適應(yīng)新常態(tài) 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范
——“十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展探討

董朝暉

（人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

適應(yīng)新常態(tài) 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范
——“十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展探討

董朝暉

（人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所 北京 100029）

本文回顧了“十二五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的主要成效和存在的問(wèn)題，分析了“十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展將面臨的更大的挑戰(zhàn)，并針對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題和面臨的挑戰(zhàn)，提出對(duì)策措施。

十二五；十三五；醫(yī)療保險(xiǎn)

在“十二五”時(shí)期，我國(guó)完成了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的創(chuàng)建階段，“十三五”時(shí)期將是醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向成熟、發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵時(shí)期。黨的十八大提出社會(huì)保障要“堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針，以增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性為重點(diǎn)”，十八屆三中全會(huì)進(jìn)一步提出要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度。“十三五”時(shí)期，我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展將進(jìn)入新常態(tài)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展也將面臨新要求、新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)。

1 “十二五”時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要成效與問(wèn)題

1.1 主要成效

1.1.1 全民醫(yī)保初步建立并逐步鞏固

全民醫(yī)保初步形成并逐步鞏固是“十二五”時(shí)期的最大成效。我國(guó)的全民醫(yī)保制度是進(jìn)入21世紀(jì)以后，在短短的十余年內(nèi)建立起來(lái)的。2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“職工醫(yī)?！保?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（下稱“居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱“新農(nóng)合”）分別覆蓋2.37億、1.95億和8.36億參保人；到2014年，這三大保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)分別達(dá)到了2.83億、3.15億和7.36億。由于城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，農(nóng)民人數(shù)減少，并且隨著醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進(jìn)，重復(fù)參保的人數(shù)減少，2014年新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)比2010年將近下降了1億。2014年，三大保險(xiǎn)制度覆蓋人數(shù)達(dá)到了13.34億，占全國(guó)人口的96.3%，覆蓋人數(shù)比2010年增加了6600萬(wàn)人，并且參保質(zhì)量更高了。

1.1.2 醫(yī)保基金規(guī)?？焖贁U(kuò)大，穩(wěn)健運(yùn)行

2010年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合的基金收入分別為3955億元、354億元和1309億元；支出分別為3272億元、267億元和1188億元；三大保險(xiǎn)制度總支出占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比例為42.2%。到2014年，三大保險(xiǎn)制度的基金收入分別達(dá)到8038億元、1649億元和3025.3億元，支出分別達(dá)到6697億元、1437億元和2890億元；三大保險(xiǎn)制度總支出占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的比例達(dá)到了52.4%，醫(yī)保制度已經(jīng)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)最重要的購(gòu)買(mǎi)方。

從全國(guó)來(lái)看，三大醫(yī)?；鸲悸杂薪Y(jié)余。2010年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合的當(dāng)年結(jié)余率分別為17.3%、24.6%和9.2%；2014年，三大保險(xiǎn)基金的當(dāng)年結(jié)余率分別為16.7%、12.9%和4.5%。醫(yī)保基金的結(jié)余率趨于合理化。

1.1.3 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇結(jié)構(gòu)更為合理，待遇水平明顯提高

2011年以來(lái)，醫(yī)保待遇結(jié)構(gòu)有了明顯改善，包括：普遍開(kāi)展了居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌、實(shí)施了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保的封頂線分別提高到了職工工資水平的6倍或居民收入（農(nóng)民純收入）的6倍。職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從2010年的71.2%提高到了2014年的73.2%；居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例從2010年的50.2%提高到了2014年的57%。

1.1.4 醫(yī)保經(jīng)辦體系更加完善，服務(wù)能力進(jìn)一步提高

“十二五”時(shí)期，各地建設(shè)了以社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主干、以銀行及各類定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托、以社區(qū)勞動(dòng)保障工作平臺(tái)為基礎(chǔ)的社會(huì)保障管理服務(wù)組織體系。服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、行政村延伸，全國(guó)大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了勞動(dòng)保障服務(wù)站。30個(gè)省已建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

1.1.5 醫(yī)療保障制度的發(fā)展促使我國(guó)衛(wèi)生支出總量和結(jié)構(gòu)合理化

“十二五”時(shí)期，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例有所增加，結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例從2010年的5.0%增長(zhǎng)到了2014年的5.6%，接近中高收入國(guó)家的水平。按照世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)口徑，2014年我國(guó)廣義政府衛(wèi)生支出（衛(wèi)生財(cái)政支出和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出之和）達(dá)到了衛(wèi)生總費(fèi)用的60%，達(dá)到了中高收入國(guó)家的水平。

1.2 存在的問(wèn)題

1.2.1 醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)加大，風(fēng)險(xiǎn)控制有待加強(qiáng)

醫(yī)保制度的建立大大促進(jìn)了公眾的醫(yī)療需求。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010年的8413元增長(zhǎng)到2014年的10095元，增長(zhǎng)了20.0%；居民醫(yī)保的次均住院費(fèi)用從2010年的5468元增長(zhǎng)到2014年的6653元，增長(zhǎng)了21.7%，總體上看次均住院費(fèi)用的年增長(zhǎng)率為5%左右，比較溫和。然而，住院率增長(zhǎng)過(guò)快，2010-2014年，職工醫(yī)保人群住院率從11.69%上升到了15.37%，上升了31.5%，居民醫(yī)保人群住院率則從4.53%上升到了8.91%，上升了將近1倍。住院率的快速上升一方面反映了醫(yī)保制度完善后，參保人的醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，但是另一方面也提示可能存在醫(yī)療服務(wù)的濫用。醫(yī)療需求的大幅度提高，給醫(yī)?；鹌胶庠斐闪酥卮髩毫Α?014年分別有185個(gè)地區(qū)的職工醫(yī)保和137個(gè)地區(qū)的居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了當(dāng)年赤字。

1.2.2 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度處于分立狀態(tài)，與城鄉(xiāng)社會(huì)一體化發(fā)展不相適應(yīng)

2012年國(guó)務(wù)院已經(jīng)提出建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的要求，但是在國(guó)家層面至今尚未出臺(tái)整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的可操作的政策。到2014年底，僅有8個(gè)省級(jí)地區(qū)、30多個(gè)地市和部分縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，并由人社部門(mén)統(tǒng)一管理，另有少數(shù)地市和縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)整合后由衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)管理。城鄉(xiāng)分立的醫(yī)保制度不符合城鎮(zhèn)化發(fā)展和人口流動(dòng)加速的趨勢(shì)。

1.2.3 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)不夠順暢，與日益頻繁的人口流動(dòng)不相適應(yīng)

社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定了“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”，但尚沒(méi)有相關(guān)的實(shí)施細(xì)則規(guī)定統(tǒng)籌基金如何在轉(zhuǎn)入地區(qū)和轉(zhuǎn)出地區(qū)之間轉(zhuǎn)移，以及不同地區(qū)的繳費(fèi)年限如何累計(jì)。在實(shí)際工作中，醫(yī)保關(guān)系異地轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，相當(dāng)一部分流動(dòng)就業(yè)人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限無(wú)法累計(jì)。這損害了參保人的保險(xiǎn)權(quán)益，打擊了流動(dòng)人員的參保積極性。

1.2.4 醫(yī)療服務(wù)體系改革落后于醫(yī)療保障體系改革，弱化了保障效應(yīng)

醫(yī)療服務(wù)體系仍處于行政壟斷狀態(tài)，醫(yī)療資源無(wú)法根據(jù)患者的需求優(yōu)化配置，龐大的需求無(wú)法得到合理分流，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供求矛盾進(jìn)一步激化，盡管2006-2013年，醫(yī)院床位數(shù)僅增加了76.8%，但是全國(guó)住院率增長(zhǎng)了143%。由此可見(jiàn)，盡管醫(yī)療保障在很大程度上緩解了“看病貴”問(wèn)題，但是 “看病難”現(xiàn)象仍然沒(méi)有得到緩解，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)患者的需求如果無(wú)法得到滿足，“看病難”問(wèn)題還是會(huì)再引起“看病貴”問(wèn)題。

2 “十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)制度將面臨的新挑戰(zhàn)

除了當(dāng)前存在的問(wèn)題外，“十三五”時(shí)期隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)的變化，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展還會(huì)面臨一些新的挑戰(zhàn)。

2.1 受人口老齡化沖擊，醫(yī)?；鹈媾R嚴(yán)峻壓力

人口老齡化將成為“十三五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)發(fā)展面臨的最大挑戰(zhàn)，2010年我國(guó)60歲以上人口占比為13.3%，2015年達(dá)到了15.9%，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到17.8%。人口老齡化將對(duì)職工醫(yī)保造成嚴(yán)重的沖擊，據(jù)測(cè)算，2020年以后，職工醫(yī)?；鸬氖罩胶鈱⒃庥隼щy，可以預(yù)期有相當(dāng)一部分統(tǒng)籌地區(qū)將出現(xiàn)基金赤字。2020年以后，人口老齡化對(duì)基金平衡的負(fù)面影響將越來(lái)越嚴(yán)重，幾乎不可逆轉(zhuǎn)。

2.2 經(jīng)濟(jì)和財(cái)政收入增長(zhǎng)降速，籌資難度加大

2012年以來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)進(jìn)入了新常態(tài)，GDP增長(zhǎng)率從21世紀(jì)第一個(gè)十年的10%左右，下降到7%左右，這種相對(duì)較低的增長(zhǎng)率會(huì)在“十三五”時(shí)期持續(xù)。全國(guó)財(cái)政收入增長(zhǎng)率的降幅更為明顯，已從21世紀(jì)初超過(guò)20%以上的增長(zhǎng)率下降到了2014年的個(gè)位數(shù)，部分地區(qū)更為困難。這意味著今后醫(yī)?；鹗杖胍矊⑦M(jìn)入相對(duì)較低的增長(zhǎng)期，部分地區(qū)可能出現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的籌資困難和財(cái)政補(bǔ)助困難。

2.3 社保基金積累起龐大的社會(huì)財(cái)富，同時(shí)也將承擔(dān)巨大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

隨著社保覆蓋面的擴(kuò)張和待遇的提高，社?；鸬氖杖肟焖僭鲩L(zhǎng)，同時(shí)公眾積累起了龐大的社保權(quán)益。2010年，社?；鹗杖耄ㄆ渲?/4為醫(yī)?；穑┱糋DP的比例為4.7%，到2014年達(dá)到了6.3%；社保基金收入占居民收入的比例則在2014年達(dá)到了14%。在“十三五”時(shí)期，隨著社保制度的進(jìn)一步完善，這一比例還會(huì)繼續(xù)升高。社保基金規(guī)模的擴(kuò)大一方面增強(qiáng)了社保制度調(diào)節(jié)收入分配的能力，另一方面也對(duì)待遇兌付能力和經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量提出了更高的要求。待遇兌現(xiàn)能力不足或服務(wù)不到位將醞釀嚴(yán)重的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 就業(yè)結(jié)構(gòu)的變化對(duì)醫(yī)保管理提出了更大的挑戰(zhàn)

“十三五”時(shí)期農(nóng)業(yè)人口會(huì)進(jìn)一步減少，而服務(wù)業(yè)就業(yè)人口比例會(huì)進(jìn)一步上升。農(nóng)業(yè)人口減少，意味著目前城鄉(xiāng)分立的醫(yī)保必須進(jìn)行整合；服務(wù)業(yè)人口增加，意味著就業(yè)的流動(dòng)性會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)社會(huì)保障管理如何適應(yīng)流動(dòng)性，提出了更高的要求。

3 “十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的對(duì)策措施

“十三五”時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展將面臨雙重挑戰(zhàn)：一方面是醫(yī)保制度完善過(guò)程中必須克服的問(wèn)題；另一方面則是宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變化及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)提出的新要求和新挑戰(zhàn)。針對(duì)以上問(wèn)題和挑戰(zhàn)，本文按照各種風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展可能造成沖擊的緊迫性和嚴(yán)重性，提出以下對(duì)策措施。

3.1 完善經(jīng)辦體系，提高經(jīng)辦能力，把因經(jīng)辦服務(wù)能力不足導(dǎo)致的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)降到最低

隨著制度創(chuàng)建階段的完成，醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)將轉(zhuǎn)移到經(jīng)辦管理上。在新時(shí)期，一方面全民社保積累了龐大的社保權(quán)益，另一方面人口流動(dòng)性增強(qiáng)，增加了經(jīng)辦管理的難度。經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量能否保證參保人的滿意度，并及時(shí)兌現(xiàn)參保人的應(yīng)有權(quán)益，將成為管理中最重要的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

在新形勢(shì)下，醫(yī)保經(jīng)辦應(yīng)致力于服務(wù)質(zhì)量的提高，使得參保人能夠便捷地獲得應(yīng)有的保障待遇。參保人的權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)有明確的界定，并且讓參保人能夠隨時(shí)掌握其參保狀態(tài)、繳費(fèi)狀況、保險(xiǎn)權(quán)益積累情況、可享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)等。

為迎接新的挑戰(zhàn)，醫(yī)保經(jīng)辦體系應(yīng)明確其作為保險(xiǎn)人的地位，以及相應(yīng)的職能、責(zé)任和權(quán)利。政府財(cái)政應(yīng)根據(jù)服務(wù)量配備醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)，做到財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配，允許通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式充實(shí)經(jīng)辦能力。

3.2 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)管控，確立待遇兌付在政治上的優(yōu)先性

“十三五”期間，人口老齡化造成的醫(yī)保基金赤字將開(kāi)始出現(xiàn)，部分地區(qū)僅依靠醫(yī)保部門(mén)本身的力量難以避免基金赤字、難以應(yīng)對(duì)醫(yī)保待遇兌現(xiàn)的危機(jī)。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)源節(jié)流防范基金風(fēng)險(xiǎn)，做好基金預(yù)測(cè)預(yù)警。更重要的是，為提高醫(yī)保體系的可持續(xù)性，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，應(yīng)該明確把及時(shí)兌現(xiàn)醫(yī)保待遇的重要性提到政治的高度。國(guó)家應(yīng)明確通過(guò)財(cái)政投入傾斜、國(guó)有資產(chǎn)劃撥、發(fā)行國(guó)債等方式保證醫(yī)保待遇的兌現(xiàn)，并保證優(yōu)先性。

3.3 積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，適應(yīng)城鎮(zhèn)化發(fā)展

“十三五”時(shí)期整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度應(yīng)該成為一項(xiàng)重要工作，既符合城鎮(zhèn)化的趨勢(shì)，也是基本公共服務(wù)均等化的要求。根據(jù)已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，由人社部門(mén)統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)醫(yī)保制度有許多優(yōu)勢(shì)：一是按部委職能分工，人社部負(fù)責(zé)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保障工作；二是經(jīng)過(guò)近20年的探索，已經(jīng)在政策制定和經(jīng)辦管理上積累了大量經(jīng)驗(yàn)，并且已經(jīng)形成了覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障經(jīng)辦體系；三是從醫(yī)療服務(wù)提供方與購(gòu)買(mǎi)方分開(kāi)的原則來(lái)看，目前衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)提供，人社部門(mén)負(fù)責(zé)籌資與購(gòu)買(mǎi)的格局是合理的。

3.4 完善待遇和服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保的吸引力，同時(shí)加強(qiáng)參保監(jiān)督和征繳力度

第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展將促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)、靈活就業(yè)人口增加，這將大大增加社保參保監(jiān)督的難度。為了鞏固全民醫(yī)保的局面，提高保障待遇的吸引力，從滿足參保人需求的角度來(lái)設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包；改善服務(wù)質(zhì)量，方便參保人辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，獲得保障待遇；依托全民參保登記，加強(qiáng)參保監(jiān)督，依法征繳保費(fèi)。

3.5 在控制總體待遇的情況下，進(jìn)一步優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)，提高保障效率

從衛(wèi)生支出水平和構(gòu)成看，我國(guó)“衛(wèi)生總費(fèi)用”和“衛(wèi)生公共支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例”都已達(dá)到中高收入國(guó)家的水平，而人口老齡化將給醫(yī)?；鹪斐稍絹?lái)越大的壓力，因此“十三五”時(shí)期沒(méi)有必要也沒(méi)有條件大幅度提高醫(yī)保待遇。應(yīng)通過(guò)優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)來(lái)提高保障效率。重點(diǎn)保障高費(fèi)用的大病，可以通過(guò)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判，把臨床必需、成本-效果較好的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療技術(shù)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，有效避免因病致貧。

3.6 提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督能力，控制醫(yī)療服務(wù)濫用

首先，提高醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用審核的信息化水平和智能化水平，推廣醫(yī)保信息系統(tǒng)，并實(shí)行地區(qū)間信息共享，對(duì)違規(guī)和欺詐行為進(jìn)行預(yù)警。第二，提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)化水平，可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核，也可以購(gòu)買(mǎi)專家服務(wù)，對(duì)可疑醫(yī)療行為進(jìn)行分析。第三，建立醫(yī)生信用系統(tǒng)和信息公開(kāi)制度，以適當(dāng)方式披露醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，促進(jìn)公眾監(jiān)督和同行監(jiān)督。

3.7 完善醫(yī)保支付制度，建立公平、科學(xué)的談判協(xié)商機(jī)制，積極應(yīng)對(duì)醫(yī)藥價(jià)格改革

“十三五”時(shí)期，市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中的決定性作用將進(jìn)一步發(fā)揮，政府對(duì)醫(yī)藥價(jià)格的管制將逐步放松，取而代之的將是作為購(gòu)買(mǎi)方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)與作為提供方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商之間的談判機(jī)制。人社部已明確推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)任務(wù)是：在實(shí)行總額控制下，實(shí)行以“預(yù)期付費(fèi)”為主的多種付費(fèi)方式組合。這是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為改變、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要措施。公平、科學(xué)的談判協(xié)商機(jī)制是支付制度改革得以成功的關(guān)鍵。根據(jù)國(guó)際和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，可以由醫(yī)保部門(mén)牽頭搭建談判協(xié)商平臺(tái)，相關(guān)利益主體通過(guò)行業(yè)組織派代表參加，通過(guò)協(xié)商就醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)。由專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)商結(jié)果提出意見(jiàn)和建議，取得共識(shí)后，再以政府文件的形式加以確認(rèn)。

3.8 加強(qiáng)多部門(mén)合作，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解醫(yī)療服務(wù)供求缺口

醫(yī)保制度在提高醫(yī)療服務(wù)利用公平性的同時(shí)，也促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)需求的增長(zhǎng)，只有推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系改革，吸引更多的社會(huì)資源投入、優(yōu)化資源配置，才能真正解決“看病難”的問(wèn)題。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)通過(guò)支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿作用引導(dǎo)患者就醫(yī)、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置。在國(guó)家層面，應(yīng)協(xié)調(diào)各個(gè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入相關(guān)的部門(mén)，掃除社會(huì)辦醫(yī)中的各種障礙，同時(shí)落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位，授予其獨(dú)立的決策權(quán)，促使其對(duì)醫(yī)保支付的經(jīng)濟(jì)杠桿作出反應(yīng)，自覺(jué)根據(jù)市場(chǎng)需求調(diào)整資源。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.2014年中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告[Z].2014

[2]國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃的通知（國(guó)發(fā)[2012]29號(hào)）[Z]2012.

[3]國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的通知（國(guó)發(fā)[2012]57號(hào)）[Z]2012.

[4]新華社.中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/ziliao/2015-11/04/ c_128392424.htm.2015-11-04

Adapting to the New Normal, and Intensifying Risk Prevention----exploring the development of medical insurance business during the period of the “Thirteenth Five-year”

Dong Zhaohui (Institute of Social Security, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029)

The author reviewed the main achievements and problems in the development of medical insurance during the period of the “Twelfth Five-year”, analyzed future challenges during the “Thirteenth Fiveyear”, and proposed measures to deal with current problems and challenges.

the Twelfth Five-year, the Thirteenth Five-year, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-14-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.003

2015-11-20

董朝暉，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，醫(yī)學(xué)碩士，人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室副主任，主要研究方向：醫(yī)保政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。