我國商業(yè)健康保險五年發(fā)展研究及思考

李 航 張俊興 孫東雅

（中國保險監(jiān)督管理委員會 北京 100033）

我國商業(yè)健康保險五年發(fā)展研究及思考

李 航 張俊興 孫東雅

（中國保險監(jiān)督管理委員會 北京 100033）

“十二五”期間，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較快，在服務(wù)醫(yī)改和醫(yī)保體系建設(shè)等方面取得了較大的成績。下一步，商業(yè)健康保險要緊抓機遇，加強自身專業(yè)能力建設(shè)，切實服務(wù)好國家醫(yī)改全局。

商業(yè)健康保險；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

1 發(fā)展的有利因素

“十二五”期間，隨著國家經(jīng)濟社會的發(fā)展和醫(yī)改的深入推進，商業(yè)健康保險面臨著諸多有利因素，為商業(yè)健康保險的發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

一是經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高，為商業(yè)健康保險的發(fā)展奠定了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。從國際經(jīng)驗來看，經(jīng)濟增長可以提高人民的收入水平，為潛在保險需求向現(xiàn)實保險需求的轉(zhuǎn)化奠定支付能力基礎(chǔ)?！笆濉逼陂g，我國經(jīng)濟發(fā)展繼續(xù)保持較高增長，國內(nèi)生產(chǎn)總值從2010年的40.89萬億元增長到2014年的63.61萬億元，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的年人均可支配收入分別從2010年的19109元、5919元增長到2014年的28843元、10488元。

二是群眾健康意識日益增強，為商業(yè)健康保險的發(fā)展奠定了廣泛的社會基礎(chǔ)。根據(jù)北京保險行業(yè)學(xué)會發(fā)布的《2013年度北京地區(qū)消費者保險需求調(diào)查報告》，受訪消費者購買保險的目的中，醫(yī)療保障以29.44%位列第一。對于未來會購買何種保險產(chǎn)品，27.48%的受訪者選擇了醫(yī)療保險，比例同樣位居第一。

三是國家支持政策越來越多，為商業(yè)健康保險的發(fā)展奠定了有效的政策基礎(chǔ)?！笆濉逼陂g，國家先后出臺了一系列政策措施，支持商業(yè)健康保險的發(fā)展。如2012年8月，發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會[2012]2605號），在全國范圍內(nèi)啟動了大病保險試點；2015年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)[2015]57號），明確提出在全國范圍全面實施大病保險制度；2014年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(國辦發(fā)[2014]50號)，這是國家第一次從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級的高度定位商業(yè)健康保險的功能作用，是第一次全面部署商業(yè)健康保險發(fā)展的專項文件；2015年5月，財政部、國稅總局、保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》（財稅[2015]56號），結(jié)束了我國個人購買商業(yè)保險沒有稅收優(yōu)惠政策的歷史。

四是行業(yè)專業(yè)能力不斷加強，為商業(yè)健康保險的發(fā)展奠定了扎實的專業(yè)基礎(chǔ)。商業(yè)健康保險的逆選擇和道德風(fēng)險比較突出，對產(chǎn)品開發(fā)、核保理賠、客戶服務(wù)、風(fēng)險管理等方面要求較高，需要過硬的專業(yè)能力。目前，我國共有五家專業(yè)健康險公司，許多經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險公司也成立了專門的事業(yè)部，行業(yè)基本建立了具有一定專業(yè)特點的健康保險經(jīng)營管理體系，積累了比較豐富的人力資源、技術(shù)資源和信息資源，健康保險專業(yè)化經(jīng)營初見成效，專業(yè)能力不斷加強。

2 取得的主要成效

2.1 商業(yè)健康保險保持較快增長，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求

隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和國家加快推進醫(yī)療保障體系的建設(shè)，商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展。一是業(yè)務(wù)規(guī)模較快增長。健康保險保費收入從2010年的677.47億元增長到2014年的1587.18億元，2015年1-9月為1836.71億元，年均增長速度超過30%，超過了國民經(jīng)濟和保險業(yè)的平均增長速度。有100多家保險公司開展了商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險產(chǎn)品超過2300個。2010-2015年三季度，累計支付賠款2420億元，為投保人積累了超過4300億元的醫(yī)療保障資金（部分為長期健康保險保障）。二是服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。保險業(yè)在大力發(fā)展健康險業(yè)務(wù)的同時，積極探索與健康管理相結(jié)合，從簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理方向發(fā)展，提高參保人健康水平，減少發(fā)病率。積極開展重大疾病保險，探索開展長期護理保險。此外，開發(fā)高端醫(yī)療產(chǎn)品，推動高端醫(yī)療市場的發(fā)展，目前國內(nèi)高端醫(yī)療保險保費在20億元左右，一定程度上滿足了高收入人群的醫(yī)療保障需求。

2.2 開展城鄉(xiāng)居民大病保險，有效緩解 “因大病致貧、因大病返貧”問題

毫米波大規(guī)模MIMO系統(tǒng)中的預(yù)編碼技術(shù)………………………………………………………張鈺，趙雄文 24-3-26

2012年8月，大病保險正式在全國試點，經(jīng)過三年的努力，大病保險制度已經(jīng)從試點起步階段進入到全面推開階段。截至2015年三季度，共有17家保險公司在全國28個?。▍^(qū)、市）開展了大病保險，覆蓋城鄉(xiāng)居民8億人，占應(yīng)覆蓋人數(shù)的近80%。全國累計有400多萬人直接受益于大病保險，各地大病患者醫(yī)療費用的實際報銷水平普遍提高了10-15個百分點，全國最高賠付達80余萬元，切實減輕了老百姓的經(jīng)濟負擔(dān)，對兜實社會保障底線、安定民心發(fā)揮了積極作用。

2.3 穩(wěn)妥參與各類醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提升醫(yī)保運行效率和服務(wù)質(zhì)量

從2001年開始，保險業(yè)借助自身在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風(fēng)險管理等方面的優(yōu)勢，主動承擔(dān)社會責(zé)任，接受政府委托，積極穩(wěn)妥參與各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理，取得了一定成效，涌現(xiàn)出了江陰、新鄉(xiāng)、洛陽、鄭州、平谷等典型。2010年至2015年9月底，保險業(yè)累計受托管理醫(yī)保基金860億元，支付補償金550億元；商業(yè)保險保費收入711億元，支付賠款575億元，累計服務(wù)人群超過3億人次。保險業(yè)參與醫(yī)保經(jīng)辦，減輕了政府負擔(dān)，降低了運行成本，方便了參保群眾，放大了醫(yī)保基金保障效應(yīng)，為醫(yī)保體系的經(jīng)辦探索出了一條新路徑。

2.4 創(chuàng)新服務(wù)模式，不斷提升服務(wù)醫(yī)改和醫(yī)保體系的能力

一是參與醫(yī)療行為管控，降低不合理醫(yī)療費用。如江西新余，保險公司在經(jīng)辦基本醫(yī)保、承辦大病保險時，通過全程醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控，較好地解決了醫(yī)療費用漲速快、過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍、專業(yè)服務(wù)人員緊缺及醫(yī)療監(jiān)督方式落后等問題。

二是全面參與醫(yī)療保障體系經(jīng)辦工作，形成保障合力。如遼寧盤錦，在當(dāng)?shù)卣闹С窒?，積極參與醫(yī)保經(jīng)辦，服務(wù)領(lǐng)域不斷拓寬，目前經(jīng)辦或承保的社會保障業(yè)務(wù)已涵蓋了基本醫(yī)保、大病保險及大額補充醫(yī)療保險、低保及優(yōu)撫對象救助、工傷補充保險等，實現(xiàn)了與地方人社、衛(wèi)生、民政等政府部門現(xiàn)有保障體系的無縫對接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力，筑牢社會安全網(wǎng)。

三是積極推動分級診療、醫(yī)藥分家。如廣東江門，在當(dāng)?shù)卣闹笇?dǎo)和支持下，保險公司積極推行社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，在社區(qū)建立家庭醫(yī)生診所，為社區(qū)居民提供診治、健康管理、預(yù)防保健、病人康復(fù)和慢性病管理等服務(wù)，同時簽約定點藥店，探索推動醫(yī)藥分家。江門的做法為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供了社區(qū)首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)藥分家的改革試驗平臺。

2.5 拓展服務(wù)領(lǐng)域，積極參與醫(yī)改工作

一是創(chuàng)新推進醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，有效防范和化解醫(yī)患糾紛。保險業(yè)積極推動醫(yī)療責(zé)任保險工作，引入第三方調(diào)解機制預(yù)防、處置和化解醫(yī)療糾紛，對維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益、保障正常醫(yī)療秩序起到了積極作用，是社會治理機制創(chuàng)新的有益探索。

二是積極參與投資、參股醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院改革，推進社會辦醫(yī)。保險業(yè)發(fā)揮保險資金規(guī)模大、長期可持續(xù)等特點，積極參與投資、參股醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)院改革。如陽光人壽與山東濰坊人民醫(yī)院和濰坊醫(yī)學(xué)院共同籌建陽光融和醫(yī)院、泰康人壽收購南京仙林鼓樓醫(yī)院等。保險業(yè)投資、參股醫(yī)療機構(gòu)可以建立多渠道、長期可持續(xù)的衛(wèi)生投融資機制，緩解衛(wèi)生資源投入不足的矛盾，形成合理的多元辦醫(yī)結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)競爭機制。同時，也有利于商業(yè)保險機構(gòu)控制商業(yè)健康保險不合理理賠風(fēng)險，延伸健康保險服務(wù)鏈條。

3 推動商業(yè)健康保險發(fā)展的建議

“十二五”期間，在國家的大力支持下，商業(yè)健康保險得到了較快發(fā)展，但仍然存在著一些困難和不足，如自身發(fā)展理念還不清晰、經(jīng)營模式還不成熟、專業(yè)能力有待進一步加強等。這些問題在一定程度上制約了商業(yè)健康保險的發(fā)展，與人民群眾的健康保障需求還有較大差距，服務(wù)國家醫(yī)改全局的作用發(fā)揮得不夠充分。

3.1 要進一步厘清政府與市場的關(guān)系，明確商業(yè)健康保險定位

我國的醫(yī)療保障制度是從計劃經(jīng)濟時代的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬制度轉(zhuǎn)型而來，在推進醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型和建設(shè)中，政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用，也使得政府與市場關(guān)系不明確，制約了商業(yè)健康保險的發(fā)展。因此建議一是要進一步厘清政府與市場的關(guān)系，合理確定政府邊界，明確政府主導(dǎo)的基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ唬椿踞t(yī)保應(yīng)立足于為城鄉(xiāng)居民提供基本的醫(yī)療保障，不能大包大攬，既增加政府負擔(dān)，又擠占商業(yè)健康保險發(fā)展空間。二是要充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，引入市場機制，推動PPP模式在醫(yī)療保障體系中的應(yīng)用。

3.2 要苦練內(nèi)功，不斷增強自身專業(yè)能力

打鐵還需自身硬，保險業(yè)要把專業(yè)能力擺在更加突出的位置，苦練內(nèi)功，打造核心競爭力。一是組建專業(yè)人才隊伍。要加強人才配備和引進，建立專業(yè)培訓(xùn)體系，強化“造血”機制，提升健康險從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。二是完善專業(yè)組織機構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營是商業(yè)健康保險做大做強的根本保證，保險公司要完善健康險組織架構(gòu)，形成相對獨立的架構(gòu)體系、核算體系和人才體系，走專業(yè)化經(jīng)營之路。三是搭建專業(yè)風(fēng)控體系。要將商業(yè)健康保險的風(fēng)險管控工作融入銷售、承保、日常管理、理賠和客戶服務(wù)等環(huán)節(jié)之中，構(gòu)建一個全過程和全方位的風(fēng)險管控體系，發(fā)揮醫(yī)保的第三方作用，控制不合理醫(yī)療費用支出，提高運營效率。四是建立專業(yè)信息系統(tǒng)。在對外合作上，要逐步實現(xiàn)與社保、衛(wèi)生、醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接和信息交換；在業(yè)務(wù)處理上，要實現(xiàn)準確高效和智能審核；在數(shù)據(jù)利用上，要逐步實現(xiàn)健康險大數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析應(yīng)用。

3.3 要立足于國家醫(yī)療保障體系建設(shè)，不斷探索出服務(wù)醫(yī)改和醫(yī)療保障體系的新路徑

2009年以來，國家大力推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，各地政府積極作為，醫(yī)改在全國深入推進，醫(yī)療保障體系建設(shè)加快健全和完善。保險業(yè)要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，利用好市場機制作用，一是加強與各地政府及相關(guān)部門的合作，利用技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)、人才等優(yōu)勢，配合推進支付方式改革和分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、公立醫(yī)院改革、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分家等改革，積極探索參與醫(yī)改、服務(wù)醫(yī)改的新路徑。二是推進產(chǎn)品創(chuàng)新，圍繞城鄉(xiāng)居民的需求特點和消費熱點，進一步做好市場細分和研究，加大產(chǎn)品開發(fā)力度，提供多樣化、個性化的健康保障選擇，完善醫(yī)保制度。

[1]中華人民共和國國家統(tǒng)計局.國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報（2010年-2014年）[Z].

[2]北京保險行業(yè)學(xué)會.2013年度北京地區(qū)消費者保險需求調(diào)查報告[Z].2014.

[3]中國保險監(jiān)督管理委員會.2015年1-9月保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告[EB/OL]. http://www.circ.gov. cn/web/site0/tab5257/info3978230.htm,2015-10-30.

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Research on and the Development of Chinese Commercial Health Insurance in Five-year Period

Li Hang, Zhang Junxing, Sun Dongya(China Insurance Regulatory Commission, Beijing, 100033)

During the period of the “Twelfth Five-year”, with the development of social economics and the deepen reform in health care system, the commercial health insurance has experienced a quick development, and has made great achievements in serving health care system reform and in constructing health care insurance system. In the future, we should take the opportunity to strengthen professional capacity building, therefore to effectively make contribution to the health care system reform.

commercial health insurance, the health care system reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.016

2015-11-13

李航，保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部健康險處處長，主要研究方向：商業(yè)健康保險。