12例胰腺橫斷性損傷診治分析

郭文科+賈彬+閆慧明

[摘要]目的 分析胰腺橫斷性損傷的臨床特點(diǎn)，以及診斷治療的經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院自2002年3月～2013年11月收治的12例胰腺橫斷性損傷患者的臨床資料、診斷、治療方法。

結(jié)果 本組病例術(shù)前診斷為胰腺斷裂者7例，診斷率為58.3%。本組死亡1例，術(shù)后并發(fā)胰瘺7例，其中并發(fā)腹腔膿腫4例。術(shù)后并發(fā)假性囊腫3例。7例胰瘺患者中6例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，1例行瘺管空腸吻合治愈。胰腺假性囊腫患者中1例經(jīng)保守治療出院，1例行囊腫外引流痊愈，1例行囊腫胃一期內(nèi)外引流術(shù)治愈。 結(jié)論 胰腺橫斷傷術(shù)前行CT檢查診斷率較高，但及時(shí)的確診仍依賴于及早行剖腹探查。胰腺橫斷性損傷可嘗試保守治療，但并發(fā)癥發(fā)生率高；對(duì)于胰腺嚴(yán)重橫斷傷的患者可以行損傷控制性手術(shù)方案，避免患者早期死亡，雖然術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率高，保證引流通暢的前提下，可經(jīng)圍手術(shù)期綜合治療方案獲得治愈。

[關(guān)鍵詞]胰腺橫斷性損傷；診斷；治療

[中圖分類號(hào)]R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-34-03

An analysis of diagnosis and treatment of 12 cases of traumatic transection of pancreas

GUO Wenke1 JIA Bin2 YAN Huiming2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of General Surgery， Shanxi Medical University Second Hospital， Taiyuan 030001， China

[Abstract]Objective To analyse the clinical characteristics of traumatic transection of pancreas and experience of diagnosis and treatment. Methods Clinical data and methods of diagnosis and treatment of 12 patients with traumatic transection of pancreas who were admitted to the Shanxi Medical University Second Hospital from March 2002 to November 2013 were retrospectively analysed. Results 7 patients were diagnosed as pancreatic rupture before the surgery in the group， with the diagnostic rate of 58.3%. 1 patient died in the group， and 7 patients were complicated with pancreatic fistula after the surgery， among whom 4 patients were complicated with abdominal abscess. 3 patients were complicated with pseudocyst after the surgery. 6 of 7 patients with pancreatic fistula were cured with nonsurgical treatment， and 1 patient was cured by fistulo-jejunostomy. 1 patient among the patients with pancreatic pseudocyst discharged from the hospital by conservative treatment， 1 patient was cured by external pseudocyst drainage， and 1 patient was cured by internal and external pseudocyst drainage. Conclusion The surgery of traumatic transection of pancreas has a higher diagnostic rate after CT examination， but timely diagnosis is highly dependent on abdominal laparotomy in an early basis. Traumatic transection of pancreas can be treated by conservative treatment， but the incidence of complications is high； patients with severe traumatic transection of pancreas are better to receive damage control surgery so as to avoid a premature death of patients. Despite the fact that the incidence of complications is high after the surgery， the patients can be cured via perioperative comprehensive treatment on the condition of unobstructed drainage.endprint

[Key words]Traumatic transection of pancreas； Diagnosis； Treatment

胰腺是腹膜后位器官，在其腹側(cè)面受到腹腔內(nèi)其他臟器的包繞，背側(cè)面受到脊椎與腰大肌的保護(hù)，在腹部外傷時(shí)罕見(jiàn)，占腹部外傷的1%～2%[1]。而胰腺橫斷傷作為胰腺外傷性損傷嚴(yán)重的類型，其診斷和治療是臨床工作中棘手的問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)院自2002年3月～2013年11月收治的12例胰腺橫斷性損傷患者的臨床資料，為胰腺橫斷性損傷的診斷與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的12例患者中男9例，女3例，年齡21～59歲，平均33歲。傷后至入院診治時(shí)間為1～6h 3例，7～24h 7例，25h以上2例。損傷性質(zhì)為：開(kāi)放性損傷1例；閉合性損傷11例：其中車禍損傷7例，重物撞擊3例，擠壓傷1例。主要臨床表現(xiàn)：3例傷后臨床癥狀不明顯，自覺(jué)腹痛可耐受，23～96h后腹痛癥狀進(jìn)行性加重遂入院治療，其他9例均有不同程度的腹痛、腹脹、伴惡心嘔吐。

1.2 胰腺損傷診斷

本組病例行腹腔穿刺抽出不凝血7例，腹穿液淀粉酶升高5例；本組病例術(shù)前均行血尿淀粉酶檢查，血淀粉酶升高6例（50%，6/12），尿淀粉酶升高7例（58%，7/12）；12例均于術(shù)前行腹部B超及CT檢查，其中B超確診2例（16.7%2/12）；CT檢查確診7例（58.3%，7/12）。術(shù)前確診7例，余5例行剖腹探查時(shí)確診。

1.3 損傷分級(jí)

根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AAST）胰腺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：本組Ⅲ級(jí)損傷8例，Ⅳ級(jí)損傷4例，V級(jí)損傷0例。

1.4 合并臟器損傷情況

本組3例單純胰腺損傷，其余9例均合并其他臟器損傷，其中合并脾臟損傷4例次，肝破裂3例次，十二指腸損傷3例次，胃破裂1例次，結(jié)腸損傷2例次，腎挫傷1例次，合并2個(gè)以上腹腔臟器損傷3例。

1.5 治療方法

本組2例行非手術(shù)治療；手術(shù)治療10例，其中單純胰周引流3例，近端胰腺縫扎，遠(yuǎn)端胰腺切除5例，行損傷控制性手術(shù)2例。圍手術(shù)期均予禁飲食胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持治療，生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，術(shù)后均予TPN 7～10d，其中3例患者待胃腸功能恢復(fù)后經(jīng)空腸造瘺管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，抗生素預(yù)防感染。圍手術(shù)期均保證通暢引流，予500～1000mL生理鹽水沖洗腹腔，維持負(fù)壓吸引。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

該研究屬于回顧性分析，病例數(shù)較少，不適合行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，僅對(duì)計(jì)數(shù)資料做百分率描述。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本組死亡1例（8.3%，1/12），于術(shù)后7h死于失血性休克引起的多臟器功能衰竭；術(shù)后并發(fā)胰瘺7例（58.3%，7/12），分別于術(shù)后5～7d，因腹腔引流液增多，監(jiān)測(cè)腹腔引流液淀粉酶確診，其中并發(fā)腹腔膿腫4例。術(shù)后并發(fā)假性囊腫3例（25.0%，3/12）。

2.2 并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸

7例胰瘺患者中6例（85.7%，6/7），經(jīng)非手術(shù)治療治愈，胰瘺持續(xù)時(shí)間為30～128d，1例于術(shù)后4個(gè)月行瘺管空腸吻合治愈。3例胰腺假性囊腫患者中1例經(jīng)保守治療治愈出院，1例行囊腫外引流并于術(shù)后62d痊愈，1例于術(shù)后3月行囊腫胃一期內(nèi)外引流術(shù)。

3 討論

3.1 胰腺橫斷傷的診斷

胰腺的特殊解剖位置決定了外傷性胰腺損傷早期臨床表現(xiàn)不典型，常被合并腹腔內(nèi)其他臟器損傷所掩蓋，易漏診和延誤診斷。胰腺損傷的術(shù)前診斷方法中，有文獻(xiàn)報(bào)道血清淀粉酶在胰腺外傷的診斷價(jià)值并不大，診斷率為10.3%[2]，本組病例血淀粉酶診斷率為50%，高于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，血清淀粉酶在胰腺橫斷性損傷的診斷中有一定的價(jià)值。腹部B超在腹部外傷時(shí)作為首選的診斷方法，操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)檢查，但在診斷胰腺外傷方面受到胃腸積氣的影響，診斷作用并不明顯[3]，本組病例中腹部B超對(duì)胰腺外傷的診斷率為16.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。腹部CT在診斷胰腺外傷時(shí)不受胃腸積氣的干擾，在胰腺外傷的診斷價(jià)值優(yōu)于腹部B超，診斷率為70%[4]，本組病例中均行CT檢查，其中7例提示胰腺斷裂，診斷率為58.3%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道。我們的體會(huì)是腹部CT在胰腺橫斷性損傷的診斷有較高的診斷價(jià)值，懷疑有胰腺橫斷傷的患者如果一般狀況允許，術(shù)前行腹部CT可以提高診斷率。而ERCP及MRCP雖然在診斷胰管損傷方面具有較高的特異性和敏感性，但是這些檢查操作復(fù)雜，需要患者的配合，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者臨床應(yīng)用受到限制，且有文獻(xiàn)報(bào)道ERCP可造成包含胰腺炎在內(nèi)的約7%的并發(fā)癥[5]。本組病例中10例為急診手術(shù)，術(shù)前未行ERCP及MRCP檢查，2例患者均因費(fèi)用原因拒絕接受檢查。對(duì)于懷疑有胰腺橫斷損傷的患者，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查術(shù)以獲得確診，術(shù)中首先處理可以威脅生命的嚴(yán)重的臟器損傷及大血管破裂，而后有序的探查胰腺。

3.2 治療方式

3.2.1 非手術(shù)治療 對(duì)于胰腺損傷的非手術(shù)治療，多見(jiàn)報(bào)道于輕微的胰腺損傷。PataG[6]通過(guò)前瞻性研究提出可以對(duì)Ⅲ級(jí)胰腺損傷嘗試非手術(shù)治療，但這樣的管理策略要求對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)影像學(xué)監(jiān)測(cè)及連續(xù)監(jiān)護(hù)，如有病情惡化則手術(shù)成為必然，且術(shù)后并發(fā)癥多見(jiàn)。本研究有2例經(jīng)影像學(xué)診斷為胰腺斷裂的患者行非手術(shù)治療，術(shù)后均并發(fā)胰腺假性囊腫，于文獻(xiàn)報(bào)道相同。3.2.2 手術(shù)治療 對(duì)于暴力作用于中上腹部，懷疑胰腺損傷的患者，及時(shí)的手術(shù)治療是減少術(shù)后并發(fā)癥及降低死亡率的關(guān)鍵。手術(shù)方式的選擇根據(jù)胰腺損傷的部位、程度，合并臟器損傷的情況及患者的手術(shù)耐受程度來(lái)決定。對(duì)于發(fā)生于胰體尾部的橫斷傷，可以行遠(yuǎn)端胰腺切除，近端縫扎，并選擇是否保留脾臟。本組5例發(fā)生于胰體尾部的橫斷損傷均予遠(yuǎn)端胰腺切除，近端縫扎，4例行胰腺遠(yuǎn)端聯(lián)合脾切除，1例行保脾胰腺遠(yuǎn)端切除，術(shù)后雖4例有胰瘺發(fā)生，但均經(jīng)保守治療30～90d后自愈。但是對(duì)于發(fā)生在近端胰腺的撕裂傷或斷裂傷，卻存在盡可能的切除壞死胰腺組織和保留足夠的胰腺內(nèi)外分泌功能的矛盾。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道可以實(shí)施胰腺與空腸Roux-en-Y吻合解決這一矛盾[7]，但是在胰腺?gòu)V泛損傷情況下實(shí)施該種術(shù)式是否成為適合的選擇，仍然有不少學(xué)者提出異議，彭淑牖等[8]指出在Ⅳ級(jí)胰腺損傷采用胰腺創(chuàng)面空腸吻合，術(shù)后并發(fā)胰瘺的可能性大。我們的體會(huì)是，嚴(yán)重的胰腺損傷由于術(shù)中挫裂傷范圍廣泛，斷面胰管回縮，術(shù)中探查胰管斷端困難；同時(shí)合并傷情復(fù)雜嚴(yán)重，不能耐受復(fù)雜的術(shù)式和較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。對(duì)于發(fā)生在胰頭、胰頸部及頸體部橫斷損傷嚴(yán)重的患者實(shí)施單純胰周置管引流及損傷控制性手術(shù)策略，是可以接受的。雖然術(shù)后胰瘺的發(fā)生不可避免，但是在通暢引流的前提下，大部分的胰瘺是可以經(jīng)保守治療痊愈的。本組2例發(fā)生于胰頭部的撕裂傷，及傷情復(fù)雜的胰頸體部斷裂3例均予胰腺橫斷處上下緣及胰周廣泛留置雙套管引流，處理相應(yīng)合并臟器損傷后結(jié)束手術(shù)，待患者一般狀況恢復(fù)后爭(zhēng)取二次手術(shù)或處理單純胰周引流并發(fā)的胰瘺。除1例患者因失血性休克引起的多臟器功能衰竭于術(shù)后7h死亡外，其余4例雖然術(shù)后均發(fā)生不同程度的胰瘺，但經(jīng)保守治療后3例獲得痊愈，1例于術(shù)后4個(gè)月經(jīng)瘺管空腸吻合治愈。endprint

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

胰腺橫斷傷的術(shù)后并發(fā)癥主要有胰瘺、腹腔感染、腹腔二次出血、胰腺假性囊腫。其中胰瘺是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%～30%，且是造成其他術(shù)后并發(fā)癥的常見(jiàn)原因。但是保持通暢引流及合理的圍手術(shù)期治療，80%～90%的胰瘺患者可以自愈[10]。在本研究中胰瘺的發(fā)生率為58.3%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)，其原因?yàn)楸窘M病例胰腺橫斷傷的處理方式所致，但是本研究中85.7%的胰瘺患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，胰瘺的持續(xù)時(shí)間為30～128d。我們認(rèn)為，術(shù)后保持通暢的引流，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療，合理的使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，合理的使用生長(zhǎng)抑素及抗感染治療是胰瘺獲得治愈的關(guān)鍵。而假性囊腫的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為4%[11]，本組病例假性囊腫的發(fā)生率為25%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能為非手術(shù)治療胰腺橫斷傷所致。本組3例胰腺假性囊腫1例經(jīng)保守治療，恢復(fù)良好；1例經(jīng)保守治療過(guò)程中腹膜炎加重，予單純外引流術(shù)，癥狀迅速緩解，并于術(shù)后60d治愈出院；1例術(shù)后3月行囊腫胃一期內(nèi)外引流，術(shù)后恢復(fù)良好，于1個(gè)月后復(fù)查CT，囊腔閉合，術(shù)后71d拔除胃囊引流，治愈出院。我們的體會(huì)是，胰腺外傷并發(fā)的假性囊腫可先行保守治療，若囊腫迅速增大，可能合并囊腫內(nèi)的感染則單純囊腫外引流可以迅速緩解癥狀，但是外引流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；若囊腫體積未見(jiàn)縮小，可待囊腫壁成熟后行囊腫胃腸道一期內(nèi)外引流術(shù)，術(shù)式簡(jiǎn)單，治療效果顯著，是治療胰腺外傷后胰腺假性囊腫較好的選擇。

近年，對(duì)于胰腺橫斷性的研究多為回顧性分析，但是，由于胰腺橫斷性損傷發(fā)病率低，目前還缺少大規(guī)模的臨床研究。因此，很多關(guān)于胰腺橫斷性損傷治療的觀點(diǎn)還存在著爭(zhēng)議。相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，嚴(yán)重的胰腺損傷治療經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于胰腺橫斷性損傷的治療最終將會(huì)得到較大提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李漢清，甄作均，陳煥偉.胰腺外傷40例的個(gè)體化診治[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2011，5（3）：223-226.

[2]冷津立，張嘉越，趙子粼，等.胰腺損傷的診斷與外科治療（附39例報(bào)告）[J].中華肝膽外科雜志，2004，10（8）：566-567.

[3]鄭元超，楊廣林.胰腺外傷的診斷與治療（附29例報(bào)告）[J].外科理論與實(shí)踐，2011，16（4）：397-399.

[4]楊大宇，周建剛.胰腺損傷13例診治分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（2）：197-198.

[5]吳毓麟.ERCP與MRCP對(duì)膽胰疾病診斷的比較分析[J].胰腺病學(xué)，2004，4（2）：107-108.

[6]Pata G，Casellac，DiBetta，et al.Local Complications follow ingpancreatictrauma[J].Injury，2009，40（5）：516-520.

[7]劉棟才，周建平，袁聯(lián)文，等.閉合性胰腺損傷的處理與預(yù)后因素分析[J].臨床外科雜志，2004，12（8）：483-484.

[8]彭淑牖，何小偉.胰腺閉合性損傷的救治原則和進(jìn)展[J].中華普通外科雜志，2004，12（8）：483-484.

[9]陳宏尊，龐元龍，林文波.胰腺損傷術(shù)后胰瘺分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2004，13（6）：0470-02.

[10]周薇，羅和生，蔡佳.胰腺假性囊腫19分析[J].胰腺病學(xué)，2005，5（2）：122-125.

（收稿日期：2014-08-21）endprint