大病保險(xiǎn)與大病救助的四個(gè)銜接

張 偉

大病保險(xiǎn)與大病救助的四個(gè)銜接

張 偉

2012年7至8月，民政部等4部委下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》（民發(fā)〔2012〕21號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《救助意見(jiàn)》），國(guó)家發(fā)改委等6部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)意見(jiàn)》）。經(jīng)過(guò)兩年的試點(diǎn)實(shí)踐，兩個(gè)文件在運(yùn)行過(guò)程中有一些方面銜接不暢，有許多具體問(wèn)題需要深入研究。

一、重特大疾病的概念銜接

《救助意見(jiàn)》沒(méi)有明確界定什么是重特大疾病，只籠統(tǒng)地提出了“醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)影響大的病種”?！侗ｋU(xiǎn)意見(jiàn)》則明確提出“大病保險(xiǎn)主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。”

重大疾病的概念界定主要有三種：一是按費(fèi)用，二是按病種，三是費(fèi)用結(jié)合病種。

對(duì)于大病的界定，以病種為依據(jù)存在不公平性和不確定性。世界衛(wèi)生組織和《保險(xiǎn)意見(jiàn)》都是按照個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)界定重大疾病的，這樣不僅便于測(cè)算補(bǔ)償資金，也很公正。所以，建議各地的醫(yī)療救助辦法應(yīng)以費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)界定重大疾病。

二、保障對(duì)象的銜接

《救助意見(jiàn)》中指出保障對(duì)象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫(yī)療費(fèi)用且家庭貧困的人員。

從全國(guó)實(shí)施重特大疾病救助試點(diǎn)情況來(lái)看，大病醫(yī)療救助對(duì)象可分為兩類，一是常規(guī)救助對(duì)象，即五保、低保等特殊困難群體和低保邊緣人群；二是醫(yī)療弱勢(shì)群體，主要指可以維持基本生活但無(wú)力支付大額醫(yī)療費(fèi)用的家庭，這些家庭可能因病致貧。多數(shù)地區(qū)將重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象限定在常規(guī)救助對(duì)象，部分地區(qū)運(yùn)用貧困線擴(kuò)展了醫(yī)療救助對(duì)象；絕大部分地區(qū)限制了病種，少數(shù)地區(qū)沒(méi)有限制病種。

《保險(xiǎn)意見(jiàn)》要求，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。截至2013年底，全國(guó)參合人口達(dá)8.02億人，參合率為98.7%；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.96億人，參保率為99.3%。也就是說(shuō)，幾乎所有的城鄉(xiāng)居民都參保（合）了。

按照《救助意見(jiàn)》，資助保障對(duì)象參保參合；按照《保險(xiǎn)意見(jiàn)》，參保參合者都有權(quán)獲得補(bǔ)償。這就是說(shuō)，大病救助與大病保險(xiǎn)在保障對(duì)象方面實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫銜接。

三、保障水平的銜接

《救助意見(jiàn)》要求，對(duì)于重特大疾病救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院和門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)降低或取消醫(yī)療救助起付線、提高救助封頂線和救助比例等方式提高救助水平。各?。▍^(qū)、市）可根據(jù)試點(diǎn)病種的臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，測(cè)算并限定相應(yīng)病種的合理診療費(fèi)用，探索實(shí)行按病種確定救助標(biāo)準(zhǔn)。重特大疾病醫(yī)療救助診療和用藥范圍參照居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)目錄。重特大疾病救助只對(duì)救助對(duì)象在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用給予救助。鼓勵(lì)有條件的地方探索向救助對(duì)象提供低成本的醫(yī)療服務(wù)。

《保險(xiǎn)意見(jiàn)》提出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對(duì)參保（合）人員住院費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后一個(gè)參保（合）年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)）。起付線分別參考當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍及起付線具體金額由省轄市政府確定。起付線和報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)籌資能力和水平適時(shí)調(diào)整，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。各地可以從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，逐步擴(kuò)大保障范圍。合理確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于50%。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)支付比例。

《救助意見(jiàn)》和《保險(xiǎn)意見(jiàn)》對(duì)保障水平都沒(méi)有比較明確的規(guī)定，講的比較原則。相對(duì)而言，《保險(xiǎn)意見(jiàn)》講的更具體一些。二者都沒(méi)有明確要求救助（補(bǔ)償）比例、額度、封頂線等，給各地試點(diǎn)方案留有很大的發(fā)揮空間。

建議各地按照保險(xiǎn)補(bǔ)償不超過(guò)實(shí)際損失價(jià)值的原則，根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政狀況，結(jié)合貧困發(fā)生率和重大疾病發(fā)生率，作好資金預(yù)算，確定救助（補(bǔ)償）的具體比例、額度、封頂線等。在設(shè)計(jì)大病救助方案時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持“?；尽⒖沙掷m(xù)、兜底線”的原則，大病醫(yī)療救助比例應(yīng)當(dāng)分段，實(shí)施階梯比例，在達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線之前設(shè)定一個(gè)比例，達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線以后隨著大病保險(xiǎn)的分段階梯再相應(yīng)設(shè)定救助比例；大病醫(yī)療救助的封頂線應(yīng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線和大病保險(xiǎn)的封頂線相吻合。大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照保障對(duì)象實(shí)際負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，分段制定補(bǔ)償比例，避免保障對(duì)象實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)發(fā)生“災(zāi)難性支出”。充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)普惠制、防災(zāi)難和大病救助特惠制、兜底線的功能，二者相輔相承、相得益彰。

四、結(jié)算時(shí)限的銜接

《救助意見(jiàn)》要求：要通過(guò)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和相關(guān)保障制度信息管理平臺(tái)，為救助對(duì)象提供“一站式”服務(wù)。這就要求大病救助實(shí)行即時(shí)結(jié)算或同步結(jié)算，大病患者在出院時(shí)只支付自已應(yīng)該承擔(dān)的費(fèi)用，剩余的費(fèi)用由基本保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金定期向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付，這樣的結(jié)算方式是按次即時(shí)結(jié)算。

《保險(xiǎn)意見(jiàn)》指出：高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。這就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償是按年度結(jié)算的。

可見(jiàn)，《救助意見(jiàn)》和《保險(xiǎn)意見(jiàn)》在結(jié)算時(shí)限的要求不一致，一個(gè)是即時(shí)結(jié)算，一個(gè)是按年度結(jié)算，可能會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)基金管理部門(mén)在費(fèi)用計(jì)算時(shí)不一致，甚至在具體辦理救助或補(bǔ)償時(shí)相互推諉。因此，有必要深入探討解決的辦法，加強(qiáng)結(jié)算時(shí)限的有效銜接。

根據(jù)《救助意見(jiàn)》和各地的大病救助試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于單次醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的情況，大病救助和大病保險(xiǎn)基金管理部門(mén)沒(méi)有什么異議，然而，如果保障對(duì)象承擔(dān)的單次醫(yī)療費(fèi)用達(dá)不到大病保險(xiǎn)的起付線，而多次患病，多次發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)起付線，這種情況可能導(dǎo)致兩個(gè)基金管理部門(mén)發(fā)生爭(zhēng)議甚至相互推諉。對(duì)此，建議大病保險(xiǎn)仍然按年度結(jié)算，大病救助仍然即時(shí)結(jié)算，下一年初大病保險(xiǎn)基金再向大病救助基金支付因結(jié)算前置導(dǎo)致的大病救助多支付的醫(yī)療費(fèi)用。理由如下：第一，《救助意見(jiàn)》和《保險(xiǎn)意見(jiàn)》都已正式發(fā)布。第二，為了減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不讓醫(yī)療費(fèi)用長(zhǎng)期累積，二者至少有一方實(shí)行即時(shí)結(jié)算。第三，民政部門(mén)服務(wù)的對(duì)象是困難群眾，大病救助的對(duì)象更是難中之難，這些困難群眾的支付和借貸能力都很差，在大額醫(yī)療費(fèi)用面前很無(wú)助，民政部門(mén)實(shí)行即時(shí)結(jié)算在情理之中。第四，下一年度大病救助和大病保險(xiǎn)基金管理部門(mén)可以通過(guò)計(jì)算因結(jié)算前置導(dǎo)致大病救助基金多支付的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金彌補(bǔ)，職責(zé)明確、計(jì)算簡(jiǎn)單、結(jié)算容易。

綜上所述，大病救助政策尚處于試點(diǎn)階段，重大疾病的概念、救助比例、封頂線等問(wèn)題尚需進(jìn)一步明確，亟待在全國(guó)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制定下發(fā)統(tǒng)一的大病救助政策；在保障對(duì)象方面大病救助和大病保險(xiǎn)政策基本實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接；在保障水平方面，按照大病保險(xiǎn)普惠制、防災(zāi)難和大病救助特惠制、兜底線的功能，根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政狀況、貧困發(fā)生率和重大疾病發(fā)生率分別制定相應(yīng)的補(bǔ)償（救助）比例和封頂線；在結(jié)算時(shí)限上，二者口徑不一致，為了及時(shí)救治困難群眾，大病保險(xiǎn)仍然按年度結(jié)算，大病救助仍然即時(shí)結(jié)算，下一年初大病保險(xiǎn)基金再向大病救助基金支付因結(jié)算前置導(dǎo)致的大病救助多支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（作者系河南省民政廳社會(huì)救助處副處長(zhǎng)）