臨床上對(duì)室性早搏的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)

何樂+李國(guó)慶

[摘要]室性早搏是最常見的心律失常之一，其臨床表現(xiàn)多變，依據(jù)自身形態(tài)特點(diǎn)、發(fā)作頻率等，可表現(xiàn)為單純的無癥狀室性早搏到左心功能障礙，甚至出現(xiàn)充血性心力衰竭。目前臨床上對(duì)于室性早搏的認(rèn)識(shí)及治療尚缺乏普遍共識(shí)，其治療方案選擇更多的基于臨床表現(xiàn)。對(duì)于室性早搏發(fā)生頻率高，癥狀較重，或懷疑可能導(dǎo)致心肌病的患者，射頻消融術(shù)是最有效的選擇，成功率可達(dá)80%～85%，多病例在成功消融后可明顯改善左室功能。

[關(guān)鍵詞]室性早搏；心肌?。簧漕l消融

[中圖分類號(hào)]R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-20-04

Cognition and experience in management of premature ventricular contractions

HE Le1 LI Guoqing2

1.Xinjiang Medical University， Urumuqi 830001， China； 2.Department of Cardiology， Xinjiang Uyger Municipal Peoples Hospital， Urumuqi 830000， China

[Abstract]Premature ventricular complexes are one of the most common arrhythmia. The clinical presentation may range from asymptomatic to left ventricular dysfunction， even with congestive heart failure due to their morphological characteristics， seizure frequency， etc. Current understanding of premature ventricular complexes and therapy is still a lack of consensus， the decision of treatment based on clinical presentation. Radiofrequency ablation has been seen as an effective option for the treatment of frequent PVCs or thus with suspicion of PVC-mediated cardiomyopathy. The clinical experience show that PVCs ablation has been successful in 80%-85% of cases， and multiple cases can obviously improve left ventricular function after successful ablation.

[Key words]Premature ventricular complexes； Cardiomyopathy； Radiofrequency ablation

室性早搏（premature ventricular complexes，PVCs）是臨床上非常常見的一種心律失常，用連續(xù)7d動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)一般人群進(jìn)行篩查，70%～75%受檢者都能記錄到室性早搏早[1]。多數(shù)室性早搏患者并無明顯臨床表現(xiàn)，這種單純性室性早搏常提示患者無器質(zhì)性心臟病。然而在另一些病例中，室性早搏的發(fā)生頻率更高，癥狀亦更明顯，可表現(xiàn)為心悸、胸悶或暈厥等。以往認(rèn)為室性早搏是一種可逆的導(dǎo)致心肌病的原因，可以通過藥物或射頻消融術(shù)治療[2-5]。本研究將對(duì)室性早搏引起的各種臨床癥狀及其發(fā)病機(jī)制以及相對(duì)應(yīng)的治療作一綜述。

1 PVCs發(fā)生機(jī)制

由于PVCs在人群中普遍存在，無論是否具有器質(zhì)性心臟病，目前認(rèn)為PVCs相關(guān)致病機(jī)制取決于臨床情況，更多時(shí)候只有誘因而沒有病因。研究顯示，心肌細(xì)胞內(nèi) AMP所介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)可使鈣從肌漿網(wǎng)中釋放引起細(xì)胞內(nèi)鈣的增加，從而導(dǎo)致Na+-Ca2+交換產(chǎn)生一過性的內(nèi)向電流和相應(yīng)的延遲后除極，這可能是PVC的直接誘因[1]。心肌梗死后室性早搏更多發(fā)生于瘢痕或受損心肌處，且與心肌梗死后室性心動(dòng)過速近似，提示心肌梗死后PVC的發(fā)生可能與病灶處自律性增高及再灌注有關(guān)[6]。

2 臨床表現(xiàn)及處理

2.1 無癥狀的室性早搏

PVCs的臨床表現(xiàn)非常多變。在無器質(zhì)性心臟病的患者中，PVC通常被認(rèn)為是良性的，偶發(fā)的無癥狀室早無需治療，然而在高PVC負(fù)荷的個(gè)人，因?yàn)榇嬖诎l(fā)生心肌病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行臨床隨訪[7]。

2.2 有癥狀的室性早搏

無論室性早搏患者的癥狀是輕或重，藥物治療都是最理想的起始治療。通過使用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑很多患者能得到充分緩解，然而仍有少數(shù)患者需要Ic類或Ⅲ類抗心律失常藥物。射頻消融術(shù)對(duì)于難治性室性早搏及不能耐受藥物治療的患者是一個(gè)很好的選擇。值得注意的是，PVCs在本身具有器質(zhì)性心臟病的患者中有更高的發(fā)生率，尤其是那些血壓控制不理想或電解質(zhì)紊亂的患者[8]，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)行PVC抑制前積極處理上述情形。

2.3 左心功能障礙

少數(shù)情況下，頻發(fā)室性早搏可能表現(xiàn)為左心室（LV）功能障礙和充血性心力衰竭。由于特發(fā)性室性早搏和心肌病都可引起左心功能改變，通常很難分辨是PVCs導(dǎo)致左室功能障礙還是其他原因引起的心肌病的一種表現(xiàn)。目前臨床上對(duì)于室性早搏性心肌病的診斷為排他性診斷，需與其他心臟病變引起的心功能不全相鑒別[9-10]。患者必須首先完善心肌病的可識(shí)別病因的徹底篩查（如缺血性或心臟瓣膜疾病、毒素、代謝紊亂、炎癥等），并積極治療任何可逆因素。在臨床允許的情況下所有患者均應(yīng)該接受針對(duì)LV功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。如果沒有明確的可識(shí)別的心肌病原因，則可以考慮PVC抑制。endprint

目前關(guān)于PVCs導(dǎo)致心肌病的話題討論越來越多。雖然大部分關(guān)于PVCs致心肌病的病理生理機(jī)制是未知的，但已有許多相關(guān)因素被用來預(yù)測(cè)哪些患者具有發(fā)展為L(zhǎng)V功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。最近的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示，對(duì)于接受PVC消融的患者，當(dāng)其出現(xiàn)LV功能障礙時(shí)更有可能無癥狀或僅表現(xiàn)為心悸持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[11-12]。目前的研究數(shù)據(jù)支持心肌病更多的發(fā)生于高室早負(fù)荷的患者。Baman等[2]研究顯示，室性早搏負(fù)荷>24%與LV功能障礙獨(dú)立相關(guān)。而Bogun等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)于接受PVC消融術(shù)治療的患者的研究表明，每24小時(shí)減少20 000次室早可使左室射血分?jǐn)?shù)改善5%，且該對(duì)應(yīng)關(guān)系具有82%敏感度及72%特異度。此外，起源于右室的PVCs在導(dǎo)致左室功能障礙方面比起源于左室的PVCs閾值更低，原因可能是心室收縮不同步更嚴(yán)重[11]，在同一個(gè)研究中，心肌病更多的發(fā)生于PVCs持續(xù)時(shí)間大于140ms的患者且并不出現(xiàn)于傳導(dǎo)分支起源的PVCs患者，這更支持了心室收縮不同步可能與左室功能下降有關(guān)。

臨床上對(duì)于PVCs致心肌病的發(fā)病機(jī)制有多種假設(shè)，包括心室收縮不同步，心肌耗氧量增加，自主神經(jīng)功能紊亂等。Valles等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，通過建立動(dòng)物模型已能生產(chǎn)可逆的心肌病犬類模型，這對(duì)于更詳細(xì)地研究PVCs導(dǎo)致心肌病的機(jī)制有重大意義。

3 PVC定位及消融治療

近年來越來越多的證據(jù)證實(shí)室性早搏發(fā)生于心室的某些特殊解剖部位，右室流出道（RVOT）是最常見的特發(fā)性PVCs起源位置，其他可能的位置包括三尖瓣環(huán)、主動(dòng)脈根部、二尖瓣環(huán)、傳導(dǎo)分支等。此外，還有某些特殊的解剖位置，如右室與肺動(dòng)脈連接處的肌袖，左室與主動(dòng)脈連接處的肌袖等[15-18]。

3.1 體表心電圖定位

（1）右室流出道起源：心電圖為左束支阻滯圖形，aVL導(dǎo)聯(lián)向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R型且高大直立。（2）三尖瓣環(huán)起源：心電圖左束支阻滯圖形，QRS波波形特點(diǎn)類似于B型預(yù)激，Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)為正向，這一點(diǎn)可與右室流出道起源的PVCs相鑒別，后者aVL均為負(fù)向。（3）主動(dòng)脈根部：心電圖左束支阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS 型，胸導(dǎo)聯(lián)移行位于V3以前，V6導(dǎo)聯(lián)多呈Rs型，這幾點(diǎn)是與右室流出道起源的PVCs的重要鑒別點(diǎn)，下壁導(dǎo)聯(lián)呈R型且高大；左側(cè)冠狀竇起源的PVCs I導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，RⅢ>RⅡ；右側(cè)冠狀竇起源的PVCs I導(dǎo)聯(lián)以正向波為主，RⅢ

3.2 消融技術(shù)

在進(jìn)行導(dǎo)管消融標(biāo)測(cè)時(shí)需要患者有頻發(fā)和穩(wěn)定的早搏發(fā)生，如患者PVCs較少則可給予靜脈滴注異丙腎上腺素進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)。通常使用的標(biāo)測(cè)方式有兩種，起搏標(biāo)測(cè)（Activation mapping）：即在可能的異位起搏點(diǎn)進(jìn)行起搏以奪獲局部心肌，觀察起搏后12導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)與臨床12導(dǎo)聯(lián)PVCs的形態(tài)是否一致，最少需要滿足11導(dǎo)聯(lián)一致，理論上起源點(diǎn)起搏的QRS波形應(yīng)與自發(fā)早搏完全一致。通常在有效靶點(diǎn)可以見到短暫的早搏頻率加速或早搏連續(xù)出現(xiàn)，繼續(xù)放電則早搏消失；激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)（Pacemapping）：根據(jù)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄到的局部點(diǎn)位與早搏QRS波起始之間的時(shí)間關(guān)系，逐點(diǎn)標(biāo)測(cè)，直至尋找到最早的心室激動(dòng)點(diǎn)。有效靶點(diǎn)的局部點(diǎn)位應(yīng)至少領(lǐng)先早搏QRS波起始點(diǎn)20ms以上，單極導(dǎo)聯(lián)呈QS型。一些特殊部位，如二尖瓣環(huán)起源的PVC，尚需要其他導(dǎo)管輔助標(biāo)測(cè)。近年來三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用，如Carto系統(tǒng)或EnSite系統(tǒng)，有助于更加細(xì)致的標(biāo)測(cè)。EnSite系統(tǒng)具有只需要記錄一個(gè)早搏就能確定大致起源部位的特點(diǎn)；而Carto系統(tǒng)的特點(diǎn)是標(biāo)測(cè)較為精準(zhǔn)，但需要穩(wěn)定的早搏，并反復(fù)記錄局部點(diǎn)位。在實(shí)際操作中，起搏標(biāo)測(cè)與激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)往往是結(jié)合使用的，激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)可以輔助起搏標(biāo)測(cè)以便找到最佳靶點(diǎn)。PVC消融的成功需要耐心反復(fù)的標(biāo)測(cè)，對(duì)流出道室性早搏來說很少需要心外膜消融治療，因?yàn)榇蠖鄶?shù)區(qū)域可以從心內(nèi)膜探及。如果是PVC起源于左心室并且心內(nèi)膜消融失敗或PVC內(nèi)在偏轉(zhuǎn)提示心外膜起源時(shí)，可能需要進(jìn)行心外膜消融。

4 臨床經(jīng)驗(yàn)

雖然PVC消融治療已經(jīng)進(jìn)行了很多年，但第一個(gè)成功消融PVC所致心肌病的病例在2004年才予以報(bào)道，該患者患有擴(kuò)張型心肌病，術(shù)前在多次24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄中發(fā)生25 000～56 000次PVC，但不伴有心動(dòng)過速，術(shù)中患者右室流出道早搏成功消融，并在接下來6個(gè)月的隨訪中其左心室射血分?jǐn)?shù)和心室大小均恢復(fù)正常[4]。PVC消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括減少或消除癥狀，提高生活質(zhì)量，并改善左心室的尺寸和功能[20]。近些年在已報(bào)道的PVCs消融的病例中，成功率是相當(dāng)高的，大樣本量報(bào)道的PVC消融成功率達(dá)80%～85%，且極少伴有并發(fā)癥[3， 11-12]。以往的經(jīng)驗(yàn)表明，PVC消融對(duì)高室早負(fù)荷的心肌病患者可明顯改善左室功能，而根據(jù)Shariff等[21]的報(bào)道，PVC消融對(duì)于低室早負(fù)荷的心肌病患者亦可有效改善左室射血分?jǐn)?shù)。值得注意的是，目前有個(gè)別報(bào)道消融治療從乳頭肌起源的PVC時(shí)可出現(xiàn)心室顫動(dòng)，提示起源于乳頭肌或乳頭肌旁的病變相對(duì)較深，需要對(duì)多個(gè)通路進(jìn)行消融[22]。

PVCs是一種常見的發(fā)生在一般人群中的疾病。通常無器質(zhì)性心臟病且無癥狀的患者，不需要治療，除了個(gè)別有高PVC負(fù)荷存在左室功能障礙潛在風(fēng)險(xiǎn)的臨床隨訪者。對(duì)于有癥狀者，推薦使用β受體阻滯劑或Ⅰ類及Ⅲ類抗心律失常藥作為起始治療。射頻消融術(shù)對(duì)于有癥狀且藥物治療失敗的PVCs患者來說是一種安全有效的治療選擇。由于射頻消融術(shù)的相對(duì)復(fù)雜性，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者操作，從PVC消融的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，在多個(gè)報(bào)告中超過80%的病例在成功消融后可明顯改善左室功能。

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（收稿日期：2014-05-21）endprint