中藥注射劑靜脈輸液產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因和護(hù)理對策

李素霞 劉小英

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診辦，北京100091）

中藥注射劑靜脈輸液產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因和護(hù)理對策

李素霞 劉小英

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院門診辦，北京100091）

目的分析中藥注射劑引起不良反應(yīng)的原因，可以建立正確的針對中藥注射劑在靜脈輸液使用過程中的操作流程和預(yù)防措施。保證中藥注射劑在臨床使用過程中有效、安全。結(jié)果靜脈輸注中藥注射劑時所發(fā)生的藥物不良反應(yīng)由多種因素引起。其中配藥環(huán)境，加藥方法，輸液速度，輸液器具，操作方法與護(hù)理相關(guān)。結(jié)論護(hù)士應(yīng)關(guān)注中藥注射劑的藥品質(zhì)量，改善操作環(huán)境，嚴(yán)格操作規(guī)程。加強(qiáng)管理和監(jiān)督可控制因素和可預(yù)防因素是減少中藥注射劑發(fā)生不良反應(yīng)的關(guān)鍵。

中藥注射劑；靜脈輸液；不良反應(yīng)；護(hù)理

中藥注射劑（TCMI）是隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的中藥新劑型，它以中藥的活血化瘀或者清熱解毒功效為主，主要用于心腦血管疾病、微生物感染以及腫瘤患者的輔助治療。中藥注射劑的問世使中藥的臨床療效大幅上升。近20年來，中藥注射劑在臨床已被廣泛應(yīng)用。但因受生產(chǎn)工藝、藥物自身因素和配伍的影響，在靜脈注射使用過程中，藥物不良反應(yīng)（ADR）也日益增多。涉及的中藥注射劑有幾十種之多［1，2］。但中藥注射劑不良反應(yīng)不是必然發(fā)生的，可通過醫(yī)護(hù)人員的努力得到有效控制，中藥注射劑在靜脈輸液過程中的不良反應(yīng)有些是可以預(yù)防的。

1 不良反應(yīng)的原因

1.1 藥物因素中藥注射劑大部分的有效成分是從一種以上的中藥中提取制成。所以很多是復(fù)方制劑，大分子量的非有效成分存在藥物中，主要含有一些不易除盡的雜質(zhì)（如樹脂、鞣質(zhì)）?；蛞蛩幬餄舛冗^高，所含成分（如醛、酚、酯、苷類）性質(zhì)不穩(wěn)定，造成中藥注射劑質(zhì)量不穩(wěn)定［3］。中藥原材料產(chǎn)地，采摘時間及提取工藝較為復(fù)雜?；蛘咭颦h(huán)境污染造成中藥原料的毒性增加，直接影響中藥注射劑的質(zhì)量。在貯存過程中可因條件的變化或發(fā)生了氧化、水解、聚合等反應(yīng)，逐漸出現(xiàn)渾濁和沉淀。廠家在注射劑中添加增溶劑、穩(wěn)定劑等成為致敏物質(zhì)造成機(jī)體過敏。

1.2 藥物配伍中藥注射劑中含有大分子有機(jī)物比較多，成分比較復(fù)雜。當(dāng)與溶媒混合或與其他藥物同時使用時，理化環(huán)境發(fā)生改變會產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生率。例如左氧氟沙星注射液和丹參注射液在連續(xù)輸液過程中，中間不沖管連續(xù)輸注，輸液器管路中會出現(xiàn)褐色沉淀物，引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)［2，4］。

1.3 藥物濃度一般來說藥物的濃度越高，輸液速度越快，不良反應(yīng)的發(fā)生率就越高。根據(jù)2005年版《中國藥典》規(guī)定，每公斤體重每小時能承受的最大內(nèi)毒素量為5EU［8］。有報告稱高濃度丹參注射液可以導(dǎo)致心動過緩和低血壓性休克。

1.4 藥物配制

1.4.1 配藥環(huán)境配藥的環(huán)境和條件是靜脈輸液是否安全的關(guān)鍵因素之一。傳統(tǒng)臨床靜脈輸液的配制工作由各病區(qū)護(hù)士在各自的治療室內(nèi)完成，但治療室只是一個相對潔凈的非封閉環(huán)境，治療室、輸液間空氣清潔度不符合要求，無菌觀念不強(qiáng)等均可以造成污染，引起輸液反應(yīng)。

1.4.2 輸液器與注射器輸液器具不合格引起輸液反應(yīng)增多。一次性輸液器及注射器被微生物污染的情況時有發(fā)生，且儲存期愈長污染率愈高。輸液器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒（如纖維、粉塵、合成高分子材料等），它們的危害比輸液藥物自身的微粒更嚴(yán)重。普通輸液器對直徑小于15微米的微粒沒有截留過濾作用［5］。

1.4.3 加藥的方法加藥方法不當(dāng)也可造成藥物之間發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生有害物質(zhì)或沉淀引起藥源性疾病。實(shí)驗(yàn)證明，維生素C注射劑在不同加藥方式下，產(chǎn)生的微粒有所不同，川芎嗪與維生素C分別加入5%葡萄糖溶液中微粒數(shù)少于兩藥混合后加入5%葡萄糖溶液中［7］。

1.5 微粒污染不溶性微粒是指除氣泡之外可流動的，存在于液體制劑之中的異物（包括無菌固體制劑所配制的溶液中的異物，其顆粒直徑在1～50微米之間，肉眼看不見，易動性的非代謝性的有害粒子）。目前報道有滑石粉、活性炭、橡皮屑、玻璃屑、纖維質(zhì)的右旋糖酐溶液中的細(xì)小纖維、碘化物、高分子材料、PVC材質(zhì)包裝中的添加劑析出物。藥物配制過程中多次加藥，靜脈多次穿刺均可將微粒帶入液體或者血管中引起并發(fā)癥。例如：血管肉芽腫、靜脈炎、血栓、出血等［3，6］。藥物配制后放置時間過長，藥液相互聚集也可產(chǎn)生較大微粒沉淀。

1.6 輸液速度靜脈輸注中藥注射劑速度過快（80～120滴/分）也是誘發(fā)中藥注射劑不良反應(yīng)的因素之一。有報道輸注魚腥草注射液每分鐘80～90滴時致死病例增加。輸液速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)荷引起心力衰竭和肺水腫，這種情況尤其多見于原有心肺疾患的病人或年老病人。

1.7 溶質(zhì)和溶媒溶媒是中藥注射劑輸入靜脈的載體。稀釋藥物使用不恰當(dāng)?shù)娜苊?，可使中藥注射劑不能完全溶解，藥液?nèi)微粒劇增。而不溶性微?？梢痨o脈炎、熱原反應(yīng)、過敏反應(yīng)、局部組織壞死等。溶媒劑量選擇過小可使溶液濃度變高，酸堿度不平衡，刺激性增加也會誘發(fā)不良反應(yīng)。

1.8 加藥方法直接用溶媒溶解，可能導(dǎo)致溶解不充分、微粒數(shù)增加。配液時應(yīng)注意藥液配制順序、加藥方法，尤其是粉針劑，應(yīng)注意先將藥物充分溶解后，再加入常規(guī)注射溶媒中。如雙黃連粉針應(yīng)先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。

1.9 個體差異病人對藥物的反應(yīng)存在個體差異。少數(shù)過敏體質(zhì)的人和具有特異性遺傳性的患者，在使用某種中藥注射劑后比其他患者更容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，如清開靈注射液、丹參注射液等。這其中輸液速度、藥物劑量和溶媒選擇、配伍禁忌是可控制因素，不溶性微粒和易過敏人群是可預(yù)防因素。

2 護(hù)理對策

2.1 制定預(yù)案防止不良反應(yīng)的發(fā)生我院制定了“中藥注射劑靜脈輸液規(guī)范”條例。①應(yīng)用中藥注射劑前要詢問患者有無過敏史，必要時與主管醫(yī)生溝通做過敏實(shí)驗(yàn)。②首次應(yīng)用中藥注射劑靜脈輸液時，應(yīng)減慢輸液速度為20～40滴/分，并加強(qiáng)護(hù)理巡視。③注意兩種藥物配伍禁忌，輸注中藥注射劑前、后用生理鹽水沖管。④輸注中藥注射劑時，選用精密過濾輸液器（過濾孔徑2.2～5微米，藥物吸附性＜2.86%）。⑤輸注中藥注射劑時盡量選擇彈性好，粗直的血管，如輸液時間大于1周或大于2小時/天，需使用靜脈留置針。⑥加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，向患者講明藥物作用及常見的不良反應(yīng)。⑦應(yīng)用中藥注射劑期間發(fā)生發(fā)熱、皮疹、頭痛、頭暈、呼吸困難等癥狀，按“藥物不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案”處理［1］。

我院已成立靜脈輸液安全護(hù)理小組。將“中藥注射劑靜脈輸液規(guī)范”以文件形式下發(fā)病區(qū)，并由護(hù)士長組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)。護(hù)理部質(zhì)控組會同靜脈輸液安全小組成員對其執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督和效果評價［1］。

2.2 重視配藥環(huán)節(jié)

2.2.1 環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)凈化操作環(huán)境可明顯減少配制過程中熱原和微粒的侵入。①治療室、輸液室、病房要保持清潔、空氣流通，用紫外線消毒1～2次/日。治療室應(yīng)安裝空氣凈化設(shè)施或配備凈化無菌工作臺，改善配液操作環(huán)境。②有條件的醫(yī)院可建立靜脈輸液配置中心，由專職人員在萬級潔凈密閉環(huán)境下嚴(yán)格按照無菌配制技術(shù)配制藥物，這樣可以保證靜脈輸液的無菌性，減少微粒污染。③操作人員要做好自身的消毒隔離工作，如衣帽、口罩、手等減少污染機(jī)會。

2.2.2 規(guī)范操作流程嚴(yán)格無菌操作和“三查七對”制度有些藥品對配液時間有明確規(guī)定，如燈盞花素注射液和清開靈注射液應(yīng)在稀釋后4小時以內(nèi)使用。因此應(yīng)盡可能縮短藥物配液后擱置的時間，最好現(xiàn)配現(xiàn)用［7］。輸液過程中密切觀察患者的反應(yīng)，尤其加強(qiáng)首次用藥的患者的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并做相應(yīng)處理。

2.2.3 正確選擇溶媒和認(rèn)識藥物的配伍禁忌參麥注射液、復(fù)方丹參注射液、舒血寧注射液、華蟾素注射液等宜選5%葡萄糖注射液，復(fù)方苦參注射液、燈盞細(xì)辛注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液宜選用0.9%氯化鈉注射液。大部分中藥注射劑需單獨(dú)使用，不易和其他藥物同時注射。如需輸注兩種以上的藥物時，中間需用生理鹽水間隔沖管避免發(fā)生藥物反應(yīng)。加強(qiáng)中藥注射劑與西藥注射劑配伍應(yīng)用時醫(yī)囑審核，減少重復(fù)用藥、超劑量用藥、不合理用藥［4］。

2.2.4 選擇合適的輸液器具輸注中藥注射劑宜選用精密輸液器減少微粒污染（過濾直徑＜1微米）。輸液器、注射器引入的微粒一般為非代謝性異物微粒，它們引起的不良反應(yīng)比藥物微粒更嚴(yán)重，需引起高度警惕［5］。選擇正規(guī)廠家的產(chǎn)品，使用前檢查有效期做到安全使用。

2.3 嚴(yán)格控制滴速一般而言，輸液速度成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分，老年體弱、嬰幼兒、顱腦、心肺疾患者輸液均宜以緩慢的速度滴入。部分中藥注射劑說明書中明確指出要控制滴速。如丹紅注射液、康萊特注射液、清開靈注射劑說明書中規(guī)定滴速勿快，成年人以30～60滴/分為宜。有些中藥注射劑的說明書中沒有說明，經(jīng)過臨床使用后證明也需要控制滴速。如苦碟子注射液，川芎嗪注射液靜滴速度應(yīng)控制在30滴/分為宜。

2.4 藥物貯藏參麥注射液、紅花注射液、參附注射液、醒腦靜注射液要求常溫避光保存，參芪扶正注射液要求陰涼避光保存。儲存溫度的改變（高溫或低溫）可以促使藥物析出沉淀，因此中藥注射劑一般應(yīng)避光、避熱、防凍保存。并注意“先進(jìn)先出”，久貯產(chǎn)品使用前應(yīng)加強(qiáng)澄明度檢查。

2.5注重減少微粒污染《中國藥典》1990年及1995年版規(guī)定了對100ml以上注射液要進(jìn)行微粒限量檢查，即規(guī)定“每1ml中含＞10μm的微粒不得超過20粒、含≥25μm的微粒不得超過2?！保?］。因此輸液環(huán)境要整體清潔，消毒防塵，正確切割玻璃安瓿，正確抽吸藥液，正確地選擇針頭大小，注意穿刺針頭斜面微粒污染，注意配伍禁忌。一瓶溶媒中嚴(yán)格控制加入多種藥物，防止反應(yīng)微粒的產(chǎn)生引起不良反應(yīng)［6］。

2.6 重視個體差異對過敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎用中藥注射劑。首次應(yīng)用可以小劑量，慢滴速。用藥過程注意巡視，發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)及時處理。

3 提高服務(wù)意識升華輸液理念

輸液治療關(guān)系到病人的康復(fù)和生命安全，護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)的好壞直接關(guān)系到輸液質(zhì)量。

護(hù)士要有同情心和責(zé)任心。靜脈輸液對于病人來說是一種侵入性操作，操作過程中任何環(huán)節(jié)的疏忽都會影響輸液質(zhì)量。所以要求護(hù)士要熟練掌握穿刺技術(shù)，爭取一次成功，減少病人痛苦。在輸液的全過程中，按操作流程和操作規(guī)范進(jìn)行操作，防止差錯事故的發(fā)生。護(hù)士的知識結(jié)構(gòu)也可以影響到輸液質(zhì)量。近年來，護(hù)理新知識、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。如輸液中微粒的有害性研究、中藥注射劑的安全性研究等［6］。所以要求護(hù)士要勤奮學(xué)習(xí)努力進(jìn)取。不但要具有一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理基礎(chǔ)知識，還要懂得心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)等人文科學(xué)知識，這樣才能更好的提高服務(wù)意識升華輸液理念，做好靜脈輸液這項(xiàng)工作，更好地為病人服務(wù)。

［1］趙楠，項(xiàng)春燕.中藥注射劑靜脈輸液安全管理［J］.中國護(hù)理安全管理，2011.10 11（10）：45-47.

［2］宋政.中藥注射劑不良反應(yīng)原因分析及預(yù)防措施［J］.中外健康文摘，2012.4 9（15）：123-124.

［3］李莉，張素秋.中藥注射劑導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生時間及嚴(yán)重程度分析［J］.北京中醫(yī)藥，2013，1 32（1）：74-75.

［4］陳曉梅.安全合理配伍運(yùn)用中藥注射劑［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33（9）：56.

［5］金鶴，周紫英，等.精密輸液器對靜脈中藥輸液中不溶性微粒濾過效果［J］.上海護(hù)理，2010，7 10（4）：24-25.

［6］紀(jì)淑英，姚海燕.靜脈輸液中微粒污染的多發(fā)因素、危害性及護(hù)理干預(yù)［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（5）：92-93.

［7］劉艷梅，吳云娣，李剛.如何保障中藥針劑的靜脈輸液安全［J］.西南國防醫(yī)學(xué)，2011，21（1）：88-89.

［8］國家藥典委員會，中華人民共和國藥典（2010年版一部）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：附錄58.

Adverse Reactions to Drug and Countermeasure of Traditional China Medicine Injection Intravenous Infusion

LI Suxia，LIU Xiaoying
（Outpatient department，Xiyuan hospital，China academy of Chinese medical science，Beijing 100091，China）

Objective The analysis Chinese native medicine injection causes the reason which responded not good，may establish correct in view of the Chinese native medicine injection in venous transfusion use process operation flow and the preventive measure.Guaranteed the Chinese native medicine injection is effective in the clinical use process，is safe.Results By intravenous injections caused adverse drug reactions that occurred by a combination of factors，including pharmaceutical environment，dosing，transfusion，infusion devices，methods of operation and nursing-related.Conclusion Nurses should focus on the pharmaceutical quality of herbal injections，improving operating environment，strict rules.Strengthen management and supervision can control factors and protective factors are key to reducing traditional Chinese medicine injection adverse reactions.

traditional Chinese medicine injection；intravenous infusion；adverse reactions to drug；nursing

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.02.061

1672-2779（2015）-02-0117-03

楊杰 本文校對：黃曉蘭

2014-11-13）