建立醫(yī)保特殊用藥談判機制的實踐與思考

唐劍華

（江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330046）

建立醫(yī)保特殊用藥談判機制的實踐與思考

唐劍華

（江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330046）

江西省通過建立談判機制，首批將5種特殊藥品納入城鎮(zhèn)重特大疾病保障基金支付范圍，一年可為全省重特大疾病參?；颊邷p輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)1.2億元。特殊用藥的談判實施步驟，應(yīng)在摸清基金存量和需求調(diào)查的基礎(chǔ)上，堅持基本保障原則，急需適時、穩(wěn)妥實施和公平公正原則，談判降價原則。針對特藥準(zhǔn)入選擇難、供需矛盾突出等問題，亟需健全市級統(tǒng)籌、擴大重特大疾病保障的覆蓋范圍；加大籌資力度；引入市場采購機制，完善競價談判機制；加強相關(guān)各方的協(xié)作與管理。

醫(yī)療保險；重特大疾?。惶厥庥盟?；談判

江西省積極探索建立醫(yī)療保險特殊用藥談判機制，首批將甲磺酸伊馬替尼等5種價格昂貴、治療惡性腫瘤的特殊藥品納入城鎮(zhèn)重特大疾病保障基金支付范圍。通過談判，5種特殊藥品平均價格降幅達到15.1%，全省全年可為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊邷p輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)1.2億元。

1實踐探索

1.1開展三項調(diào)查，摸清基金存量和用藥需求

1.1.1開展醫(yī)?；鹗罩闆r調(diào)查。據(jù)統(tǒng)計，2014年全省城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；鹬С鲈鲩L分別達到16.02%和19.96%；基金使用率分別為103.5%和90.63%。全省有42個縣（市、區(qū)）的職工基本醫(yī)保、12個縣（市、區(qū)）的居民基本醫(yī)保出現(xiàn)統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支情況。由于基本醫(yī)保最高支付限額提高，使職工和居民重特大疾病保障的起付線相應(yīng)抬升，重特大疾病保障統(tǒng)籌基金支出反而減少、結(jié)余增加，給特殊藥品的支付留出空間。

1.1.2開展藥品使用及醫(yī)保支付情況調(diào)查。通過調(diào)查掌握了各定點醫(yī)療機構(gòu)配備使用藥品、醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行和支付情況。其中，職工和居民基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用額分別占藥品總額的90.12%和87.86%。

1.1.3開展重特大疾病臨床用藥需求情況調(diào)查。要求各統(tǒng)籌地區(qū)對一些重大疾病臨床治療必需、療效確切、患者反映強烈，但價格昂貴，亟需通過談判降價，納入醫(yī)保支付的藥品列出清單。

1.2堅持三項原則，確保特藥談判順利實施

1.2.1堅持基本保障原則。按照基本醫(yī)療保險?；镜脑瓌t，綜合平衡，統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰椭靥卮蠹膊』颊吲R床醫(yī)療需求。重特大疾病按照國家有關(guān)部委文件規(guī)定的病種范圍確定。

1.2.2堅持急需適時、穩(wěn)妥實施和公平公正原則。組織醫(yī)保、臨床醫(yī)藥專家等對特殊用藥實施評審、遴選準(zhǔn)入，納入醫(yī)保支付范圍。

1.2.3堅持談判降價原則。增強談判實力，發(fā)揮醫(yī)保的團購優(yōu)勢，建立特殊藥品醫(yī)療保險結(jié)算價格談判機制，降低特殊藥品結(jié)算價格。

1.3申報和評審

1.3.1申報特藥材料。在國家有關(guān)部委文件規(guī)定的15種重特大疾病范圍內(nèi)，涉及臨床必需、療效確切、價格昂貴的非目錄內(nèi)治療用藥，藥品生產(chǎn)企業(yè)均可申報。

1.3.2開展特藥咨詢。對全部申報談判的非目錄內(nèi)特藥進行咨詢。確定入選條件：①設(shè)區(qū)市提出重特大疾病臨床治療必需的特殊用藥需求申請；②非江西省醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，市場價格較高，參?；颊邆€人支付困難；③專家評審療效確切，經(jīng)濟安全；④藥品生產(chǎn)企業(yè)有談判降價意愿。入選條件確定后，由咨詢會議通過評審辦法，設(shè)定指標(biāo)分值：①設(shè)區(qū)市特藥需求申請情況，分值30分；②外省市醫(yī)保和本省新農(nóng)合已納入支付情況，分值25分；③藥品安全有效性，分值20分；④經(jīng)濟可行性，分值20分；⑤支持特藥國產(chǎn)化，分值5分。

1.3.3遴選評審。分批次組織專家對申報談判的非目錄內(nèi)特藥按上述五項指標(biāo)分值評審、統(tǒng)計、復(fù)核。

1.3.4評審結(jié)果運用。結(jié)合申報的特藥專家評分高低和基金結(jié)余情況，按照急需適時、漸進穩(wěn)妥的原則，確定分期分批開展談判定價的特藥。第一批先對得分靠前的甲磺酸伊馬替尼等5種藥品（8個品規(guī)）開展談判定價，以積累經(jīng)驗。其余得分在60分以上的13個藥品作為談判定價備選品種，按照評審結(jié)果一年內(nèi)有效的評審意見和基金運行情況，分批納入醫(yī)保支付談判定價。

1.4價格談判

按照主體平等、程序透明，公平競爭、降費優(yōu)先的談判原則，由省級經(jīng)辦機構(gòu)牽頭，與先期有談判意向并經(jīng)遴選確定的上述5個藥品的生產(chǎn)企業(yè)談判。內(nèi)容包括結(jié)算價格、供應(yīng)保障、結(jié)算方式和優(yōu)惠條件等。成立談判組，收集數(shù)據(jù)，測算特藥需求人數(shù)和費用。談判過程分為預(yù)談判和兩輪正式談判，前后共15輪次。預(yù)談判為談判雙方首次接觸，主要介紹相關(guān)情況，提交資料，互通信息，并確定第一輪正式談判時間。第一輪正式談判雙方提出要求和優(yōu)惠條件，明確相互認(rèn)可的內(nèi)容，現(xiàn)場協(xié)商存在的分歧，對暫時無法達成一致的留待第二輪談判解決，并確定下輪談判日期。第二輪正式談判再次協(xié)商第一輪談判中存在分歧，達成一致后形成談判報告，簽訂供應(yīng)協(xié)議，協(xié)議期暫定一年。

1.5建立機制

一是明確享受人群。特藥適用于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員。同時納入離休干部醫(yī)藥費單獨統(tǒng)籌支付范圍。二是確定支付渠道和待遇標(biāo)準(zhǔn)。特藥統(tǒng)一由重特大疾病保障統(tǒng)籌基金支付。城鎮(zhèn)職工支付比例為醫(yī)保結(jié)算價的75%，城鎮(zhèn)居民為70%。三是規(guī)范特藥管理服務(wù)。實行“兩定”管理和醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師制度。首批確定24家醫(yī)療機構(gòu)和21家藥店為特藥“兩定”機構(gòu)。同時，統(tǒng)一將本次特藥納入醫(yī)保藥品目錄，按照“丙類”藥品管理，納入醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)。

1.6強力推進，統(tǒng)一實施

一是準(zhǔn)確傳遞有關(guān)政策規(guī)定和特藥信息，開展省內(nèi)全網(wǎng)宣傳，促進實施。二是開展特藥醫(yī)保支付培訓(xùn)，建立特藥購買、供應(yīng)、使用、支付平臺。三是下發(fā)《關(guān)于將甲磺酸伊馬替尼等五種特殊藥品納入城鎮(zhèn)“大病醫(yī)療保險”基金支付范圍的通知》和《江西省特殊藥品納入城鎮(zhèn)“大病保險”支付經(jīng)辦操作辦法》，確定實施時間。本省首批納入城鎮(zhèn)重特大疾病保障基金支付的特藥已于2015年1月1日開始實施。

2主要困難

2.1區(qū)域間基金運行不平衡制約特藥制度推行

少部分縣（市、區(qū)）由于重特大疾病保障統(tǒng)籌基金當(dāng)期收不抵支，給特藥的支付造成壓力。據(jù)統(tǒng)計，2014年贛州市8個縣區(qū)基金總收入為1215.16萬元，基金支出1129.89萬元，運行成本155.99萬元；吉安市9個縣區(qū)基金總收入702.24.萬元，基金支出974.20萬元，運行成本85.16萬元，超支情況嚴(yán)重。

2.2特藥需求迫切性與基金有限性矛盾突出

重特大疾病患者人數(shù)所占比例雖然很少，但使用特藥的個人負(fù)擔(dān)較重，對特藥需求迫切。就在公布使用5種特藥的當(dāng)日，對第一代藥物產(chǎn)生耐藥而需要使用第二代藥物的慢性白血病患者就開始登門訴求，供求矛盾較為突出。

2.3重大罕見病種多，對應(yīng)治療特藥準(zhǔn)入選擇難

重特大疾病、特別是發(fā)病率較低的罕見疾病種類繁多，其對應(yīng)治療的特藥價格十分昂貴，患者負(fù)擔(dān)沉重。即便基金能夠承擔(dān)部分病種特藥支付，但在對病種和特藥的選擇上，目前所能啟動的遴選程序，重點只是參考兄弟省市的選擇結(jié)果。對未能入選而又確需特藥治療的患者缺乏公平性。因而特藥準(zhǔn)入面臨的不僅僅是入選的難題，還存在未能入選而又確有需求的困難。

2.4談判難于撼動特藥企業(yè)的價格預(yù)期

談判雖共同協(xié)商，但深層動力仍待提升。一方面，經(jīng)辦機構(gòu)管理力量不足，前期缺乏數(shù)據(jù)分析支撐，制約談判手段的運用；另一方面，缺乏醫(yī)保制度運行績效考核機制，即便考核，其結(jié)果也與管理人員利益無關(guān)，經(jīng)辦機構(gòu)對談判降價的結(jié)果無壓力，而藥品供應(yīng)方最關(guān)心的是藥品進醫(yī)保目錄，談判動力十足，再加上特藥企業(yè)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、成本和銷售具有機密性，信息不對稱，使藥企在談判中游刃有余。談判中，即便是專利到期的原研藥（如甲磺酸伊馬替尼），雖然國內(nèi)已生產(chǎn)仿制品，但要通過談判降低原研藥的價格，仍然十分艱難，更不用說專利期內(nèi)的原研藥。

3幾點思考

3.1健全制度，降低風(fēng)險

一是完善市級統(tǒng)籌。轉(zhuǎn)變目前市級統(tǒng)籌提取基金風(fēng)險調(diào)劑金的風(fēng)險分擔(dān)機制，統(tǒng)一實行重特大疾病保障基金統(tǒng)收統(tǒng)支，市級統(tǒng)籌，一體化管理，解決基金運行不平衡問題。二是擴大重特大疾病保障的覆蓋范圍。積極推進基本醫(yī)療保險與重特大疾病醫(yī)療保障捆綁式參保，對只參加了基本醫(yī)保而未能參加重特大疾病保障的人員，可通過補繳費用參加重特大疾病保障。三是健全商業(yè)保險承辦重特大疾病保障工作機制。健全商業(yè)保險承辦重特大疾病保障的招投標(biāo)、委托中標(biāo)方式，規(guī)范基金管理、監(jiān)督、支付運行和預(yù)結(jié)算，明確商業(yè)保險承辦的利潤率，促進制度健康運行。

3.2多措籌資，回應(yīng)需求

3.2.1提高基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。目前，大部分統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障基金來自基本醫(yī)?；饎潛堋Ｒ虼诵枥^續(xù)提高基本醫(yī)?；I資水平，保證穩(wěn)定的資金來源。

3.2.2加大資金籌措力度。目前，全省城鎮(zhèn)職工重特大疾病保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)為繳費基數(shù)的0.5%，但實際籌資水平遠低于這一標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)為基本醫(yī)?；I資水平的5%，實際籌資為20元，仍低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)5元。因此，應(yīng)將應(yīng)收未收資金籌集到位，必要時可適當(dāng)提高重特大疾病保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保特藥機制運行。

3.2.3把握特藥增補節(jié)奏，回應(yīng)重大罕見病患者需求。雖然重大罕見病病種繁多，但療效確切的對應(yīng)治療特藥仍然有限。因此，應(yīng)引導(dǎo)基金的使用方向，把更多的基金資源用于保障重特大疾病。同時，應(yīng)根據(jù)基金籌集和運行情況，適度把握特藥增補節(jié)奏，分批將特藥納入重特大疾病保障基金支付范圍。

3.3完善機制，促進競爭

3.3.1引入市場采購機制。在充分掌握全省特藥用量后，應(yīng)提升特藥談判層次，將目前的價格談判提升為帶量采購談判，全省統(tǒng)一實施或各統(tǒng)籌地區(qū)組織實施，以進一步降低特藥價格。

3.3.2完善競價談判機制。在同規(guī)格、劑型、差比價和降幅等競價談判的基礎(chǔ)上，允許準(zhǔn)入特藥的全部生產(chǎn)企業(yè)加入競價談判，通過市場機制實現(xiàn)充分競爭。

3.3.3明確特藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。同一通用名的特藥，不同（生產(chǎn)企業(yè)）商品名，應(yīng)以談判達成的相同通用名中價格最低的商品名結(jié)算價格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，允許患者使用，但基金僅按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)報銷。

3.4協(xié)同管理，做好服務(wù)

特藥機制是醫(yī)保的一種全新運行機制，融入了特藥準(zhǔn)入、價格、采購、供應(yīng)、就醫(yī)、資格、待遇、監(jiān)管、支付和救濟等因素。不僅涉及醫(yī)、患、保三方，還有特藥供應(yīng)方、商保公司和慈善組織參與，涉及面更廣且環(huán)環(huán)相扣。這就要求政府相關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、商保公司和慈善組織等明確責(zé)任，主動銜接，積極協(xié)作，共同確保重特大疾病患者享受便捷服務(wù)。

[1]江西省社會保險管理中心.江西省社會保險統(tǒng)計分析報告（2013）[Z].2013.

[2]陳仰東.談判機制建立遲緩的原因分析[J].中國醫(yī)療保險,2011,36(9):12-14.

[3]韋樟清,宋建華,張勁妮,等.對醫(yī)療保險藥品談判機制的系統(tǒng)性思考[J].中國醫(yī)療保險，2012,47(8):53-56.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實）

Analysis of Establishing a Negotiation Mechanism for Special Medication in Health Care Insurance System

Tang Jianhua (Human Resources and Social Security Bureau of Jiangxi, Nanchang, 330046)

Through establishing a negotiation system, there are fi ve kind of special medicines had been initially included in the scope of major and very serious medical insurance coverage for urban residents. As a result, it has saved medical expenses of 1.2 billion Yuan RMB each year for the patients of Jiangxi province. To implement the special medication negotiation process, we must have a clear picture of the fund storage and demands; insist on the principle of guarantying basic, urgent and timely needs, implementing reliably, re fl ecting fairness and justice, and reducing price by negotiation. In order to address dif fi culties in special medication entry selection and contradiction between supplies and demands, we are in badly need of improving social fund pooling level, expanding the scope of coverage for major and very serious diseases. We should also take more efforts on fund-raising, introduce market procurement system and promote the bidding negotiation system, and intensify coordination and administration among various parties.

medical insurance, major and very serious diseases, special medication, negotiation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）5-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.5.13

2015-1-26

唐劍華，江西省人力資源和社會保障廳醫(yī)療保險處調(diào)研員，主要研究方向：醫(yī)療保險政策研究。