鼻咽癌IMRT同期化療的疼痛管理

黃中+邵汛帆

[摘要]目的 通過對羥考酮止痛治療時(shí)機(jī)的分析，探討如何提高鼻咽癌IMRT同期放化療患者放射性口腔黏膜炎的止痛效果。 方法 選取2012年1月～2014年3月我院收治的鼻咽癌患者102例，均給予相同的IMRT同期放化療、營養(yǎng)干預(yù)及口腔護(hù)理等，采用視覺模擬評分法（VAS）對放化療中口腔黏膜炎損傷疼痛進(jìn)行評分，隨機(jī)分為1、2、3組，1組患者輕度疼痛（1～3分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片；2組患者中度疼痛（4～6分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片；3組患者重度疼痛（7～9分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片；觀察比較三組患者疼痛評分變化、生活質(zhì)量改善、營養(yǎng)狀況、平均止痛藥物使用量以及藥物不良反應(yīng)等情況。 結(jié)果 在第7周放療結(jié)束后，1組患者VAS評分和QOL評分均較2、3組具有明顯差異（P<0.05），1組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率及惡心嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈頭痛等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著少于2、3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等阿片類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，1組患者人均止痛藥物使用量顯著少于2、3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鼻咽癌IMRT同期放化療所致的口腔黏膜損傷疼痛患者，早期給予鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果明顯，藥物不良反應(yīng)少，患者營養(yǎng)狀況良好，生活質(zhì)量高，對提高放化療治療效果具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌；IMRT；放射性口腔黏膜炎；羥考酮；疼痛

[中圖分類號]R739.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2095-0616（2013）20-27-04

Pain management of nasopharyngeal carcinoma with IMRT concurrent chemotherapy

HUANG Zhong SHAO Xunfan ZHENG Naiying

Department of the Third Radiotherapy，Tumor Hospital Affiliated Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China

[Abstract]Objective Through the analysis of oxycodone pain treatment opportunity to investigate how to improve the analgesic effect of radioactive oral mucositis of NPC patients with IMRT concurrent chemotherapy. Methods 102 cases of patients with nasopharyngeal carcinoma from January 2012 to March 2014 treated in our hospital were selected，received the same IMRT concurrent chemoradiotherapy，nutrition interventions and oral care，chemotherapy injury pain in oral mucositis were scored according to the visual analog scale（VAS），were randomly divided into the first，second and third group，the first group of patients began to oral oxycodone zyban with mild pain（1 to 3 points）；The second group of patients began to oral oxycodone zyban with moderate pain（4-6 points）；The third group of patients started to oral oxycodone zyban with moderate to severe pain（7 to 9 points）；The changes in pain scores，improved quality of life，nutritional status，the average amount of pain medication and adverse drug reactions，etc between three groups of patients were observed and compared. Results After the first seven weeks long radiotherapy，the differences of VAS score and QOL scores of the first group compared with the second or third group were significant（P<0.05），the incidence of malnutrition，nausea，vomiting，constipation，drowsiness，dizziness，headache and other drugs reactions of the first group were significantly less than the second group and the third group，the difference was statistically significant（P<0.05），patients of three groups had no serious adverse effects such as respiratory depression as opioid analgesic drug used ，analgesic drug average usage amount of the first group was significantly less than the second or third group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Patients with pain of nasopharyngeal IMRT concurrent chemoradiotherapy-induced oral mucosal injury， are given early analgesic treatment，the analgesic effect is obvious，less adverse drug reactions，patients with well nutrition，high quality of life，it improve the effect of radiotherapy and chemotherapy，which is of great important significance.endprint

[Key words]Nasopharyngeal carcinoma；IMRT；Radioactivity oral mucositis；Oxycodone；Pain

鼻咽癌是我國居民常見惡性腫瘤之一，放射治療是鼻咽癌首選治療方法，而放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放療過程中最常見的并發(fā)癥，常規(guī)放療發(fā)生率可高達(dá)80%以上，適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）發(fā)生率幾乎為100%[1]，相關(guān)研究資料證實(shí)放射性口腔黏膜炎會造成患者口咽疼痛，疼痛除為患者帶來進(jìn)食不便外，嚴(yán)重者甚至需要延緩或中斷治療，從而影響患者治療效果和生活質(zhì)量[2]，因此，為減輕鼻咽癌IMRT同期化療患者疼痛，提高放化療效果，改善患者生活質(zhì)量，本次研究通過利用鹽酸羥考酮治療鼻咽癌IMRT同期化療所致口腔黏膜疼痛，為臨床用藥治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年3月我院收治的鼻咽癌IMRT同期化療患者102例，均經(jīng)組織病理學(xué)確診，其中，男58例，女44例，年齡49～72歲，平均（58.8±12.4）歲，病理類型：低分化鱗狀細(xì)胞癌100例，中分化鱗狀細(xì)胞癌1例，未分化癌1例；臨床病理分期：I期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期39例，Ⅳ期26例；排除嚴(yán)重心肝肺腎功能不全，嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾病，以及阿片類藥物過敏者；隨機(jī)分為分為1、2、3組，其中，1組35例，2組36例，3組31例，三組患者從年齡、性別、病理類型、病理分期、營養(yǎng)狀況等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 放療 患者鼻咽部及上頸部均采用IMRT，下頸部和鎖骨上區(qū)采用常規(guī)頸前半野照射。靶區(qū)處方劑量：鼻咽腫瘤靶區(qū)（GTV nx）劑量68～70Gy，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶（GTV nd）劑量66～70Gy，臨床靶區(qū)1（CTV1）劑量60～64Gy，臨床靶區(qū)2（CTV2）劑量50～54Gy，每周5次，共32次。以上參考RTOG 0225的要求[3]。

1.2.2 化療 放療期間，每周予以順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，H20040813）單藥同期化療，劑量取40mg/m2。

1.2.3 營養(yǎng)支持 指導(dǎo)患者在放療前進(jìn)食高蛋白、富含維生素的食物，以提高機(jī)體免疫力，放療出現(xiàn)口腔黏膜炎癥后，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的軟食，少食多餐，避免辛辣、油炸、過甜、過酸的硬食，以減少對口腔黏膜的刺激，疼痛嚴(yán)重影響進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)采用鼻飼。1.2.4 口腔護(hù)理 指導(dǎo)患者正確潔齒，每日晨起、睡前用軟毛牙刷刷牙，牙膏選用含氟牙膏，根據(jù)口腔pH值選用合適的漱口液，漱口時(shí)緊閉嘴唇，使液體充分接觸牙齒、牙齦和口腔黏膜，保持口腔清潔，并指導(dǎo)患者進(jìn)行張口叩齒運(yùn)動和張口練習(xí)，以破壞厭氧菌生存環(huán)境，預(yù)防口腔繼發(fā)感染和張口困難[4]。

1.2.5 疼痛處理 止痛藥物選用鹽酸羥考酮緩釋片（萌蒂中國制藥公司，H20120515），規(guī)格10mg/片，10mg為起始劑量，次/12h，每24小時(shí)后根據(jù)疼痛評分情況調(diào)整用藥劑量，疼痛評分降為1～3分，按原用量給藥，4～6分增加用藥量25%～50%，7～10分增加用藥量50%～100%[5]；1組患者輕度疼痛（1～3分）開始口服鹽酸羥考酮緩釋片，2組患者中度疼痛（4～6分）以上開始口服鹽酸羥考酮緩釋片，3組患者重度疼痛（7～9分）以上開始口服鹽酸羥考酮緩釋片。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較三組患者疼痛評分變化、生活質(zhì)量改善、營養(yǎng)狀況、止痛藥物使用量以及藥物不良反應(yīng)等情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛評定采用視覺模擬評分法（VAS）[6]，除睡眠外每3小時(shí)評定一次，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛；生活質(zhì)量評分參照腫瘤患者生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（QOL），每24小時(shí)評估一次，<30分生活質(zhì)量差，31～40分為一般，41～50分為較好，51～60分為良好；營養(yǎng)狀況評價(jià)采用標(biāo)準(zhǔn)體重百分比法[7]，標(biāo)準(zhǔn)體重（IBW，kg）=身高（cm）-105，IBW%=（患者治療期間平均體重/IBW）×100%，IBW%>90%者為無營養(yǎng)不良，IBW%≤90%者為營養(yǎng)不良，其中，80%～90%為輕度營養(yǎng)不良，60%～79%為中度營養(yǎng)不良，<60%為重度營養(yǎng)不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者放射性口腔黏膜炎疼痛評分變化比較

三組患者均在放射治療2～3周內(nèi)發(fā)生放射性口腔黏膜炎，疼痛隨放射劑量和化療周期的增加而加重，在第7周放療結(jié)束后，1組患者VAS評分明顯低于2、3組，疼痛減輕明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

1組患者放療后的生活質(zhì)量評分明顯高于2、3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較，見表2。

2.3 三組患者營養(yǎng)狀況及藥物不良反應(yīng)比較

1組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率及惡心嘔吐、便秘、嗜睡、頭暈頭痛等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著少于2、3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制等阿片類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)。三組患者營養(yǎng)狀況及藥物不良反應(yīng)比較，見表3。endprint

2.4 三組患者人均藥物使用量比較

1組患者人均止痛藥物使用量顯著少于2、3組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），三組患者人均藥物使用量比較，見表4。

3 討論

研究表明，單純放射治療鼻咽癌，腫瘤局部控制率為70%～90%，而放療時(shí)同期化療，總緩解率可達(dá)到75%～98%[8]，在放療前給予誘導(dǎo)化療，可縮小病灶，提高放療效果，同時(shí)，消除存在的亞臨床病灶，減少或消除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，因此，放化療聯(lián)合治療已成為鼻咽癌控制的最主要措施。

適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）是目前較為先進(jìn)的放療技術(shù)，采用了靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，能夠避免傳統(tǒng)放療存在的照射重疊或漏照弊端，對照射周圍器官和正常組織進(jìn)行了有效的防護(hù)[9]，在臨床得到日益廣泛的應(yīng)用；但I(xiàn)MRT畢竟是一種放射性治療方法，對機(jī)體正常組織仍具有一定的損傷，尤其是在頭頸部放射治療過程中，可引起鼻咽干燥出血、張口困難、進(jìn)食困難、聽力減退、耳聾等并發(fā)癥，也可影響口腔黏膜和唾液腺，損傷放射野的皮膚黏膜，造成黏膜的干燥、粗糙，甚至潰瘍經(jīng)久不愈，導(dǎo)致放射性口腔黏膜炎。

鼻咽癌IMRT治療期間大多數(shù)學(xué)者采取同期放化療，主要因?yàn)閇10]：化療藥除了能直接殺滅腫瘤細(xì)胞，還具有增加放療敏感性的作用。但也有[11-12]研究指出同期放化療未能提高總生存率，反而會引起更高的3、4級急性毒性發(fā)生率。

放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放化療最常見的并發(fā)癥，在IMRT治療過程中，其發(fā)生率幾乎為100%；放射性口腔黏膜炎導(dǎo)致的疼痛特點(diǎn)主要表現(xiàn)為疼痛反復(fù)發(fā)作、接觸性爆發(fā)、持續(xù)時(shí)間長、治療困難[13]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，更有甚者會因疼痛延緩和中斷治療，影響治療效果。同時(shí)，疼痛造成的進(jìn)食困難，也會造成患者營養(yǎng)不良，機(jī)體免疫力下降，延長治療時(shí)間，形成疼痛—進(jìn)食困難—機(jī)體免疫力下降—治療時(shí)間延長—加重疼痛的惡性循環(huán)。為患者帶來疼痛的同時(shí)，也給患者帶來極大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；本次研究，患者在放療后均出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎疼痛，且隨放療時(shí)間的延長疼痛加重，放療后的生活質(zhì)量較放療前明顯下降，營養(yǎng)不良情況的發(fā)生也隨疼痛加重而增加，這與梁艷芳等[14]人的研究結(jié)果基本一致。

鼻咽癌IMRT同期化療引起的口腔黏膜損傷機(jī)制[15]：（1）放療過程中會破壞唾液腺，造成唾液分泌減少和成分的改變，口腔自潔作用消失，容易引起細(xì)菌和病毒感染感染；（2）放療過程中射線可直接損傷口腔黏膜正常的組織細(xì)胞，造成黏膜出現(xiàn)潰瘍；（3）放療在一定程度上降低了患者全身免疫功能，機(jī)體容易受細(xì)菌和病毒侵襲；（4）化療藥物具有的藥物毒性對機(jī)體可造成直接損傷，引起口腔黏膜的損害；此外，鼻咽癌IMRT同期化療引起口腔黏膜損傷還受年齡、性別、口腔環(huán)境、個(gè)體敏感性和心理因素的影響。

對于鼻咽癌IMRT同期化療所致的口腔黏膜損傷疼痛目前臨床尚無特效藥物，臨床治療以清潔口腔、應(yīng)用抗生素、激素、促進(jìn)局部黏膜恢復(fù)、補(bǔ)充營養(yǎng)及鎮(zhèn)痛等對癥支持治療，其中，鎮(zhèn)痛藥物使用對放射性口腔黏膜炎具有十分重要的意義。據(jù)2013年NCCN成人癌痛指南三階梯鎮(zhèn)痛方案更新指出[16]，患者在輕度疼痛（1～3分）時(shí)即可給予以鹽酸羥考酮緩釋片為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，具有良好的鎮(zhèn)痛效果。

本次研究，分別在疼痛輕、中、重程度給予鹽酸羥考酮緩釋片治療，結(jié)果表明，在輕度疼痛給予止痛治療，可更有效降低VAS評分，同時(shí)減少止痛藥物服用量，從而進(jìn)一步降低藥物所帶來的不良反應(yīng)發(fā)生率，對避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和放化療治療效果具有重要意義，較中、重度疼痛時(shí)才服用藥物具有明顯的差異。

綜上所述，鼻咽癌IMRT同期化療所致的口腔黏膜損傷疼痛患者，早期給予鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛效果明顯，藥物不良反應(yīng)少，患者營養(yǎng)狀況良好，生活質(zhì)量高，對保障及提高放化療治療效果具有重要意義。

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（收稿日期：2014-07-31）endprint