運(yùn)動(dòng)門控心肌灌注顯像預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的臨床應(yīng)用價(jià)值

崔炳強(qiáng)

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，遼寧錦州 121000

冠心病是危害人類健康的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率及病死率逐年增加[1-2]。而冠心病的臨床特點(diǎn)、治療方法、療效評(píng)估和預(yù)后與冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。所以，準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)冠心病的診斷、治療、療效評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要的臨床意義。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]，但它是創(chuàng)傷性方法，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不適合臨床常規(guī)使用。CT冠狀動(dòng)脈造影(CT coronary arteriography，CTCA)可用于診斷冠心病，其在一些有心肌缺血表現(xiàn)的患者中可準(zhǔn)確地檢測(cè)出有意義的冠狀動(dòng)脈狹窄[5-6]。然而，如何管理具有異常CTCA結(jié)果的患者意義不明確。門控心肌灌注顯像(gated myocardial perfusion imaging，GMPI)是20世紀(jì)80年代末發(fā)展起來的放射性顯像技術(shù)，可以同時(shí)評(píng)估患者心肌血流灌注、局部室壁運(yùn)動(dòng)和左心功能的情況。但應(yīng)用GMPI估測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄的研究報(bào)道尚少。本文應(yīng)用GMPI預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并探討其應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

1 一般資料 選擇2010 - 2013年就診于我科的疑似冠心病并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)僅在冠狀動(dòng)脈左前降支(left anterior descending，LAD)狹窄≥50%的患者43例，其中男性21例，女性22例，年齡37 ~ 74(57.84±8.56)歲。所有患者在2周內(nèi)完成運(yùn)動(dòng)-靜息門控心肌灌注顯像、心電圖、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖。排除左回旋支及右冠狀動(dòng)脈狹窄的患者，排除有心肌病、心肌梗死病史、心臟外科手術(shù)史及有瓣膜病患者。

2 門控心肌灌注顯像 所有患者在核醫(yī)學(xué)科完成99mTc-MIBI運(yùn)動(dòng)靜息心肌灌注顯像。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)采用次極量踏車運(yùn)動(dòng)，從25 W開始，每3 min增加25 W負(fù)荷，直至達(dá)到預(yù)計(jì)最大心率的85%(190 -年齡)時(shí)，或患者出現(xiàn)心絞痛、呼吸困難、心律失常、血壓下降、心電圖ST段下移＞1 mm等情況時(shí)，立即給病人注射99mTc-MIBI 925 MBq，并繼續(xù)運(yùn)動(dòng)1 min。注射顯像劑20 min后給予脂肪餐，1 h后行GMPI，隔日行靜息門控心肌顯像。采用美國GE公司生產(chǎn)的InfiniaⅡSPECT /PET-CT進(jìn)行圖像采集，采用低能高分辨率準(zhǔn)直器，矩陣64×64，探頭從右前斜位45°到左后斜位45°旋轉(zhuǎn)180°，每旋轉(zhuǎn)6°為一個(gè)照相體位，每個(gè)體位采集30 s。以心電圖(electrocardiography，ECG)作為門控信號(hào)，以ECG的R波觸發(fā)門電路，每個(gè)心動(dòng)周期分為16幀圖像，自動(dòng)、連續(xù)、等時(shí)地采集GMPI影像。

3 門控心肌灌注顯像的定量分析 所有圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱以上的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行分析。左心室分為20個(gè)節(jié)段，99mTc-MIBI的心肌攝取使用4分制進(jìn)行評(píng)估，0分為顯像劑分布正常，1分為顯像劑分布輕度稀疏，2分為顯像劑分布明顯稀疏，3分為顯像劑分布缺損。因本研究只包含LAD狹窄的患者，所以只分析LAD支配的左心室心尖(上、下2個(gè)節(jié)段)、前壁(心尖段、中段、基底段)、前間壁(心尖段、中段)、下間壁(心尖段、中段)、前外側(cè)壁(心尖段、中段、基底段)共12個(gè)節(jié)段的異常核素分布。運(yùn)動(dòng)門控心肌灌注顯像的上述12個(gè)節(jié)段的總評(píng)分為心肌灌注顯像積分 (myocardial perfusion imaging score，MPIS)。

4 左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)的半定量評(píng)分 由2個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師采用雙盲法分析運(yùn)動(dòng)及靜息心肌灌注顯像的室壁運(yùn)動(dòng)。勾畫左心室收縮末期及舒張末期的影像邊緣，并進(jìn)行圖像處理計(jì)算局部室壁的軸縮短率，以軸縮短率≥25%為正常參考值。局部室壁運(yùn)動(dòng)積分(regional wall motion score，RWMS)為4分制：運(yùn)動(dòng)正常，即室壁軸縮短率≥25%，記1分；運(yùn)動(dòng)減弱，即室壁短軸縮短率＜25%，記2分；無運(yùn)動(dòng)，即病變節(jié)段心肌在整個(gè)收縮期間無移位，室壁短軸縮短率為0，記3分；矛盾運(yùn)動(dòng)，即室壁短軸縮短率為負(fù)數(shù)。12個(gè)節(jié)段局部室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(regional wall motion score index，RWMSI)=12個(gè)節(jié)段的總積分/12。

5 冠狀動(dòng)脈造影 本研究采用Judkins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。由2個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱以上的醫(yī)師采用雙盲法分析血管造影圖像。應(yīng)用直徑法判斷造影結(jié)果。其標(biāo)準(zhǔn)分為正常：無狹窄或狹窄＜50%；輕度狹窄：狹窄50% ~ 75%；中度狹窄：狹窄76% ~ 90%；重度狹窄：狹窄＞90%或完全閉塞[7]。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件。兩組間比較用t檢驗(yàn)；兩組間率比較用χ2檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差(ANOVA)分析；相關(guān)性分析用Pearson相關(guān)分析法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 冠狀動(dòng)脈造影 前降支有意義的冠狀動(dòng)脈狹窄43例，其中12例輕度狹窄，16例中度狹窄，15例重度狹窄。

2 冠脈不同狹窄組運(yùn)動(dòng)GMPI 檢測(cè)RWMSI和MPIS的比較 隨著狹窄程度的加重，RWMSI和MPIS逐漸增高。見表1。

3 運(yùn)動(dòng)GMPI的RWMSI及MPIS的最佳閾值及診斷冠脈狹窄程度的敏感性及特異性 應(yīng)用ROC曲線法獲得RWMSI及MPIS的最佳閾值，并依據(jù)最佳閾值獲得診斷冠脈狹窄程度的靈敏度和特異性。見表2、圖1、圖2。

4 聯(lián)合RWMSI和MPIS的最佳閾值與冠狀動(dòng)脈造影比較 二者聯(lián)合對(duì)冠狀動(dòng)脈重度狹窄組的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性高于輕度狹窄及中度狹窄組。見表3。

表1 不同狹窄組運(yùn)動(dòng)GMPI檢測(cè)的RWMSI、MPIS的比較Tab. 1 Com parison of RWMSI and MPIS in different stenosis group by GMPI (n=43)

表2 應(yīng)用ROC曲線獲得RWMSI及MPIS的最佳閾值及診斷冠脈狹窄程度的敏感性及特異性Tab. 2 Best threshold of RWMSI, MPIS and sensitivity and specifi city in diagnosis of coronary artery stenosis degree

表3 聯(lián)合RWM SI和M PIS診斷冠脈狹窄程度的敏感性和特異性比較Tab. 3 Sensitivity and specifi city in diagnosis of coronary artery stenosis by combination of RWMSI and MPIS

討 論

冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病最直接的方法，被稱為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-11]。但該檢查費(fèi)用高，且具有創(chuàng)傷性。門控心肌灌注顯像是20世紀(jì)80年代末發(fā)展起來的一項(xiàng)新的放射性顯像技術(shù)[12]，可無創(chuàng)評(píng)估心肌血流灌注及心臟功能[13-14]，尤其對(duì)冠心病的診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后判斷和治療方案的制訂有著非常重要的價(jià)值[15]。

李殿富等[16]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)靜息心肌灌注顯像可逆性局部室壁運(yùn)動(dòng)異常(regional wall motion abnormality，RWMA)對(duì)冠脈狹窄程度≥75%的嚴(yán)重狹窄有較高的特異性和陽性預(yù)測(cè)值。Emmett等[17]研究發(fā)現(xiàn)，可逆性RWMA對(duì)判斷狹窄程度＞70%的冠脈狹窄有高度特異性(100%)，而靈敏度僅為53%。而本研究是聯(lián)合心肌灌注及局部室壁運(yùn)動(dòng)的半定量分析指標(biāo)來預(yù)測(cè)冠脈狹窄程度，此研究相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道尚少。

圖 1 不同狹窄程度RWMSI的ROC曲線 A：輕度狹窄組， AUC=67.7%； B：中度狹窄組， AUC=69.1%； C：重度狹窄組，AUC=72.5%Fig. 1 ROC curve for RWMSI in different stenosis group A: M ild stenosis group, AUC=67.7%; B: M oderate stenosis group,AUC=69.1%; C: Serious stenosis group, AUC=72.5%

圖 2 不同狹窄程度MPIS的ROC 曲線 A：輕度狹窄組， AUC=62.2%； B：中度狹窄組， AUC=71.2%； C：重度狹窄組，AUC=74.0%Fig. 2 ROC curve for MPIS in different stenosis group A: M ild stenosis group, AUC=62.2%; B: M oderate stenosis group,AUC=71.2%; C: Serious stenosis group, AUC=74.0%

在本研究中，我們對(duì)43例冠心病患者完成了運(yùn)動(dòng)靜息GMPI檢查，通過半定量方法分析了心肌灌注顯像和局部室壁運(yùn)動(dòng)。結(jié)果顯示，在不同冠脈狹窄組，MPIS和RWMIS均有顯著性差異，狹窄程度越重，心肌灌注和局部室壁運(yùn)動(dòng)的異常越嚴(yán)重。

本研究應(yīng)用ROC曲線的方法選擇了RWMIS和MPIS的最佳閾值，并與冠脈造影結(jié)果對(duì)比分析。結(jié)果顯示，聯(lián)合RWMIS和MPIS診斷冠脈狹窄程度，其敏感性略降低而特異性相對(duì)升高。聯(lián)合MPIS和RWMSI對(duì)冠狀動(dòng)脈重度狹窄組的預(yù)測(cè)價(jià)值高于輕度狹窄組及中度狹窄組。此結(jié)果預(yù)示，聯(lián)合RWMIS和MPIS對(duì)冠狀動(dòng)脈重度狹窄組的預(yù)測(cè)具有一定的臨床價(jià)值。

一些文獻(xiàn)報(bào)道了門控心肌灌注顯像在冠心病方面的應(yīng)用。Shirai等[18]研究顯示，201Tl運(yùn)動(dòng)門控心肌顯像檢測(cè)的異常局部室壁運(yùn)動(dòng)對(duì)多血管冠心病病變的診斷價(jià)值比心肌灌注更重要。尤其是聯(lián)合運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的局部室壁運(yùn)動(dòng)及灌注資料比單獨(dú)灌注資料評(píng)估多血管冠心病的敏感性更高(50.7%vs 27.4%)。我們的研究是通過常規(guī)的門控心肌灌注顯像資料獲得RWMSI和MPIS資料，首次聯(lián)合二者進(jìn)行半定量分析預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，結(jié)果顯示了較高的敏感性和特異性。

必須指出，本研究存在一定的局限性。首先，它是一項(xiàng)回顧性研究，存在一定的病例選擇偏倚；其次，樣本量小，只研究了前降支的病變。因此，尚需大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證。

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