馮建華補中益氣湯治療原發(fā)性甲減臨床經驗※

徐燦坤

（山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內分泌科，濟南250001）

馮建華補中益氣湯治療原發(fā)性甲減臨床經驗※

徐燦坤

（山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內分泌科，濟南250001）

馮建華教授摒棄了腎陽虧虛為原發(fā)性甲減基本病機的說法，提出本病的基本病機為脾氣虧虛，中氣下陷，腎陽虧虛為其發(fā)展過程的晚期階段。所以其治當首選益氣健脾，升陽舉陷法。在臨床上治療本病時常選用補中益氣湯作為基礎方，取得了較好的臨床療效。

補中益氣湯；原發(fā)性甲減；名老中醫(yī)經驗；癭瘤

山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院馮建華教授是全國第四批、第五批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶泄ぷ髦笇Ю蠋?，山東省名中醫(yī)藥專家。馮教授從事中醫(yī)內科臨床工作40余載，尤其擅長內分泌代謝性疾病的中醫(yī)藥診治研究，效驗俱豐。筆者作為全國第五批師承學員，有幸?guī)煆鸟T教授臨證，受益良多，茲將馮教授運用補中益氣湯治療原發(fā)性甲減的臨床經驗總結如下。

原發(fā)性甲減中醫(yī)學無對應病名，根據本病臨床主要表現可歸屬于“癭病”、“水腫”、“虛勞”、“痰飲”等范疇，陽虛為其共同的病理基礎。鄺安堃等［1-2］研究認為，甲減屬于中醫(yī)學的陽虛證，溫腎助陽補氣中藥治療可減輕臨床癥狀和體征，中藥合并小劑量甲狀腺片能產生比單用小劑量甲狀腺片更顯著的療效。宗此說者甚多［3-6］，諸多醫(yī)家大都認為原發(fā)性甲減的病機以心、脾、腎陽虛為主，其中以腎陽虧虛為基本，涉及肝臟，常有挾痰挾瘀的表現，治療上以溫腎助陽為主［7］，方選金匱腎氣丸、右歸丸、真武湯、參芪桂附湯等。

筆者在跟師臨證實踐中發(fā)現，馮教授治療原發(fā)性甲減不拘于溫腎助陽方藥，常選用補中益氣湯作為基礎方，隨癥加減，每能收到較好療效。馮教授之所以選用本方作為治療原發(fā)性甲減的基礎方，是基于多年臨床經驗和對本病深刻認識，下面簡要分析之：

1 原發(fā)性甲減病因病機再認識

傳統中醫(yī)學認為，原發(fā)性甲減多因先天稟賦不足，五臟失于溫煦；或飲食、情志損傷脾胃之氣，后天失養(yǎng)；或勞倦內傷、大病久病致陽氣受損；或崩漏不止、大汗淋漓致亡陽虛脫；故認為本病的病機關鍵以腎陽虧虛為基本。并指出，腎精是生命之源，化生腎陰腎陽，其中腎陽是人體諸陽之本，其余四臟陽氣皆取根資于腎陽，臟腑正常功能活動的發(fā)揮離不開腎陽的扶助。腎陽虛衰，則可導致其他臟腑陽氣衰弱。如腎陽虛衰，不能溫煦心陽，心陽不足，不能鼓舞氣血運行，可見血瘀水停，則會形成心腎陽虛，瘀血停滯；腎陽不足，不能滋養(yǎng)命門，命門之火衰，火不生土，母病及子，或腎虛水泛，土為所侮，脾陽受傷，可導致脾腎兩虛；腎陽不足，日久陽損及陰，傷其根本，從而導致陰陽兩虛。

從臨床實際情況來看，甲減的病情比較復雜，病機特點虛實挾雜，早期多見脾肺氣虛，陽虛征象并不明顯，水濕、痰濁、血瘀較輕；隨著病程的遷延，陽虛征象逐漸出現，水濕、痰濁、血瘀較為明顯；直至脾腎陽虛，方以腎陽虧虛為主要表現，但其中亦不乏脾氣、脾陽虧虛的表現。所以，馮教授認為本病患者，早、中、晚均存在脾氣虧虛，中氣下陷；至于腎陽虧虛，則為本病發(fā)展過程的晚期階段，本病早、中期并不明顯。所以，馮教授認為將腎陽虧虛作為原發(fā)性甲減的基本病機并不妥當，反不若脾氣虧虛，中氣下陷更為合適。

2 脾腎臟腑關系再思考

馮教授認為，原發(fā)性甲減往往脾腎同時累及，表現為脾腎氣虛或脾腎陽虛。在這里，一定要需要注意兩點：第一，辨別氣虛與陽虛的先后關系；第二，辨別脾陽虛與腎陽虛主次關系。原發(fā)性甲減早期往往表現為脾肺氣虛，容易感冒，而陽虛癥狀諸如惡寒怕冷、小便清長等癥并不明顯，失治誤治則病情繼續(xù)發(fā)展，逐漸出現陽虛癥狀，所以說氣虛在先，陽虛在后。脾肺氣虛，久病及腎，腎亦虧虛，所以說脾陽虛在先，腎陽虛在后。當然，也有素體稟賦不足者，表現為腎虛在先，但在臨床上這種比較少見。

脾與腎的關系，是人體后天之本與先天之本之間的關系。脾主運化，為人體后天之本，是人體氣血生化之源。人體通過脾胃對食物的消化吸收，化生氣血精液，轉化為人體所需要的精微物質。腎藏精，為人體先天之本。腎精來源于父母生殖之精，為與生俱來之精，人體稟賦的差異直接與先天之精有關。用現代醫(yī)學說法來講，人體體質的不同，遺傳基因的優(yōu)劣，免疫力的強弱，都與先天稟賦之精密切相關。先天稟賦之精是生命形成的關鍵，但必須依后天之本的進一步滋養(yǎng)和補給，方能持續(xù)不斷地發(fā)揮其作用；后天之本建立在先天之精基礎上，其作用的發(fā)揮以先天之精為源動力，化生水谷精微，資生氣血精津，營養(yǎng)五臟六腑，維持機體生命活動。

脾與腎在生理病理上是相互影響的。從生理功能上來看，脾與腎互為依存，脾能生腎，腎能滋脾。脾臟通過化生水谷精微物質滋養(yǎng)補充腎臟，而腎所藏的先天之精化生真陰真陽，則為脾臟提供源動力，推動脾臟的運化能力。從病理影響上來看，脾與腎相互影響，脾病可累及腎，腎病亦可累及脾。臨床上可見，腎陽虛的病人大都會表現出脾虛濕困的癥候，諸如脘腹冷痛、完谷不化、大便溏稀、形體虛胖、肢體沉重乏力、舌苔滑膩等濕性癥狀和體征。反之，脾虛的病人病程日久也會表現出腎虛體弱的癥候，諸如腰膝酸軟、不耐疲勞、健忘失眠、性欲減退等腎精虧虛之征。

3 治法層次再辨析

原發(fā)性甲減的治法有溫腎法，有健脾法，其他還有疏肝理氣、活血化瘀、豁痰散結等法，總以溫腎健脾為要，但在臨床應用上就有不同層次，是以溫腎為先，還是健脾為先？是以溫腎為主，還是健脾為主？

對于虛損性病變，歷代醫(yī)家治療上總是從脾腎入手，但是重脾還是重腎，各有見解。代表觀點有以下幾種：第一，重脾論。如唐代孫思邈，金元時期的李東垣、朱丹溪等，皆認為脾為后天之本，是氣血津液生化之源，腎要靠脾供養(yǎng)，才能充盛。尤其是李東垣，更是強調脾胃是元氣之本，脾胃虛弱是產生疾病的重要原因，并擬定出以補中益氣湯為代表的一系列健脾益氣的名方。第二，重腎論。如宋代的許叔微、嚴用和，明代的張景岳等，皆認為腎藏先天之精，化生腎陰腎陽，腎陽為一身陽氣之根本，脾陽概莫能外，正是在腎陽溫養(yǎng)資助下才能運化水谷。正如《嚴氏濟生方》中謂“……補脾不如補腎，腎氣若壯，丹田火經蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈能開矣”。認為借助溫補腎陽可實現溫補脾陽之功效。第三，脾腎同治論。如明代的薛己、王肯堂，清代的程鐘齡等。正如《醫(yī)學心悟》中云：“脾腎兩臟，皆為根本不可偏廢……脾弱而腎不虛者，以補脾為亟；腎弱而脾不弱者，則補腎為先；若脾腎兩虛，則并補之”。此言最是中肯。

馮教授認為，治療虛損性病變從脾腎入手是符合理論和臨床實際的，是有確切臨床效驗的。至于補腎與補脾的主次關系，應結合病人的年齡差異、體質特點以及癥候特點，辨證施治為佳。具體到原發(fā)性甲減，馮教授摒棄了腎陽虧虛為基本病機的說法，提出本病的基本病機為脾氣虧虛，中氣下陷，腎陽虧虛為其發(fā)展過程的晚期階段，所以其治當首選益氣健脾，升陽舉陷法，且該法當貫穿本病治療始終；其次再結合病情配合溫腎助陽法、活血化瘀法、豁痰散結法等。

4 選方和用藥經驗

馮教授認為原發(fā)性甲減的基本病機為脾氣虧虛，中氣下陷，所以在臨床上治療本病常選用補中益氣湯作為基礎方。補中益氣湯由金元時期著名醫(yī)家李東垣創(chuàng)立，首載于《內外傷辨惑論》。李氏根據《黃帝內經》中“損者益之，勞者溫之”之旨而制定，全方由黃芪、人參、白術、炙甘草、升麻、柴胡、當歸、橘皮組成。本方配伍嚴謹，黃芪、人參、白術益氣健脾，升麻、柴胡升提陽氣，當歸和血，橘皮調氣，從而恢復脾胃運化功能，調和氣血，燮理氣機。該方是李東垣用于治療脾胃氣虛證、中氣下陷證和氣虛發(fā)熱證的代表之作，在補中益氣法的基礎上體現了甘溫除熱法和益氣升陽法。

馮教授應用本方加減治療原發(fā)性甲減，臨床效果確切持久。其用藥經驗有：第一，黃芪用量宜大，60～120 g。馮教授認為黃芪補三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功，比桂甘平，不辛熱為異，所以量可大用，不必擔心化火生熱。第二，升麻、柴胡、陳皮用量宜小，僅為3～6 g。馮教授認為理氣之品如果用量大，則會減弱黃芪的補氣作用而導致整方臨床效果不佳。第三，注意配伍引經入肝藥物，疏肝理氣。本病常有頸前腫大，應為情志不舒，肝氣郁結所致，且甲狀腺位于肝經循行部位，所以引經入肝藥物是必須的，常用藥物諸如香附、香櫞、菊花等。第四，注意配伍軟堅散結、活血化瘀之品。本病常有頸前腫大，為氣血痰水結滯頸前所致。所以治療本病常加用夏枯草、浙貝母、牡蠣、鱉甲、三棱、莪術等品，以行氣活血，軟堅散結，消除頸前病變。第五，煎煮注意事項，升麻、柴胡以及陳皮要后下，煎煮時間控制在5～10 min。升麻、柴胡的后下有利于其升舉清氣、理氣作用的發(fā)揮，同時不影響黃芪的補氣作用。

現代研究證實［8］，補中益氣湯具有廣泛的藥理作用，除傳統的益氣健脾、甘溫除熱等作用外，還具有保護臟器功能（肝、肺、消化道、骨髓等）、調節(jié)免疫、抗疲勞、抗衰老、改善骨代謝、以及抗不育、抗前列腺增生等藥理作用。這些研究為臨床擴大了補中益氣湯的應用范圍，進一步發(fā)展了中醫(yī)學的補益扶正理論，同時也為馮教授使用本方治療原發(fā)性甲減提供了佐證。

參考文獻

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［2］鄺安堃，丁霆，陳家倫，等.中醫(yī)辨證論治對原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的療效及作用機理的初步探討［J］.中西醫(yī)結合雜志，1983，3（6）：343.

［3］盧秀鸞.曲竹秋教授辨證論治甲狀腺功能減退癥［J］.天津中醫(yī)學院學報，2000，19（2）：5.

［4］李靜.高天舒教授治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥經驗介紹［J］.新中醫(yī)，2007，39（11）：8-9.

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［7］李全生，高天舒.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥中醫(yī)治療.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2012，14（8）：162.

［8］胡兵，安紅梅，沈克平.補中益氣湯現代藥理學研究.中西醫(yī)結合學報，2008，6（7）：752.

Clinical Experiences of Feng Jian-hua on Using Buzhong Yiqi Decoction in the Treatment of Primary Hypothyroidism

XU Cankun
（Department of Endocrinology，The Second Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan250001，China）

Professor Feng Jianhua abandoned the argument which deficiency of kidney was the basic pathogenesis of primary hypothyroidism，and put forward the spleen deficiency and the qi settlement was the basic pathogenesis of this disease，the deficiency of kidney for the later stages of the development process.So he advocated the preferred method treatment is spleening qi，lifting yang.In the clinical treatment of this disease，Buzhong Yiqi decoction was usually chose as the basis prescription，and achieved good clinical efficacy.

Buzhong Yiqi decoction；primary hypothyroidism；experience of famous and veteran doctors of TCM；gall

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.015

1672-2779（2015）-09-0032-03

：楊杰本文校對：鄭祖峰

2015-04-09）

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