從肝脾論治2型糖尿病探析※

侯宇輝程娜娜

（山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)寧272000）

從肝脾論治2型糖尿病探析※

侯宇輝程娜娜

（山東省濟(jì)寧市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟(jì)寧272000）

傳統(tǒng)認(rèn)為糖尿病的發(fā)生多與肺、胃、腎密切相關(guān)，辨證多以陰虛燥熱為綱，本文根據(jù)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)消渴病的論述及濟(jì)寧地區(qū)的生活習(xí)慣，結(jié)合臨床實(shí)踐和肝脾的病理生理特性、肝脾的相互關(guān)系，闡述肝脾在發(fā)病中的重要性，提示肝郁脾虛為2型糖尿病致病的重要病機(jī)，提出以疏肝健脾為法治療2型糖尿病，結(jié)合現(xiàn)代生化指標(biāo)初步解釋治療原理。舉驗(yàn)案1例。

消渴??；中醫(yī)藥療法；疏肝健脾；糖尿病

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病，由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導(dǎo)致的糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙。至2008年全國(guó)總糖尿病患病率（包括既往診斷的糖尿病和既往未診斷的糖尿?。┖吞悄虿∏捌诨疾÷史謩e是9.7%和15.5%［1］。其中，大部分診斷為2型糖尿病，中醫(yī)內(nèi)科常根據(jù)癥狀將其歸屬為“消渴”范疇，認(rèn)為病位在肺、胃、腎三臟，基本病機(jī)為陰虛燥熱，治以滋陰、清熱、潤(rùn)燥?，F(xiàn)代2型糖尿病的診斷依據(jù)血糖水平，臨床部分患者在發(fā)病時(shí)或積極降糖治療后，均見“三多一少”癥狀不明顯，或者是以多食、多飲為突出表現(xiàn)，本文結(jié)合濟(jì)寧地區(qū)居民的生活習(xí)慣及體質(zhì)特點(diǎn)，深入研究中醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)消渴的學(xué)說(shuō)，對(duì)病史較短的2型糖尿病以疏肝健脾論治，獲得滿意療效。

1 理論基礎(chǔ)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴病的論述，散見于多處，其中消渴之名，二書中僅一見，《素問(wèn)·奇病論》［2］：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，末句消渴二字在晉代皇甫謐中引作消癉，可見消渴與消癉同義?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中說(shuō)：“肝脈急甚者為惡言……微小為消癉”，《素問(wèn)·奇病論》篇云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！边@為肝脾論治消渴病提供了理論基礎(chǔ)。至漢張仲景則于《傷寒論》厥陰病記述：“厥陰之為病，消渴氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食”。黃元御《四圣心源》延續(xù)張仲景的思想，繼續(xù)以厥陰少陽(yáng)表里經(jīng)的角度闡述消渴的病機(jī)：“厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火，相為表里，風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強(qiáng)欲疏泄，則相火失其蟄藏……脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上而淋病于下?！贝颂帯捌⑾荨笔恰案纹⒅荨?，“胃逆”是“膽胃之逆”。張錫純?cè)谥委熛蕰r(shí)，于降胃之時(shí)佐以升肝疏肝之品，求其升降相應(yīng)而趨于平衡。從治療的角度證實(shí)脾肝與消渴病的密切關(guān)系。

2 肝郁與2型糖尿病發(fā)病關(guān)系探討

糖尿病的“黎明現(xiàn)象”日益引起了人們的重視，這種現(xiàn)象發(fā)于中醫(yī)的肝氣當(dāng)令的平旦之時(shí)，病于肝氣當(dāng)令?！秳⒑娱g·三消論》說(shuō)：“消渴者，耗亂精神，過(guò)違其度，而燥熱郁盛之所成也”。肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志，肝郁日久可波及上下左右，使肺、胃、腎等臟腑功能乖亂。肝氣郁結(jié)，上灼于肺，肺陰被耗，津液干涸，形成上消。郁久化火，肆虐中宮，胃陰被灼，食人即化，消谷善饑，從而形成中消。精神因素在糖尿病及其并發(fā)癥中的重要作用，近年來(lái)已被醫(yī)學(xué)界重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為伴有精神的緊張、情緒的激動(dòng)、心理壓力以及突然的創(chuàng)傷等，可起生長(zhǎng)激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素等拮抗胰島素的激素分泌增加，而使血糖升高，而精神情志為肝所主，也為從肝論治糖尿病提供了現(xiàn)代的理論依據(jù)。臨床常見糖尿病患者有煩躁、情緒激動(dòng)、失眠等表現(xiàn)，甚至有調(diào)查表明糖尿病患者中抑郁癥狀普遍存在［3］，肝失疏泄而致消渴與情志失常往往互為因果，現(xiàn)代人的生活節(jié)奏加快，生活壓力大，由于緊張、焦慮，而出現(xiàn)失眠、便秘、頭痛、月經(jīng)不調(diào)，應(yīng)激事件使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，不能緩解則成為肝氣郁結(jié)。“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。

3 脾虛與2型糖尿病發(fā)病關(guān)系探討

《素問(wèn)·奇病論》論述脾癉充分說(shuō)明過(guò)食肥甘在消渴發(fā)病的作用。肥指各種油膩的食物，包括煎炸、燒烤、涮肉等；甘味可泛指各種美味甜食、碳酸飲料等；肥甘還包括各種垃圾食品，膨化食品等。本地區(qū)屬于典型的魯菜系區(qū)域，高熱量高鹽飲食習(xí)慣盛行，過(guò)食肥甘已經(jīng)成為T2DM形成的基礎(chǔ)。脾主運(yùn)化，為氣血津液生化之源。脾氣虛弱，不能上輸津液于唇舌，則口渴多飲，脾氣虛弱，不能為胃行其津液，清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)郁滯，郁而化火，火起津虧，則消谷善饑。脾的運(yùn)化功能是對(duì)消化系統(tǒng)功能高度概括，包含了胰腺的作用，胰腺的分泌消化酶與“脾主化生精微”的功能相對(duì)應(yīng)，胰腺參與體內(nèi)水液代謝與中醫(yī)“脾主運(yùn)達(dá)升清”的功能相似。因此，糖尿病患者胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足即是脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯為濕，肥甘厚味蘊(yùn)而為熱，濕熱交結(jié)而脾虛失運(yùn)，發(fā)為消渴。

4 典型病例

李某某，男，41歲，住濟(jì)寧市唐口鎮(zhèn)。2014年9月16日初診。主訴：口渴多飲1年?；颊呒韧w健，食欲好，工作能力強(qiáng)，身居要職，3年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，長(zhǎng)期服用二甲雙胍0.5，3次/d，血糖仍不能良好控制。刻下癥：情緒低落，倦怠乏力，口渴多飲，心煩易惱，食少痞滿，肢體困重，入睡困難或噩夢(mèng)，舌暗苔白膩。診查：糖化血紅蛋白8.3%。辨證：肝郁脾虛。治法：疏肝健脾。處方：生黃芪30 g，山萸肉30 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，柴胡9 g，白芍15 g，酸棗仁30 g，山藥30 g，葛根15 g，桑葉15 g。14劑。9月26日二診，服藥十劑，口渴減輕，自述體力好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定。10月6日三診，身體無(wú)明顯不適，納眠可。停止中藥口服。12月16日四診，無(wú)明顯不適，糖化血紅蛋白6.1%。囑其堅(jiān)持飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心理平衡。3月后再次來(lái)就診，病情仍持續(xù)穩(wěn)定，空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白化驗(yàn)均在理想范圍。

按語(yǔ)：肝屬木主疏泄，脾屬土主運(yùn)化，肝調(diào)一身氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，肝膽系與脾胃系的關(guān)系均包含在肝脾關(guān)系中。脾主運(yùn)化，賴肝膽少陽(yáng)之氣升發(fā)，肝主疏泄，泌膽汁入胃腸以助消化，脾胃生成水谷精微上承于肝以滋肝木。本方以生黃芪、山藥為君，大補(bǔ)脾肺之氣，平補(bǔ)脾肺腎氣陰，黃芪能助少陽(yáng)生發(fā)之性。茯苓、薏苡仁因性甘淡，祛濕無(wú)燥烈之敝，另有健脾之功；柴胡、白芍藥是疏肝解郁養(yǎng)血的藥對(duì)，補(bǔ)肝體助肝用，四者用為臣藥，山萸肉可斂欲脫之肝氣元?dú)猓瑧?yīng)用以補(bǔ)益肝陰，收相火，使木根歸水。酸棗仁收斂養(yǎng)陰安神，“臥則血?dú)w于肝”，睡眠安好，肝血得歸，用為佐藥，葛根為風(fēng)藥，助脾胃上承清氣，用量宜小，桑葉輕靈透散，吳塘曰“得箕風(fēng)之精”入肝經(jīng)，可去少陽(yáng)氣熱又能升達(dá)清陽(yáng)，兩者為使藥。全方共奏健脾滋陰，養(yǎng)陰疏肝之功。

現(xiàn)代研究表明具有養(yǎng)陰疏肝法可以降低糖尿病大鼠的血糖，其機(jī)理可能與降低白介素-6及提高磷脂酰肌醇-3激酶水平有關(guān)［4］，而健脾養(yǎng)肝可改善機(jī)體的糖代謝紊亂狀態(tài)，提高胰高血糖素肽-1水平［5］。肝郁脾虛證的病人多因情志不遂致病，心思細(xì)膩敏感，肝藏魂，脾藏意，郁怒傷肝，憂思傷脾。而肝氣疏達(dá)脾氣健旺之后，肝魂得安，脾意得藏，情志與臟腑生理功能相互促進(jìn)，正所謂病情者當(dāng)以情解之，情志和暢更有利于病情恢復(fù)。

［1］Yang W，Lu J，weng J，et al.China National Diabetes and Metabolic Disorders Study Group.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）:1090-1101．

［2］唐·玉冰.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956:98

［3］馬寧祥，陳小珍，賴靜波.糖尿病患者伴發(fā)抑郁癥狀的調(diào)查［J］.江西醫(yī)藥，2007，42（6）:530-531.

［4］王曉敏，周志愉，施翠芬，等.一貫煎對(duì)2型糖尿病大鼠血糖、IL-6及PI3K的影響［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2013，24（1）：267-258

［5］李艷君，武艷麗，云長(zhǎng)海，等.消渴湯方劑對(duì)2型糖尿病大鼠GLP-1分泌的影響［J］.解剖科學(xué)進(jìn)展，2005，43（44）：43-44.

Analysis of Treatment Based on Liver and Spleen for Type Ⅱ Diabetes

HOU Yuhui，CHENG Nana
（Endocrinology Department，Jining Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shandong Province，Jining 272000，China）

Traditionally diabetes is closely related to lung，stomach and kidney，dryness-heat yin deficiency is the key link of syndrome differentiation.According to ancient Chinese literature of Diabetes and lifestyle of Jining area，combining clinical practice，characteristic of physiology and pathology of liver and spleen and relation of liver and spleen，explained the importance of the liver and spleen in the pathogenesis of exposition，pointed out that stagnation of liver qi and spleen deficiency was the important pathogenesis of type Ⅱ diabetes，proposed soothing liver and strengthening spleen was used to treat type Ⅱ diabetes，and biochemical indicators were applied to illustrate theory of the treatment.At last，one case was presented.

consumptive thirst；therapy of TCM；soothing liver and strengthening spleen；diabetes

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.09.006

1672-2779（2015）-09-0013-02

：張文娟本文校對(duì)：曾艷華

2015-03-30）

山東省濟(jì)寧市中醫(yī)藥科技發(fā)展項(xiàng)目（No：ZK2013-19）