xué)生政策的出現(xiàn)也是我國(guó)教育政策和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然選擇。

三、國(guó)外基層醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的啟示

鄉(xiāng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生的需求是一個(gè)國(guó)際性的問(wèn)題，農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)也是各國(guó)研究的熱門(mén)領(lǐng)域。在發(fā)達(dá)國(guó)家，城鄉(xiāng)一體化建設(shè)較為成熟，城市和鄉(xiāng)村的醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍相對(duì)較為平衡，但仍然存在著不少的缺陷和不足。

農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式在國(guó)外主要體現(xiàn)為培養(yǎng)定向社區(qū)醫(yī)生。自1970年代以來(lái)，為使醫(yī)學(xué)教育同衛(wèi)生服務(wù)的需要相適應(yīng)，作為一種試驗(yàn)，少數(shù)醫(yī)學(xué)院校發(fā)展了以社區(qū)定向就業(yè)的醫(yī)學(xué)教育，學(xué)生一入學(xué)就作為社區(qū)衛(wèi)生隊(duì)伍中的一員，邊實(shí)踐、邊學(xué)習(xí)。其中影響較大的學(xué)校有美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)醫(yī)學(xué)院、加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院、荷蘭林堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院、澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)醫(yī)學(xué)院、以色列古里安大學(xué)醫(yī)學(xué)院等。據(jù)WHO 1975年估計(jì)，全世界大約有60多所醫(yī)學(xué)院按這種方式進(jìn)行改革試驗(yàn)，約占當(dāng)時(shí)世界醫(yī)學(xué)院總數(shù)的5%左右。

在亞州，平均期望壽命居全球第一的日本，其成人識(shí)字率和中學(xué)生入學(xué)率接近100%，但偏遠(yuǎn)地區(qū)仍缺少醫(yī)師，其采取的措施是建立自治醫(yī)科大學(xué)，專(zhuān)門(mén)為急需醫(yī)生的偏遠(yuǎn)地區(qū)培養(yǎng)人才，生源由各自治縣選送并提供每年約500萬(wàn)日元的貸學(xué)金，他們畢業(yè)后為家鄉(xiāng)完成9年服務(wù)則不需償還此費(fèi)用。在美國(guó)，也曾經(jīng)采用過(guò)免還貸學(xué)金的方法鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生服務(wù)偏遠(yuǎn)地區(qū)，但是由于畢業(yè)生愿意償還貸學(xué)金使得該方案沒(méi)有取得明顯的效果。澳大利亞也同樣面臨著鄉(xiāng)村醫(yī)師和護(hù)士短缺的局面，主要依靠雇用國(guó)外已經(jīng)獲得護(hù)師資格的護(hù)士到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為鄉(xiāng)村居民服務(wù)。

四、政府訂單醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的反思

(一)政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用。

通過(guò)古今中外比較發(fā)現(xiàn)，政府訂單培養(yǎng)基層醫(yī)學(xué)人才是中外醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)所在地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)選擇。中國(guó)古代隋唐“州立太醫(yī)署”、宋代“校正醫(yī)書(shū)局”以及新中國(guó)建立初期出現(xiàn)“赤腳醫(yī)生”、“社來(lái)社去”班和國(guó)外社區(qū)定向班，雖然處于不同的歷史時(shí)代(時(shí)間跨度相隔一千多年)和不同的社會(huì)制度，其各自醫(yī)療服務(wù)的宗旨、目的和內(nèi)容也有許多不同的地方。但是有一點(diǎn)是共同的，都是政府在其中發(fā)揮了主導(dǎo)作用。政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和投入，是促成這些醫(yī)學(xué)教育形式的確立和實(shí)行的關(guān)鍵。毫無(wú)疑義，對(duì)于目前正在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)重又興起的新醫(yī)改來(lái)說(shuō)，建國(guó)初期“社來(lái)社去”班和國(guó)外社區(qū)定向培養(yǎng)的探索，可以提供重要的啟示和指導(dǎo)作用。

(二)政策實(shí)施要因地制宜。

政府訂單醫(yī)學(xué)生教育政策涉及教育、衛(wèi)生、人力資源與社會(huì)保障、財(cái)政以及醫(yī)學(xué)院校等眾多部門(mén)和單位，任何一個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)對(duì)接好，都會(huì)影響工作的全局。我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，因此政策的安排要因地制宜，政策出臺(tái)之前要經(jīng)過(guò)周密的調(diào)查和論證。然而，當(dāng)前的政府訂單醫(yī)生培養(yǎng)工作，一些省市在沒(méi)有充分考慮本地實(shí)際的情況下，簡(jiǎn)單地把中央部委關(guān)于訂單定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的文件稍加改頭換面，即變成本省的文件下發(fā)，科學(xué)性與可行性不夠。如西部考生選擇定向?qū)I(yè)，主要是經(jīng)濟(jì)原因;而在東部，相當(dāng)一部分考生首先是沖著就業(yè)方便而來(lái)的。

另外，一些地方根據(jù)中央的文件精神，倉(cāng)促出臺(tái)了一些政策，縣(區(qū))政府對(duì)此沒(méi)有充分的準(zhǔn)備，從而使國(guó)家、省政府的規(guī)定在市縣得不到很好的貫徹執(zhí)行。由于人事招聘權(quán)上移，不排除一些縣級(jí)政府對(duì)上級(jí)政府的部署存在消極應(yīng)付的現(xiàn)象。如果沒(méi)有充分發(fā)揮縣級(jí)政府的積極性，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)政策的有效性將大打折扣。如在報(bào)考對(duì)象上，有的省只是“優(yōu)先錄取農(nóng)村戶籍學(xué)生”，有的則對(duì)戶籍不作限制?？梢灶A(yù)見(jiàn)，城市學(xué)生到農(nóng)村就業(yè)的困難是很大的，其回流的可能也是很大的。因此，政府農(nóng)村訂單醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策頂層設(shè)計(jì)與實(shí)施一定要做到因省市而異，因地制宜。

(三)政策實(shí)施要注意市場(chǎng)與計(jì)劃的關(guān)系。

目前實(shí)行的政府訂單農(nóng)村定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生教育政策是在單純市場(chǎng)調(diào)節(jié)資源失靈的情況下采取的必要的行政行為。從“理性經(jīng)濟(jì)人”的角度來(lái)看，農(nóng)村偏遠(yuǎn)落后地區(qū)由于自身經(jīng)濟(jì)原因，無(wú)法通過(guò)大學(xué)畢業(yè)生市場(chǎng)滿足其對(duì)衛(wèi)生人才的需求。但以市場(chǎng)機(jī)制配置人才的今天，如果把政策完全變?yōu)樾姓蜗蛐袨?，?huì)使政策實(shí)施受到影響，顯然有悖于市場(chǎng)原則。課題組曾對(duì)浙江省49個(gè)縣(區(qū))1536名醫(yī)學(xué)生就業(yè)意向進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，在現(xiàn)高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生中，眾多醫(yī)學(xué)生不愿下農(nóng)村基層。在校學(xué)生對(duì)到農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作顧慮重重，即使政府提供免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育、提供學(xué)習(xí)期間生活補(bǔ)助、確定好今后工作期間最低工資標(biāo)準(zhǔn)和待遇，仍約有半數(shù)的學(xué)生不愿意去農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)和村衛(wèi)生服務(wù)站(衛(wèi)生室)工作［2］。因此，在政策實(shí)施過(guò)程中要注意考生報(bào)考動(dòng)機(jī)與政策設(shè)計(jì)的理想期待之間的沖突，市場(chǎng)調(diào)節(jié)的自主擇業(yè)和政府主導(dǎo)的指定就業(yè)之間的沖突，個(gè)人發(fā)展與限制發(fā)展之間的沖突。國(guó)家農(nóng)村醫(yī)學(xué)生教育政策需要從重視醫(yī)學(xué)生個(gè)人發(fā)展出發(fā)，改善醫(yī)療總體環(huán)境，使這些矛盾向著國(guó)家、地區(qū)、個(gè)人利益最大化和雙贏方向發(fā)展。

［1］中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)［M］.醫(yī)學(xué)史分冊(cè).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1987:120-125.

［2］許冬武.農(nóng)村基層醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制的研究與實(shí)踐［J］.教育研究，2015(3):64-70.

G473.8

A

1002-1701(2015)10-0030-02

2015-04

許冬武，男，碩士，副研究員，研究方向:高等醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療體制改革。

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究專(zhuān)項(xiàng)(項(xiàng)目號(hào)14JDGC024);浙江省科技廳軟科學(xué)研究計(jì)劃(項(xiàng)目號(hào)2015C25049)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.015