妊娠期過敏性鼻炎的臨床診治進(jìn)展

吳敏曼 陳婷 熊巍

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，昆明650021）

妊娠期過敏性鼻炎的臨床診治進(jìn)展

吳敏曼 陳婷 熊巍

（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，昆明650021）

妊娠期過敏性鼻炎是發(fā)生在妊娠期的鼻部過敏性炎性疾病。對妊娠期過敏性鼻炎孕婦的治療原則是：頭3個(gè)月妊娠用藥最易引起胎兒畸形，最好不要用藥，避開過敏原。對妊娠期中后期過敏性鼻炎，能控制癥狀又有一定安全性的藥物是：優(yōu)選生理鹽水鼻腔沖洗、吸入用色甘酸鈉、吸入性布地奈德；可適當(dāng)輔以中藥治療，選擇抗炎抗過敏、調(diào)節(jié)免疫功能的作用強(qiáng)，毒性相對小的中藥辨證組方用于妊娠期過敏性鼻炎的治療。

妊娠期；過敏性鼻炎；綜述

妊娠期過敏性鼻炎是發(fā)生在妊娠期的鼻部過敏性炎性疾病。妊娠期婦女的鼻塞癥狀除了可能由于鼻部感染和良惡性腫瘤，還有可能是由于妊娠期鼻炎。前兩者可通過實(shí)驗(yàn)室及鼻內(nèi)窺鏡檢查相互鑒別。妊娠期鼻炎主要出現(xiàn)在妊娠的后六周或更長時(shí)間，分娩后癥狀隨即消失，不留任何癥狀，是一種激素相關(guān)性鼻炎。臨床上僅有鼻塞，無鼻癢、鼻噴及流涕。結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢測和臨床癥狀，便可相互鑒別。研究表明，過敏與妊娠并無確切關(guān)系，妊娠前有過敏性鼻炎病史的婦女，34%的人在妊娠后癥狀改善，15%的人癥狀加重，51%的人癥狀無變化。因此可認(rèn)為妊娠期過敏性鼻炎是一個(gè)獨(dú)立的病理過程［3］。

妊娠期過敏性鼻炎在明確診斷后，根據(jù)WHO制定的過敏性鼻炎的診治原則［4］，將其分為持續(xù)性和間斷性；依據(jù)臨床癥狀評分及對患者生活質(zhì)量的影響，分為輕、中、重度。再根據(jù)過敏性鼻炎的分類及程度制定治療方案階梯。對于合并哮喘的患者，應(yīng)明確哮喘診斷，對上下呼吸道同時(shí)采用安全有效的措施。治療原則主要包括遠(yuǎn)離過敏原、藥物治療及免疫療法。在使用藥物治療時(shí)要充分考慮藥物對胎兒的影響，即受益對危險(xiǎn)的分析。妊娠并非免疫療法的禁忌癥，但是為了避免過敏事件的發(fā)生，孕婦最好不要加大劑量，而且最好不要在妊娠期間進(jìn)行變應(yīng)性鼻炎的免疫治療［5］。

1 妊娠期過敏性鼻炎的西醫(yī)治療

美國食品藥品管理局（FDA）根據(jù)藥物的致畸作用，將治療妊娠期鼻炎的藥物分為5類：A是無危害類，實(shí)際上這類藥物并不存在，臨床用藥都是從B類開始；B類是在做動(dòng)物繁殖研究中未發(fā)現(xiàn)不良影響，但未進(jìn)行孕婦的對照實(shí)驗(yàn)，或在動(dòng)物繁殖研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不良影響，但這些不良影響未在對照的孕婦中得到證實(shí)；C類為動(dòng)物繁殖研究中證實(shí)對胎兒有危害，未設(shè)孕婦對照，或研究在孕婦及動(dòng)物中都有危害；D類為研究顯示藥物對胎兒有危害，僅用于其他的安全用藥無效，為了挽救孕婦生命；X類是禁用于孕婦的藥物［6］。

1.1 抗組胺藥物第一代抗組胺藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸作用，臨床上有嗜睡副作用，不能用于妊娠期鼻炎的治療。第二代抗組胺藥動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無致畸作用，臨床上無嗜睡副作用，F(xiàn)DA將部分藥物歸于B類，部分歸于C類。由于抗組胺藥能通過胎盤，臨床用藥時(shí)應(yīng)避免在妊娠期前三個(gè)月使用。一項(xiàng)小樣本、前瞻性的配對研究中，用羥嗪43例和西替利嗪33例，未發(fā)現(xiàn)孕婦和胎兒的副作用［7］。這是法國藥物監(jiān)測中心推薦使用西替利嗪的原因。此外瑞典醫(yī)學(xué)出生登記的292名用氯雷他定的孕婦的胎兒也未發(fā)現(xiàn)畸形危險(xiǎn)的增加［7］。另一項(xiàng)小樣本、前瞻性的多中心研究，再用氯雷他定的161例和未用藥組中，胎兒畸形的發(fā)生率無顯著差異［7］。西替利嗪和氯雷他定均為B級。撲爾敏歸為B類藥，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中無致畸作用，但有特殊畸形的個(gè)案報(bào)道。撲爾敏是妊娠期鼻炎的常用藥，如嗜睡作用明顯，可改用西替利嗪和氯雷他定，但盡量不要在妊娠的前三月使用。非索非那定和氮卓斯丁均屬C級，應(yīng)避免使用。

1.2 色酮類藥色甘酸鈉為肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，在黏膜表面不吸收，口服后吸收極少，以原型迅速排出。密歇根醫(yī)護(hù)登記處的191例或Schatz等報(bào)告的151例中，妊娠頭3個(gè)月鼻內(nèi)給予色甘酸鈉孕婦的新生兒，未發(fā)現(xiàn)有先天性畸形。到目前為止，吸入性色甘酸鈉治療哮喘未發(fā)現(xiàn)對胎兒有致畸作用，局部應(yīng)用具有良好的安全性。FDA將其歸為B類藥，也是臨床上治療過敏性鼻炎的一線用藥［8］。

1.3 糖皮質(zhì)激素激素包括鼻噴激素、吸入激素及口服激素。所有糖皮質(zhì)激素動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都有致畸作用，特別是在妊娠的前六個(gè)月，應(yīng)避免使用。妊娠期鼻內(nèi)給藥的致畸危險(xiǎn)性研究只有1篇報(bào)道。此項(xiàng)研究中，26名孕婦接受氟替卡松噴鼻劑8周，未發(fā)現(xiàn)對母親或胎兒有重大影響。Greenberger和Patterson以倍氯米松治療40例哮喘孕婦，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)任何母嬰不良反應(yīng)。美國密西根州貧困醫(yī)療補(bǔ)助登記處發(fā)現(xiàn)，在妊娠早期3個(gè)月接受倍氯米松的395例孕婦，其新生兒未見任何先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加。而且未見吸入型糖皮質(zhì)激素（如倍氯米松或布地奈德）對人體的致畸作用。因此FDA將吸入性布地奈德歸為B類，其他歸為C類用藥［8］。孕婦口服激素，新生兒兔唇、孕婦妊高癥、子癇發(fā)作危險(xiǎn)性加大。糖皮質(zhì)激素鼻腔給藥會(huì)出現(xiàn)全身吸收，但使用治療劑量不會(huì)發(fā)生臨床相關(guān)不良反應(yīng)，雖然仍需更多的資料。

1.4 減充血?jiǎng)﹦?dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，大多數(shù)口服減充血?jiǎng)ǔ齻温辄S堿）均有致畸作用。研究顯示2509例使用偽麻黃堿的孕婦與對照組比，未見不良反應(yīng)增加。也有研究顯示，偽麻黃堿使唇裂畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加了2～3倍。盡管偽麻黃堿被列為C級，應(yīng)盡量避免在妊娠期間使用。局部擬交感神經(jīng)噴霧劑（如羥甲唑林、脫羥腎上腺素）也可用于減輕鼻充血，但應(yīng)注意引起藥物性鼻炎的危險(xiǎn)［9］。

綜上所訴，妊娠期用藥應(yīng)嚴(yán)格遵守藥物處方指南，避免對胎兒產(chǎn)生不良影響。尤其是妊娠3個(gè)月內(nèi)是胎兒組織器官形成期，由于大多數(shù)藥物均可通過胎盤，故對用藥孕婦總要提醒：頭3個(gè)月妊娠用藥最易引起胎兒畸形，最好不要用藥。對妊娠期中后期過敏性鼻炎，能控制癥狀又有一定安全性的藥物是：優(yōu)選吸入性色甘酸鈉、吸入性倍氯米松、吸入性布地奈德；適當(dāng)服用西替利嗪和氟雷他定?？惯^敏措施則有避開過敏原，生理鹽水鼻腔沖洗法。Ellegard等［10］認(rèn)為，鹽水鼻腔沖洗法可改善鼻黏膜功能，清除鼻腔分泌物及干痂，保持鼻腔通暢，而且不限次數(shù)，應(yīng)該為妊娠期鼻炎首選治療。

2 妊娠期過敏性鼻炎的中醫(yī)治療

變應(yīng)性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，祖國醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為本病多由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，正氣不足，外感風(fēng)寒邪氣而致。所以治療以溫肺健脾補(bǔ)腎固表為根本治療大法，宜補(bǔ)氣溫陽為主，兼顧祛風(fēng)散寒。即便是肺經(jīng)郁熱證，往往也是暫時(shí)現(xiàn)象，用藥不可過于苦寒，可適量加入一些清熱解毒涼血藥。常用方劑玉屏風(fēng)散、蒼耳子散、小青龍湯、桂枝湯等；常用中藥有蒼耳子、麻黃、桂枝、細(xì)辛、烏梅、地黃、淫羊藿、杜仲、黨參、白術(shù)、五味子、當(dāng)歸、大棗、補(bǔ)骨脂、徐長卿、牡丹皮、防風(fēng)、蒼術(shù)、白果、甘草等。方中諸藥經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)多有抗炎抗過敏、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。我們可查詢這些藥物的藥理毒理作用，選擇藥理作用強(qiáng)，毒性相對小的藥物辨證組方用于妊娠期過敏性鼻炎的治療。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代藥理毒理研究，我們用于妊娠期鼻炎的基本方是黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、辛夷、白芷、荊芥、柴胡、刺蒺藜、白芍、黃芩、葛根、五味子、大棗、甘草。其中玉屏風(fēng)散是基本方：由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組方，為益氣、固表、祛風(fēng)的經(jīng)典名方。辛夷能散風(fēng)寒、通鼻竅，為治療鼻病的主要藥物；白芷具有散風(fēng)除濕、通竅止痛、消腫排膿等功效；荊芥、柴胡、刺蒺藜功能祛風(fēng)，解郁，明目，止癢，三藥合用以增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之功；五味子能收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心，既能收斂肺氣，又能下攝腎氣；使用黃芩以清熱通竅，化濁止痛，而且黃芩清熱燥濕解毒，可制約常用藥物如玉屏風(fēng)散等諸藥溫燥之性；葛根具有發(fā)汗解肌，升津止渴，祛風(fēng)勝濕的功效；白芍有調(diào)和肝脾，柔筋止痛之效；大棗、甘草調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥。全方共奏益氣固表，宣肺通竅，祛風(fēng)止涕之功。然而中醫(yī)藥在妊娠期的安全性仍然值得商榷，許多對于藥物的理解仍然處在一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性上，而缺少系統(tǒng)以及全面的藥物安全性評估與探索。

［1］Bousquet J，Van Cauwenberge P，Khaltaev N．Allergic rhinitis and its impact on asthma．J AllergyClin Immunol.2001，108（5 Suppl）:147-334．

［2］韓德民，張羅，黃丹，等.我國11個(gè)城市變應(yīng)性鼻炎自報(bào)患病率調(diào)查［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（5）:378-384．

［3］Ellegard EK．Karlsson G．Nasal congestion during pregnancy．Clin Otolarynol．1999，24：307-311．

［4］Bousquet J，vail-Cauwenberge P，Khaltaev N，et a1．Allergic rhinitis and its impact on asthma（ARIA）：in collaboration with the World Health Organization．J AllergyClin Immun01．2001，108（5 Suppl）：147-334．

［5］Ellegard EK．11le etiology and management of pregnancy rhinitis．Am J Respir Med．2003，2：469-475．

［6］United State Food and Drag Administration.United State Food and Drug Administration labeling for human prescription drug adversing.Fed Regist．1979，44：37434-37467．

［7］MacKenzie JN.The physiological and pathological relations between the nose and sexual apparatus ofmall．Alienist Neural．1898，19：219-239

［8］Nesil K.Treatment of allergic rhinitis during pregnancy．Am J RhinoL 2004，18：23-28．

［9］DemolyP，Piette V，Daures JP．Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Drugs．2003，63：1813-1820．

［10］Ellegard EK.The etiology and management of pregnancy rhinitis．Am J Respir Med.2003，2：469-475．

［11］鹿道溫.中西醫(yī)臨床耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：29-31.

［12］刈丹卓，尤昭玲，趙新廣，等.妊娠期方藥安全性思考［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（6）：5-6.

The Diagnosis and Treatment Progress of Allergic Rhinitis in Pregnancy

WU Minman，CHENTing，XIONGWei
（Department of Otorhinolaryngology，YunnanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Kunming650021，China）

Allergic rhinitis in pregnancy is nasal allergic inflammatory disease during pregnancy.The therapeutic principles on allergic rhinitis in pregnancy as follows:Avoiding allergen and using physiological saline nasal douche is firstly to treatment of allergic rhinitis during pregnancy.If pregnant woman has medicine，fetal anomaly is easily caused in initial 3 monthes of pregnancy，so pregnant woman could not be given medicine unthinkingly.If allergic rhinitis is serious during midanaphase of pregnancy，effective and safe relatively medicine is sodium cromoglicate nasal inhalation firstly，budesonide nasal inhalation secondly.Traditional Chinese drug could be used cautiously.

pregnancy；allergic rhinitis；review

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.074

1672-2779（2015）-16-0152-03

：張文娟本文校對：郭兆剛

2015-07-06）