醫(yī)療保險智能監(jiān)控的進展與思考

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

醫(yī)療保險智能監(jiān)控的進展與思考

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

本文意在回顧“十二五”時期醫(yī)療保險智能監(jiān)控進展與績效，探討“十三五”該項工作的必要性和著力點，以為理論與實際工作者提供參考。

智能監(jiān)控；基金；成效

醫(yī)療保險智能監(jiān)控自2012年在18個地區(qū)開展試點以來，已歷時四年。在“十三五”規(guī)劃即將全面啟動實施之際，有必要盤點過去、謀劃未來，以為理論與實際工作者提供參考。

1 “十二五”期間智能監(jiān)控快速發(fā)展

1.1 工作層面：實現從試驗探索到全面推開的轉變

2001年，大連開始探索利用現代信息技術和醫(yī)保大數據開展對醫(yī)療服務的智能監(jiān)督管理。之后，上海（2008年）、邯鄲（2009年）、天津（2011年）、聊城（2011年）和武漢（2011年）相繼開始這一工作。2012年4月，人社部辦公廳下發(fā)《關于開展醫(yī)療服務監(jiān)控系統建設試點工作的通知》(人社廳發(fā)[2012]39號)，在天津、太原、吉林全省、寧夏全自治區(qū)等18個地方開展試點。2013年，社保中心發(fā)布《關于建立基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控重點聯系城市工作機制的通知》，將試點擴大到45個地區(qū)，四個直轄市全部進入試點范圍。2014年《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)[2014]54號）強調將醫(yī)療服務監(jiān)管內容納入定點服務協議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員。2015年，人社部辦公廳下發(fā)《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》（人社廳發(fā)[2015]56號），決定2015年在全國50%的地方開展這項工作，2016年在各統籌地區(qū)全面開展，隨后發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經辦規(guī)程》，進一步規(guī)范智能監(jiān)控的內容、方法、流程、各方權責等。這些文件的出臺，標志著智能監(jiān)控進入全面推開、規(guī)范推進、提質增效的新階段。

從地方情況看，開展這項工作的統籌地區(qū)數量也在逐年增加，2012年25個統籌地區(qū)啟動，2013年23個，2014年43個，2015年上半年達到54個。從省級層面看，30個省份及兵團364個統籌地區(qū)中，148個統籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作，占41%；北京、天津、吉林、上海、江蘇、重慶、寧夏、新疆等8個省份已在全省范圍內開展，6個省份開展過半。河北、內蒙、山西、福建、山東、河南、湖北、湖南、廣西、云南等省將于明年啟動該項工作。

1.2 技術層面：實現從局部監(jiān)管到全方位監(jiān)控的轉變

一是對參保人群全覆蓋。131個統籌地區(qū)均覆蓋了職工醫(yī)保，126個統籌地區(qū)覆蓋了居民醫(yī)保，18個統籌地區(qū)覆蓋了新農合。二是對兩定機構全覆蓋。智能監(jiān)控對三級、二級、一級定點醫(yī)療機構和定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的覆蓋率分別為99%、97%、93%和68%，對定點零售藥店覆蓋率70%，對異地聯網結算定點醫(yī)療機構為44%。三是監(jiān)控規(guī)則不斷完善。148個統籌地區(qū)共制定監(jiān)控規(guī)則10288條，平均每個統籌地區(qū)70條。其中，政策規(guī)則（醫(yī)保規(guī)則）5564條，占54.08%；醫(yī)學規(guī)則（臨床規(guī)則）2339條，占22.74%；管理規(guī)則（分析規(guī)則）2385條，占23.18%。各地普遍按規(guī)則由少到多、由粗到細，網眼設置由大到小等原則，逐步做深做細。

1.3 績效層面：監(jiān)控成效初步顯現

僅2015年上半年，148個統籌地區(qū)共查實違規(guī)基金2.82億元，追回或拒付基金2.63億元，占違規(guī)基金的93.3%。同時，通過全場景、全環(huán)節(jié)、全時段自動監(jiān)控的震懾作用，遏制了大量潛在違法、違規(guī)行為，保障了參保人員權益和醫(yī)?；鸢踩?。

2 智能監(jiān)控是突破醫(yī)療服務監(jiān)管瓶頸的著力點

目前，醫(yī)保經辦機構在保障參保人員權益、維持醫(yī)保基金平衡、推進醫(yī)藥價格改革、加強兩定機構協議管理、提升經辦管理服務效能等方面都面臨較大壓力。傳統的管理理念、管理方式、管理手段已不能適應改革發(fā)展、職能轉變、服務群眾的需要。全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，是加強基本醫(yī)療保險支付管理、適應多項改革推進的迫切要求，也是從根本上提升基本醫(yī)保經辦管理服務效能的突破口。

2.1 三項改革加快推進

一是付費方式改革推開。付費方式改革的基礎是總額控制，主要手段是協商談判與協議管理。2012年，人社部、財政部、衛(wèi)生部聯合下發(fā)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012年]70號），要求利用幾年的時間全面開展總額控制工作，隨后下發(fā)《關于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經辦規(guī)程的通知》，指導、規(guī)范地方工作。但由于支持協議談判所需的基礎數據不全面、不及時，經辦機構很難進行支付方式的精確化管理，工作經常陷入被動。二是藥品和醫(yī)療服務價格改革啟動。發(fā)展改革委等七部門發(fā)布《關于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》（發(fā)改價格[2015]904號），決定自2015年6月1日起，除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消原政府制定的藥品價格，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，由醫(yī)保部門會同有關部門擬定醫(yī)保藥品支付標準制定的程序、依據、方法等規(guī)則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制。醫(yī)保如何了解價格呢？一個重要渠道就是收集大數據并進行統計、分析和計算。大數據來源在哪里呢？目前寄希望于定點醫(yī)療機構和定點藥店報告數據，但僅靠利益主體報數常出現不全面、不及時、不準確等問題，有必要通過智能監(jiān)控系統的數據挖掘功能去采集原始數據，才能掌握主動。三是取消兩定機構行政審批。10月，國務院發(fā)布《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)[2015]57號），取消包括基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查和基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查的62項行政審批。行政審批取消后，醫(yī)保經辦機構必然要承擔更多、更重的管理服務責任，在經辦機構人員和經費難以相應增加，且醫(yī)療服務監(jiān)管量大幅增長的情況下，通過智能監(jiān)控全面加強對兩定機構的事中和事后監(jiān)管，開展事前信息推送、提醒等服務，有利于較快適應對兩定機構行政管理方式的轉變，全面提升醫(yī)療保險的監(jiān)管服務效能。

2.2 三大風險相互交織

一是基金支付風險。隨著醫(yī)?；鹗杖朐龇B年低于支出增幅，醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大。職工醫(yī)保方面，2014年湖北、貴州、重慶三省市當期結余為負，25個省的185個統籌地區(qū)當期支大于收80多億元，9個省的42個統籌地區(qū)累計結余為負，赤字達到43億元，另有103個統籌地區(qū)累計結余可支付月數低于3個月的警界水平。居民醫(yī)保方面，2014年當期基金支大于收涉及24個省份的137個統籌地區(qū)（2013年為18個省的108個統籌地區(qū)），浙江、云南、西藏、青海等全省總計當期基金支大于收。二是監(jiān)管失職風險。醫(yī)保經辦機構作為基金“守門人”，如果監(jiān)管不到位將被追責，但由于經辦機構人手不足，加之醫(yī)療服務點多、線長、面廣，以及技術的復雜性，傳統的人工審單、駐院審查、輪流巡查等方式，很難管好、管到位。2014年，社保經辦機構工作人員與服務對象之比已突破1:10000。通過智能監(jiān)控實現自動、全面醫(yī)療服務審核，可從根本上提升經辦機構管理服務效能。

2.3 全面推進適逢其時

一是“互聯網+”自上而下得到重視并加速推廣，加之政府購買服務的探索、城鄉(xiāng)居民大病保險全國推開，信息技術公司、咨詢服務機構、健康保險公司、金融機構等參與醫(yī)療保險經辦管理和服務的積極性空前高漲，為深入開展智能監(jiān)控提供了充分的物質技術準備、資金來源和廣闊的發(fā)展空間。經辦機構必須順應而非忽視、引導而非抵制，主動強勢作為而非固步自封。二是醫(yī)保經辦信息化、規(guī)范化、標準化、精確化建設成就斐然，積累了豐富的經驗。左右互聯、全國貫通的信息系統，加快出臺的各類標準、規(guī)范，以及醫(yī)療、保險、信息、統計等復合型人才的培養(yǎng)與儲備，為智能監(jiān)控系統開發(fā)、知識庫的建立、監(jiān)控規(guī)則的完善、數據的采集、分析、集中和擴大利用奠定了堅實的基礎。三是智能監(jiān)控工作穩(wěn)步開展，政策要求和標準規(guī)范日趨完善，監(jiān)控效果有目共睹。投入千萬，節(jié)約數億已不是理論數據，而是多地實踐證明的現實效果。

3 提升智能監(jiān)控績效的關注點

3.1 提升監(jiān)控質量

一是信息系統質量，包括反應速度、兼容性、數據挖掘能力等。對于尚未啟動的地區(qū)，可參考先行地區(qū)的經驗教訓，比較不同系統模式的特點，確定適合本地實際的智能監(jiān)控模式。二是后臺知識庫的質量，包括醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥知識庫等是否全面、完整、協調、更新及時，相互關系是否順暢，是否留有隱患等。三是工作人員能力，包括人員數量、年齡、專業(yè)結構、待遇水平等。由于智能監(jiān)控工作技術性強、復合度高，更新速度快，因此，要求經辦部門要用專人、能人從事這項工作，加強人才隊伍建設。四是監(jiān)控效果，尤其是系統發(fā)現問題的能力、查實率，以及醫(yī)師對系統提醒的遵從率等指標的運用。五是傳輸數據質量，兩定機構向醫(yī)保經辦機構傳輸的數據是否規(guī)范標準、全面完整，能否做到實時傳輸等等。

3.2 擴大成果應用

智能監(jiān)控系統可挖掘的數據十分豐富，不僅能提高監(jiān)管效率，還能為推進支付方式改革和價格改革提供重要的數據支撐。將智能監(jiān)控的數據挖掘功能與抽樣調查、常規(guī)統計等數據進行整合，通過橫向、縱向集中和數據清理，形成醫(yī)保大數據。要充分利用醫(yī)保大數據，與預算管理、協議管理、兩定機構分級管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、總額控制、付費方式改革、價格改革等工作結合，將監(jiān)控結果與醫(yī)療費用結算、定點服務機構年度考核、總額控制指標分配與調整等相掛鉤。

3.3 完善標準規(guī)范

標準規(guī)范是智能監(jiān)控系統實現醫(yī)保與醫(yī)療機構、零售藥店等橫向聯通，國家、省、市縱向貫通的基礎，標準化、規(guī)范化有利于減少各地重復投入，便于系統功能升級。目前，人社部已制定了智能監(jiān)控的經辦規(guī)程、藥品統一代碼、系統建設標準等，還有很多標準有待建立和完善，如相關知識庫標準、醫(yī)療服務代碼等。這些有賴于國家和地方共同努力。一些標準適宜國家統一出臺，地方個性化的內容則宜體現地方特色，這樣既不影響今后數據的向上集中和全國共享，也有利于發(fā)揮地方的主觀能動性，使智能監(jiān)控系統更能適應地方實際。

3.4 注重數據安全

安全是智能監(jiān)控工作的基礎和底線。監(jiān)控系統采集的就醫(yī)購藥等數據，關乎參保人員隱私和切身利益，防泄密責任重大。醫(yī)保信息受到各方關注，一些商業(yè)機構愿意低成本甚至免費參與這項工作，一個重要目的就是獲取數據用于更廣泛的商業(yè)目的。目前，系統運行過程中的風險點還比較多，且有迅速增多趨勢，在與其他部門信息共享、對社會開放部分信息、迫于基金壓力倉促上線監(jiān)控系統時，都有數據泄露風險。社會保險法第八十一條規(guī)定，“社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經辦機構、社會保險費征收機構及其工作人員，應當依法為用人單位和個人的信息保密，不得以任何形式泄露?！钡诰攀l規(guī)定，“……泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。”醫(yī)保經辦機構務必慎之又慎，明確責任和權限，把握好系統流程的關鍵點和系統操作的關鍵人員，不斷完善制度，防微杜漸，確保信息安全。

[1]人力資源社會保障部辦公廳.關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知（人社廳發(fā)[2015]56號）[Z].2015.

[2]人力資源社會保障部辦公廳.關于印發(fā)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)[2015]146號）[Z].2015.

Intelligent Monitoring of Medical Insurance: Progress and Thinking

Huang Huabo (Social Insurance Administration Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

This article aims to review the progress and performance of medical insurance intelligent monitoring during the period of the "Twelfth Five-year", to explore the necessity and key point to keep on the monitoring during the period of the “Thirteenth Five-year”, therefore to provide reference for theory study and real practice.

Intelligent monitoring, fund, results

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.006

2015-11-25

黃華波，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險經辦管理。