空心釘?shù)沟妊切沃委烥ardenIII型股骨頸骨折21例※

馬向浩 劉又文 朱英杰

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州450000；2河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部損傷二科，洛陽471002）

空心釘?shù)沟妊切沃委烥ardenIII型股骨頸骨折21例※

馬向浩1劉又文2*朱英杰2

（1河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，鄭州450000；2河南省洛陽正骨醫(yī)院髖部損傷二科，洛陽471002）

目的分析平樂正骨手法結(jié)合空心釘?shù)沟妊切闻帕兄委烥ardenIII型股骨頸骨折的臨床療效。方法對在2013年9月—2014年5月收治的21例青壯年（18～55歲）股骨頸骨折（GardenIII型）患者資料進行分析，統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時間及患髖Harris評分等。結(jié)果21例患者術(shù)后獲得12～18個月的隨訪，平均隨訪時間：（14.72± 2.25）月；Garden對線指數(shù)I級18例，II級3例；股骨頭壞死2例，不愈合0例，末次隨訪Harris評分（91.67±8.67）分。結(jié)論平樂正骨手法結(jié)合空心釘內(nèi)固定呈倒等腰三角形排列治療青壯年GardenIII型股骨頸骨折療效可，值得臨床推廣應(yīng)用。

平樂正骨手法；空心釘；倒等腰三角形；股骨頸骨折

隨著社會的發(fā)展，科技的進步，由暴力導(dǎo)致的青壯年股骨頸骨折患者越來越多。暴力所致的青壯年股骨頸骨折患者多為青壯年，由于為高能量損傷，骨折分型多為GardenIII型或IV型。GardenIII，IV型股骨頸骨折骨折端完全斷裂，移位程度較大易發(fā)骨折不愈合，股骨頭壞死等并發(fā)癥。目前臨床上治療青壯年股骨頸骨折療效較好的治療方法為閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定［1］。然而，對于不同空心釘排列方式以及不同分型的股骨頸骨折臨床療效尚未有統(tǒng)一的共識。其中，GardenIII型股骨頸骨折由于其骨折端有移位，采用閉合復(fù)位有一定的難度，目前臨床沒有一個成熟的治療方法。因此，本臨床觀察著重分析了運用平樂正骨手法結(jié)合空心釘呈倒等腰三角形排列治療GardenIII型青壯年股骨頸骨折患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料21例患者：男16例，女5例；年齡最大55歲，最小20歲，平均（38.67±9.78）歲；受傷至手術(shù)時間：最短4天，最長15天，平均（7.38±3.30）天；隨訪時間：最長18月，最短12月，平均（14.72±2.25）月；受傷原因：摔傷14人，車禍4人，墜落傷3人。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備患肢皮膚牽引術(shù)。作用①患肢制動，防止因為患肢活動造成二次損傷。②初步行手法復(fù)位將錯位的骨折端盡量牽拉開，糾正患肢外展外旋畸形后，皮膚牽引維持患肢體位，可以減輕因為骨折端嵌插造成的疼痛。③經(jīng)過3到7天的持續(xù)皮膚牽引有助于降低術(shù)中手法復(fù)位的難度。

1.2.2 平樂正骨手法復(fù)位患者行硬膜外麻醉后仰臥于手術(shù)床上，患側(cè)臀部墊高，健肢呈屈曲外展外旋位固定于G型臂上。在透視下由同一名高年資骨科醫(yī)生運用平樂正骨手法進行復(fù)位。

1.2.2.1 牽拉推擠外展內(nèi)旋整復(fù)法①一助手按壓兩髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段順勢牽拉；②術(shù)者站于患側(cè)以手掌根部向內(nèi)下推擠大粗隆部，牽拉小腿之助手在保持牽拉力下，逐步使患肢外展、內(nèi)旋，即可復(fù)位。若有向前成角錯位，可在牽拉下稍抬高患肢，或術(shù)者向后按壓腹股溝部以矯正遠折端向前錯位。本法適用于骨折向外上錯位者。

1.2.2.2 屈曲提牽內(nèi)旋外展整復(fù)法①一助手站于健側(cè)按壓兩髂前上棘固定骨盆。②術(shù)者站于患側(cè)，一手持小腿下段，將另一前臂橫置腘窩部，使膝、髖關(guān)節(jié)屈曲60～90°位，然后用力向前提牽，同時將大腿內(nèi)旋、外展逐步伸直即可復(fù)位。本法適用于骨折端有向前成角突起錯位者。

1.2.3 手術(shù)手術(shù)選擇股骨近端外側(cè)入路，將三枚AO空心螺釘呈倒等腰三角形打入股骨頸內(nèi)?？招尼敵实沟妊切蔚呐帕蟹绞?，下位排列一枚空心釘，上位排列2枚空心釘。下位導(dǎo)針的定位：正位的定位：在小轉(zhuǎn)子下1/3至下緣的水平。低于此水平，進釘很困難。向下有穿通骨皮質(zhì)的可能，向上則可能會使釘頭太高而侵占上位空心釘?shù)奈恢?；而進釘點高于此水平則會造成空心釘角度太平，所受剪力增大，從而增加空心釘松動或斷釘?shù)娘L險；控制導(dǎo)針方向，使其尖端到達股骨頭橫徑的下1/3，這樣可以保證空心釘處于骨質(zhì)致密的股骨距內(nèi)，又為上位的2枚空心釘留出足夠的空間。軸位的定位：位于股骨干側(cè)面弧面最高點稍偏后即正對股骨距中部［2］。上位導(dǎo)針的定位：正位：在大轉(zhuǎn)子下1/3至大轉(zhuǎn)子下緣之間。軸位：兩枚導(dǎo)針進針點在同一水平線上，兩枚導(dǎo)針有一定距離，前緣后緣導(dǎo)針進針點與下位導(dǎo)針進針點呈一倒等腰三角形，進針方向與下位導(dǎo)針平行。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均（70.09±8.41）min；出血量（52.38± 24.47）ml；骨折對位情況采用Garden對線指數(shù)［3］評定，18例患者骨折復(fù)位質(zhì)量達Garden指數(shù)I級，3例達Garden指數(shù)Ⅱ級；骨折不愈合0例，股骨頭壞死2例。末次隨訪時Harris評分（91.67±8.67）分，優(yōu)良率：優(yōu)17例，良2例，可2例。

3 討論

平樂正骨手法其基本為平樂正骨八法：拔伸牽拉、推擠提按、折頂對按、嵌入緩解、回旋撥槎、搖擺推頂、倒程逆施、旋撬復(fù)位［4］。根據(jù)骨折部位以及骨折分型的不同將正骨八法靈活運用，可以獲得較好的復(fù)位效果。術(shù)后統(tǒng)計的Garden指數(shù)結(jié)果，證明復(fù)位效果良好。同時，運用平樂正骨手法復(fù)位避免了因術(shù)中使用牽引床長時間牽引對骨折愈合產(chǎn)生的不良影響［5］。

Bachiller FG［6］，Beris AE［7］，Roden M［8］等的研究指出股骨頭血供主要來自股骨頸基底動脈環(huán)，由于骨折的類型不同，基底動脈環(huán)受到的損害不一樣，且臨床數(shù)據(jù)顯示骨折分型與股骨頸骨折不愈合以及股骨頭壞死發(fā)生率之間有明顯相關(guān)性。因此在本次觀察中為了排除骨折分型所造成的干擾，僅對GardenIII型股骨頸骨折患者進行分析。胡丹［9］對24具尸體股骨標本進行生物力學(xué)試驗，結(jié)果四種不同構(gòu)型三角形中倒三角形組股骨頭在相同載荷下發(fā)生的水平位移，下沉位移和斷面張開角均最小，而軸向剛度和水平剪切剛度最大；扭轉(zhuǎn)試驗中，產(chǎn)生0.5度以上的扭腳時倒三角形所需要的扭矩值最大；極限力學(xué)性能測試結(jié)果表明倒三角形所需要的極限載荷和屈服載荷最大。劉鵠［2］，王述欽［10］等的臨床隨訪觀察也表明倒三角形的空間排列具有更好的臨床治療效果。以上生物力學(xué)實驗以及臨床觀察都表明倒三角形的空間排列具有更好的臨床療效。Rad Zdero［11］等通過對16個第三代復(fù)合股骨頭假體材料進行生物力學(xué)實驗結(jié)果表明兩種倒等腰三角形構(gòu)型所能負載的極限載荷均大于空心釘在人體股骨頭內(nèi)所受的最大應(yīng)力；其中上位兩枚空心釘緊貼骨皮質(zhì)的倒等腰三角形排列較上位兩枚空心釘聚攏在股骨頭中央的倒等腰三角形排列生物力學(xué)效果更優(yōu)。通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前臨床關(guān)于空心釘呈倒等腰三角形排列的臨床觀察數(shù)據(jù)較少。本臨床觀察結(jié)果可以說明倒等腰三角形的排列方式臨床運用效果良好。運用平樂正骨手法進行復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量較高，倒等腰三角形的排列方式能夠提供最優(yōu)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，其骨折愈合率以及股骨頭壞死發(fā)生率均較低，值得臨床推廣應(yīng)用。但是由于僅納入GardenIII型股骨頸骨折患者，因此，樣本量較小。同時，由于術(shù)中需要準確定位空心釘位置，因此增加了手術(shù)時間。同時本觀察部分病例隨訪時間較短，不能說明該術(shù)式在預(yù)防股骨頭壞死發(fā)生方面的遠期療效。我們需要在以后的臨床觀察中納入更多的病例，進行更長時間的隨訪來完善本觀察的數(shù)據(jù)，提高觀察結(jié)果的可靠性。

［1］張長青，曾炳芳，邵雷.閉合復(fù)位加空心釘固定治療股骨頸骨折回顧性分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（4）：238-240.

［2］劉鵠，楊睿，洗慧勇，等.空心釘正三角形與倒三角形排列方式治療股骨頸骨折的療效比較［J］.中華創(chuàng)傷骨科，2013，14（8）：726-728.

［3］Garden RS．Malreduction and avaseular necrosis in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint SurgBr，1971，53：183-197．

［4］郭維淮.洛陽平樂正骨［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［5］Bosch U．Schreiber T，Krettek C．Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the proximal femur［J］.Clin Orthop Relat Res，2002（399）：59-71．

［6］Bachiller FG．Caballer AP．Potal LF．Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck fracture［J］.Clin Onhop，2002（339）：87-109．

［7］Beris AE，Payatakes AH，Kostopoulos VK，et a1．Non-union of femoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head：treatment with combined free vascularized fibular grafting and subtrochanteric valgus osteotomy［J］.Oahop Clin North Am，2004，35：335-343．

［8］Roden M，Schon M，F(xiàn)redin H．Treatment of displaced femoral neck fractures：a randomized minimum 5-year follow-up study of screws and bipolar hemiprostheses in 100 patients［J］.Aeta Onhop Scand，2003，74：42-44．

［9］胡丹，范衛(wèi)民.不同布局空心釘螺釘治療股骨頸骨折的生物力學(xué)差異［J］.江蘇醫(yī)藥，2005，31（9）：646-648.

［10］王述欽，張廣興.應(yīng)用倒三角形排列方式空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，13:79-81.

［11］Rad Zdero，PhD，Oliver Keast-Butler，et a1．A Biomechanical Comparison of Two Triple-ScrewMethods for Femoral Neck Fracture Fixation in a Synthetic Bone Model［J］.The Journal ofTRAUMA，2010，69（6）:1537-44.

Cannulated Screw down Isosceles Triangle Arrangement in Treating Femoral Neck Fracture of Garden III for 21 Cases

MAXianghao1，LIU Youwen2，ZHU Yingjie2
（1.NO.2ClinicalMedicalCollege，HenanUniversityof TraditionalChineseMedicine，Zhengzhou450000，China；2.HipMedicalCenter，LuoyangOrthopedic-TraumatologicalHospital，HenanProvince，Luoyang471002，China）

Objective To analyze the clinical effect of Pingle bone setting manipulation combined with cannulated screw down isosceles triangle arrangement in treating femoral neck fracture of Garden III.Metheods 21 cases of young adults（18-55 years old）with femoral neck fracture（GardenIII type）were collected from September 2013 to May 2014，and we analyzed the operation time，Garden's Alingment Index，blood loss，postoperative complications，the healing time and Harris score，etc.Results 21 patients got 12-18 months of follow-up，the mean follow-up time:14.72±2.25 months；18 cases were Garden's Alingment Index I grade，3 cases were II grade；two cases were femoral head necrosis，and no case was nonunion.Harris score:91.67±8.67 points.Conclusion Pingle bone setting manipulation combined with cannulated screw down isosceles triangle arrangement in treating femoral neck fracture of Garden III has a good effect，and is worthy of clinical application.

Pingle bone setting manipulation；cannulated screw；down isosceles triangle；femoral neck fracture

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.16.026

1672-2779（2015）-16-0056-02

：楊杰本文校對：劉又文

2015-06-25）

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題（No：2014ZY02094）

*通訊作者：liuyouwen543@sina.com