重特大疾病醫(yī)療救助政策研究

顧雪非　向國春　李婷婷　徐 楠

重特大疾病醫(yī)療救助政策研究

顧雪非向國春李婷婷徐 楠

建立重特大疾病醫(yī)療保障和救助機(jī)制，是醫(yī)改解決群眾大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重點(diǎn)工作。2012年1月，民政部等四部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見》（民發(fā)〔2012〕21號），在全國273個縣（市、區(qū)）開展試點(diǎn)工作。重特大疾病醫(yī)療救助作為一項(xiàng)新的制度，在試點(diǎn)開展、機(jī)制創(chuàng)新和救助時效等方面取得了不同進(jìn)展；同時，受限于醫(yī)療救助資金規(guī)模，重特大疾病醫(yī)療救助制度尚未發(fā)揮應(yīng)有作用，亟待進(jìn)一步健全和完善。

一、大病保障政策的發(fā)展

根據(jù)保障對象和保障內(nèi)容的不同，我國大病保障政策在短短數(shù)年內(nèi)經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段，其中醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的內(nèi)容和形式也發(fā)生了很大變化。

（一）階段一：以“住院大病”為主。2012年以前，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）的關(guān)系和邊界比較清晰，醫(yī)療救助的制度定位是確保農(nóng)村五保和城鄉(xiāng)低保為主的救助對象就醫(yī)時能得到基本的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，不因經(jīng)濟(jì)困難而影響利用基本醫(yī)療服務(wù)。具體措施包括資助參合（保）、基本醫(yī)保報(bào)銷后給予醫(yī)療救助，并實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償和救助的“一站式服務(wù)”。此外，各地還通過臨時救助的形式對大額費(fèi)用支出的困難群體（低保邊緣人群）給予幫助，這也是一種大病救助的形式，是除自愿購買商業(yè)保險(xiǎn)外，基本醫(yī)療保障制度中唯一的針對解決低收入家庭大病支出困難的制度安排。當(dāng)然，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度最初起步的幾年（2003—2007年）是以“大病救助”為主要政策目標(biāo)，但彼時的制度設(shè)計(jì)更像醫(yī)療保險(xiǎn)，既不能真正實(shí)現(xiàn)救助對象大病救助的目標(biāo)，亦無法保證救助對象對基本醫(yī)療服務(wù)的利用。

（二）階段二：與新農(nóng)合大病保障銜接。2010年起，新農(nóng)合開始探索大病保障政策，從兒童先天性心臟病和白血病逐步擴(kuò)大到22類病種，在大病保障范圍內(nèi)可以獲得70%左右的實(shí)際補(bǔ)償。與此同時，救助對象還可以獲得醫(yī)療救助20%的實(shí)際補(bǔ)償，個人自付比例約為10%。2012年1月，重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)政策出臺，其核心思想是：救助對象從低保、五保供養(yǎng)對象逐步擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體，逐步擴(kuò)大救助病種范圍。新農(nóng)合大病保障通過提高診斷明確、療效顯著、疾病負(fù)擔(dān)重的病種的報(bào)銷比例來逐步擴(kuò)大保障范圍。此階段醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保障銜接的關(guān)系仍然比較簡單，即對部分病種特別提高補(bǔ)償和救助水平，而救助對象也兼顧了可能因病返貧的低收入和其他弱勢群體。

（三）階段三：與大病保險(xiǎn)銜接。2012年8月，國家發(fā)展改革委等六部門出臺開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，提出用新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對參保（合）居民個人的大額醫(yī)療支出承保，防范災(zāi)難性家庭衛(wèi)生支出的發(fā)生。大額醫(yī)療費(fèi)用的判定，以城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入為標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例不應(yīng)低于合規(guī)費(fèi)用的50%。至此，我國大病醫(yī)療保障體系包含了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助以及慈善救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。需要注意的是，盡管大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司來運(yùn)作，但由于它的資金來自于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)，因此它仍應(yīng)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。此外，參保（合）居民自動（強(qiáng)制）參加大病保險(xiǎn)，與其他自愿參加的商業(yè)保險(xiǎn)也有顯著的不同。無論怎樣，因?yàn)橐肓舜蟛”ｋU(xiǎn)政策，醫(yī)療救助與各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的銜接就變得復(fù)雜起來。

二、醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)銜接的內(nèi)容和難點(diǎn)

醫(yī)療救助制度（包括大病救助）與大病保險(xiǎn)銜接，是指醫(yī)療救助對困難群眾享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)后仍然難以負(fù)擔(dān)的自付費(fèi)用再次給予救助。各地在完善醫(yī)療救助政策，特別是在加強(qiáng)與大病保險(xiǎn)銜接的實(shí)踐中，至少應(yīng)當(dāng)關(guān)注以下幾個內(nèi)容和難點(diǎn)：

（一）靈活掌握補(bǔ)償和救助的順序。理論上講，醫(yī)療救助應(yīng)在各項(xiàng)保險(xiǎn)補(bǔ)償之后再進(jìn)行救助。但醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。新農(nóng)合（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）起付線以下的費(fèi)用可以由醫(yī)療救助資金來支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)1是個人自付費(fèi)用達(dá)到城鄉(xiāng)人均可支配（純）收入（各省在5000～20000元不等），若達(dá)到大病保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療救助應(yīng)在大病保險(xiǎn)報(bào)銷之后再救助。問題是，如果救助對象的自付費(fèi)用未達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，此時再按照先保險(xiǎn)后救助的原則，救助對象就無法獲得任何救助了。建議可靈活把握補(bǔ)償和救助的順序——如果救助對象的自付費(fèi)用超過了大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，則遵循先保險(xiǎn)后救助的原則，此時的補(bǔ)償順序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助 。如果救助對象的自付費(fèi)用未達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)不考慮大病保險(xiǎn)的政策，直接給予醫(yī)療救助，此時的補(bǔ)償順序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助。

（二）結(jié)算方法：多次救助、累計(jì)結(jié)算。按照以往的醫(yī)保結(jié)算辦法，患者每就診一次就應(yīng)結(jié)算一次。由于大病保險(xiǎn)政策的引入，結(jié)算辦法也變得復(fù)雜起來。由于需要計(jì)算個人的累計(jì)自付費(fèi)用，則以往信息管理中對“人次”的管理實(shí)際上就轉(zhuǎn)變成了對“人”的管理。對于普通人群，只是提高了管理的精細(xì)化程度；而對于救助對象來講，則是對補(bǔ)償和救助政策產(chǎn)生了較大影響。例如，如果一名救助對象在同一年度內(nèi)多次住院，獲得了多次醫(yī)療救助?？墒且?yàn)槊看味极@得了醫(yī)療救助，則可能使患者的自付費(fèi)用“變相降低”了，即如果剔除醫(yī)療救助的費(fèi)用部分，患者有可能達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)。建議年終計(jì)算救助對象在哪種規(guī)則下受益更多，而決定是否需要給救助對象追加大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，重新計(jì)算醫(yī)療救助的費(fèi)用。

（三）大病界定：病種和費(fèi)用相結(jié)合。原有的新農(nóng)合大病保障政策仍要繼續(xù)執(zhí)行，即新農(nóng)合認(rèn)定的22類大病可以獲得70%的實(shí)際補(bǔ)償比，如果按照新農(nóng)合政策補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍然過高，達(dá)到大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，則可以再獲得大病保險(xiǎn)的報(bào)銷。由于醫(yī)療救助政策與新農(nóng)合大病保障和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)緊密銜接，可以認(rèn)為醫(yī)療救助的大病界定，既有按病種的部分，又有按費(fèi)用的部分。

（四）救助對象：探索對支出型貧困家庭的醫(yī)療救助。身份明確的救助對象，救助政策相對清晰，應(yīng)提供“一站式服務(wù)”。對于支出型貧困的救助對象，因?yàn)橐嗌婕暗嚼塾?jì)支出問題，應(yīng)加強(qiáng)對累計(jì)自付費(fèi)用的管理。此時的醫(yī)療救助政策事實(shí)上是從符合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償資格的人群（非常規(guī)救助對象）中，選取部分最困難的對象進(jìn)行救助。

（五）“一站式服務(wù)”的問題。

目前大病保險(xiǎn)試點(diǎn)普遍是以地級市為統(tǒng)籌單位，然而醫(yī)療救助和新農(nóng)合的統(tǒng)籌單位普遍還是縣（市、區(qū)），這就對實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)”提出了不小的挑戰(zhàn)。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助省級聯(lián)網(wǎng)的地區(qū)，主要工作就是信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)參數(shù)的調(diào)整；其他地區(qū)應(yīng)通過完善信息網(wǎng)絡(luò)或者通過手工管理實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)”。從長遠(yuǎn)看，醫(yī)療救助政策應(yīng)實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌或者引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的機(jī)制，來應(yīng)對縣級統(tǒng)籌無法滿足大病救助政策升級的現(xiàn)實(shí)。

三、重特大疾病醫(yī)療救助存在的主要問題

2012年重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)以來，各試點(diǎn)地區(qū)積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)，但受限于醫(yī)療救助資金規(guī)模等因素的影響，救助力度稍有不足。重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)存在的主要問題有：

（一）救助范圍狹窄、條件苛刻。仍有不少地區(qū)存在政策設(shè)計(jì)保守，限制條件過多，救助力度不足，救助范圍狹窄等問題。有的地區(qū)僅將重特大醫(yī)療救助對象范圍限定在城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保對象，沒有開展對低收入群體和因病致貧群體的救助；有的地區(qū)僅選定了少數(shù)幾個病種作為重特大疾病醫(yī)療救助的范圍，其他病種或醫(yī)療費(fèi)用較高的貧困群體無法獲益；有的地區(qū)設(shè)定的救助條件較高，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到10萬元以上才予以救助，大量的貧困群體被排除在救助之外；大部分地區(qū)仍要求救助對象在縣級定點(diǎn)醫(yī)院治療，相當(dāng)數(shù)量必須到更高級別醫(yī)院醫(yī)治的貧困群體無法獲得救助或只能得到很少的救助。

（二）醫(yī)療救助資金嚴(yán)重不足。

2011年，中央財(cái)政補(bǔ)助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金130.8億元，2013年補(bǔ)助132.8億元，年均增長0.8%，扣除通貨膨脹和醫(yī)療費(fèi)用10%的年均增長率，中央資金實(shí)際處于負(fù)增長狀態(tài)。地方財(cái)政2012年籌集醫(yī)療救助資金68億元，比2011年增長4.6%，其中，東部地區(qū)籌資34億元，占全國籌資的一半以上。中西部地區(qū)籌資嚴(yán)重不足，寧夏、青海等省區(qū)地市級財(cái)政籌資為零，貴州各級地方財(cái)政按救助對象人均籌資還不到5元。而醫(yī)療救助支出則由于政策的擴(kuò)展大幅增加，2010年為152億元，2011年為198億元，2012年達(dá)221億元，年均增幅達(dá)21%，3年超支24億元。根據(jù)國家審計(jì)署2012年對社會保障全口徑審計(jì)結(jié)果，截至2011年底，全國已有458個縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助基金沒有結(jié)余或出現(xiàn)透支，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的六分之一。目前，這些地區(qū)只能降低常規(guī)醫(yī)療救助比例，甚至在當(dāng)年資金用完后暫停實(shí)施醫(yī)療救助。

（三）救助力度薄弱、程序繁瑣。有的地區(qū)設(shè)定的年救助封頂線過低，不能在真正意義上起到解決災(zāi)難性醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用；大部分地區(qū)實(shí)施醫(yī)療救助參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄，目錄之外必要的醫(yī)療費(fèi)用仍是貧困群體的沉重負(fù)擔(dān)。有的地區(qū)實(shí)施救助要經(jīng)過申請、審批、公示等全部程序；有些基層地區(qū)不可謂不重視，成立了以縣領(lǐng)導(dǎo)為組長、各相關(guān)單位、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)長為成員的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，但是每個申請都要經(jīng)過該領(lǐng)導(dǎo)小組審批，審批時限不可預(yù)測。

（四）與社會慈善等資源銜接力度不夠。一些地區(qū)嘗試將社會慈善救助納入重特大疾病的保障中，構(gòu)成了“重特大疾病醫(yī)療救助+社會慈善救助”的救助模式。大病困難群眾在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（含重特大疾病醫(yī)療救助）制度的覆蓋以后，如個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較高，則可以申請社會慈善救助，形成了多渠道、多層次的立體化大病保障體系，進(jìn)一步減輕了貧困大病患者的個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但大部分慈善救助與政府救助基本上是各自為陣、鮮有交集。與發(fā)達(dá)國家相比，我國對社會救助體系建設(shè)缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，對慈善資源缺乏引導(dǎo)，長期以來總體上忽視了慈善組織在社會救助體系中能夠發(fā)揮的作用。政府對社會救助需求缺乏信息發(fā)布，慈善組織之間亦缺乏信息共享形成多個信息孤島，以致于在一些救助領(lǐng)域和內(nèi)容上關(guān)注過度，而在其他一些救助領(lǐng)域和內(nèi)容上卻無人問津。

四、政策建議

從我國實(shí)踐看，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平不高，共付水平較高將長期存在的條件下，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、與社會慈善資源的銜接尤為重要。隨著城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的推行，救助對象逐步走出縣外，包括醫(yī)療救助在內(nèi)的基本醫(yī)療保障體系如何提高實(shí)際保障水平，管控救助對象的行為和費(fèi)用，提高經(jīng)辦服務(wù)水平等也將成為管理者的重大挑戰(zhàn)。作為我國醫(yī)療保障制度的最后一道保障網(wǎng)，醫(yī)療救助能否在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合大病保障和大病保險(xiǎn)之后發(fā)揮“托底”作用，取決于現(xiàn)有的醫(yī)療救助制度如何定位以及投入醫(yī)療救助資金的多少。

（一）加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，加大救助資金投入，建立籌資增長機(jī)制。民政部門應(yīng)通過財(cái)政、發(fā)改等多部門參與，加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，明確重特大疾病醫(yī)療救助的制度定位。加大對醫(yī)療救助資金的投入水平，尤其是對中西部不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療救助的投入力度，建立醫(yī)療救助資金隨物價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用水平上升增長機(jī)制，建立起與基本醫(yī)?；I資水平相關(guān)聯(lián)的籌資和增長機(jī)制。例如每年籌資額度為基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10%，且根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況合理分?jǐn)傊醒胴?cái)政和地方財(cái)政籌資比例。

（二）完善重特大疾病醫(yī)療救助，擴(kuò)大救助對象和范圍。完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，在救助范圍、用藥目錄、定點(diǎn)醫(yī)院、救助額度、救助程序等方面實(shí)現(xiàn)對原有的救助政策的突破。對于困難群眾，應(yīng)突破用藥目錄限制，提高乃至取消救助封頂線，按全部個人自付費(fèi)用予以救助，大幅提高救助力度，使救助對象的自付費(fèi)用在可承受的范圍內(nèi)。救助對象從低收入擴(kuò)展到“因病返貧”人群，并和居民家庭經(jīng)濟(jì)核對工作相結(jié)合，探索界定支出型貧困的方法，使醫(yī)療救助制度不僅保障貧困人群的醫(yī)療問題，也要保障因?yàn)榘l(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”而可能陷入困境的普通人群。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療救助與保險(xiǎn)、慈善等資源銜接。實(shí)踐證明，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新農(nóng)合大病保障、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度以及慈善資源的銜接，有利于提高救助對象的保障水平，提高困難群體的醫(yī)療服務(wù)可及性。還未實(shí)現(xiàn)銜接的地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)部門溝通協(xié)作，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)。此外，政府應(yīng)加大信息共享，加強(qiáng)對慈善救助等社會資源的引導(dǎo)，發(fā)揮社會資源的“補(bǔ)位”作用。政府也可以建立社會救助信息發(fā)布制度和信息平臺，引導(dǎo)慈善資源的合理流向，避免重復(fù)設(shè)置雷同項(xiàng)目，避免熱門項(xiàng)目扎堆，冷門項(xiàng)目無人問津。

（四）加快對門診大病補(bǔ)償研究。目前保住院“大病”的救助機(jī)制已經(jīng)建立，但是在門診補(bǔ)償和臨時救助機(jī)制方面還比較薄弱。醫(yī)療救助門診大病、特病救助，目前有定額補(bǔ)助、按比例救助等不同做法。應(yīng)盡快摸清各地的主要做法，比較不同做法的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇有效模式加以推廣，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療救助資金門診救助的最大效用。

（作者單位：國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心）

注釋

1 這里的起付標(biāo)準(zhǔn)與起付線的定義不同。起付線以下的費(fèi)用保險(xiǎn)是不予補(bǔ)償?shù)?，而大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，是計(jì)算在補(bǔ)償范圍的。起付標(biāo)準(zhǔn)更像是一個觸發(fā)點(diǎn)，達(dá)到后則可以獲得不低于50%的補(bǔ)償；而未達(dá)到時，則不能得到大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償。

2 嚴(yán)格意義上講，醫(yī)療救助之前還支付了基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下的費(fèi)用。