醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)建立與運(yùn)用

叢慶華 任宏梅 于平川 呂輝

1吉林省腫瘤醫(yī)院病案科,吉林長春 130012；2吉林省人民醫(yī)院,吉林長春 130021

醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)建立與運(yùn)用

叢慶華1任宏梅2于平川1呂輝1

1吉林省腫瘤醫(yī)院病案科,吉林長春 130012；2吉林省人民醫(yī)院,吉林長春 130021

醫(yī)院病案管理工作是現(xiàn)代醫(yī)院基本水平的體現(xiàn),目前,我國醫(yī)院病案管理仍停留在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理儲存,其與飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會需求矛盾日益增加,主要體現(xiàn)在傳統(tǒng)紙質(zhì)病案儲存與有效利用之間的矛盾。在目前全球數(shù)字信息化的新形勢下,落后的紙質(zhì)病案管理工作已不能適應(yīng)時代 的發(fā)展,而建立病案電子管理系統(tǒng)不僅可以提高病案查閱效率,減小病案儲存空間,同時還可避免紙質(zhì)病案的遺失。因此建立病案電子管理系統(tǒng)與醫(yī)院的發(fā)展息息相關(guān),更是新時代發(fā)展的必然要求。

醫(yī)院；病案；電子管理；建立；應(yīng)用

病案是指患者在治療過程中所形成的病歷、住院病歷、醫(yī)師所記錄的圖表,醫(yī)學(xué)影像及切片的總稱,它是醫(yī)療糾紛,醫(yī)療保險支付及質(zhì)量分析檢查的重要依據(jù)文件[1],目前我國大多數(shù)醫(yī)院多于病案的管理仍停留在傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理儲存中,而不斷擴(kuò)大的現(xiàn)代醫(yī)院的病案數(shù)目及各種需求也隨之增加,造成了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案儲存巨大與有效利用之間矛盾益增[2]。因此在信息全球化及醫(yī)療體制的不斷改革中,傳統(tǒng)保守的醫(yī)院病案管理管理工作已無法系統(tǒng)性的適應(yīng)當(dāng)前社會的發(fā)展。建立新形勢下醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)工作,推動醫(yī)院病案管理的全面現(xiàn)代化發(fā)展,使其在管理上有所創(chuàng)新與突破從而追上社會發(fā)展的腳步已成為當(dāng)務(wù)之急。

1 醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

目前,我國醫(yī)院病案管理仍為傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案儲存管理,其與飛速發(fā)展的現(xiàn)代社會需求矛盾日益增加。病案管理中的問題主要有以下幾個方面,首先體現(xiàn)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案管理管理的不重視,進(jìn)而引起管理人員及醫(yī)院各崗位病案記錄人員對工作的不配合及協(xié)同合作,造成了病案管理中的混亂狀態(tài)；其次,缺乏硬件設(shè)施配套缺乏。目前大多數(shù)檔案室硬件設(shè)施達(dá)不到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。病案管理工作任為傳統(tǒng)手工操作,無科學(xué)化的管理設(shè)備設(shè)施,使病案材料不能及時整理歸檔,調(diào)用病案信息時費(fèi)時費(fèi)力,且易造成資料丟失。第三,數(shù)字信息化程度低?，F(xiàn)今我國醫(yī)院病案管理工作缺乏系統(tǒng)性及整體性的信息數(shù)字化建設(shè),導(dǎo)致信息資料更新不及時,最終造成管理的紊亂。第四,缺乏科學(xué)化管理制度。由于醫(yī)院病案涉及范圍較廣,對病案管理沒有確切的管理細(xì)則,致使檔案一般不能科學(xué)化系統(tǒng)化的歸檔,對于病案的保存管理造成較為惡劣的影響；第五,缺乏專業(yè)管理人員。由于對病案管理工作不重視,大多檔案管理人員缺乏專業(yè)素質(zhì)及相應(yīng)的培訓(xùn),難以適應(yīng)醫(yī)院病案管理工作,這嚴(yán)重影響了檔案管理水平。

2 新形勢下醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)的建立

新形勢醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)的建立以下幾個階段,病案信息的電子制錄、電子刻錄、系統(tǒng)維護(hù)和病案檢索四個部分。

2.1 病案信息的電子的制錄

采用電子掃描或智能翻拍的措施,將原來紙質(zhì)傳統(tǒng)病案原件制錄為電子病案,并科學(xué)規(guī)劃的整理到相應(yīng)的電腦設(shè)施里進(jìn)行儲存。由于病案首頁信息將對病案信息的真實完整性有較大影響,因此制錄人員在進(jìn)行電腦儲存時應(yīng)注意詳細(xì)認(rèn)真的錄入病案的首頁資料,避免檢索混亂。

2.2 電子病案信息的儲存

病案管理部門應(yīng)首先制定一套詳細(xì)的電子病案歸檔管理措施,以將制作好的電子病案信息首先分類刻錄至相應(yīng)的儲存設(shè)備中,如光盤,磁盤或移動硬盤。在進(jìn)行科學(xué)合理歸納后在相應(yīng)的電腦上建立相應(yīng)的文件夾,隨后將儲存設(shè)備中信息復(fù)制至電腦中。儲存后管理人員應(yīng)病案信息進(jìn)行核查,在確認(rèn)沒有差錯的時在儲存電腦中加入啟動保護(hù)程序,以供查閱。需要注意的是管理人員應(yīng)將原始掃描儲存文件進(jìn)行歸檔管理,以便電腦出現(xiàn)誤差時及時進(jìn)行修正補(bǔ)進(jìn)[3]。

2.3 病案電子系統(tǒng)檢索

電子病案管理系統(tǒng)建立以后,其檢索則僅需計算機(jī)與打印機(jī)。醫(yī)院病案管理部門在醫(yī)院內(nèi)部建立局域網(wǎng)及檢索病案用戶設(shè)置,以便聯(lián)網(wǎng)后有資格查閱病案的醫(yī)師可憑用戶登錄而快捷檢索病案,并可在相應(yīng)操作指導(dǎo)下將檢索到的病案通過打印機(jī)打印為紙質(zhì)材料。

2.4 病案電子管理系統(tǒng)維護(hù)

電子病案管理系統(tǒng)在建立后病案部門應(yīng)定期安排維修人員對系統(tǒng)進(jìn)行維修檢護(hù),以保障病案檢索正常運(yùn)行。

3 加強(qiáng)電子病案管理工作的措施

3.1 定期增加先進(jìn)管理設(shè)備設(shè)施

由于全球信息化的建設(shè),醫(yī)院電子病案管理工作需援用前沿性的管理技術(shù),應(yīng)用現(xiàn)代數(shù)字化的設(shè)備和技術(shù),對病案資料內(nèi)容定期進(jìn)行管理和維護(hù),并根據(jù)運(yùn)用者不同的需要提供相應(yīng)不同權(quán)限的自動化服務(wù),不斷提高人事病案的現(xiàn)代化管理水平,增強(qiáng)病案調(diào)用的方性和快捷便捷性[4]。通過建立系統(tǒng)性的信息系統(tǒng),不僅可快速方便的查閱病案中各類所需要的資料,在一定程度上還可較大程度的提升工作效率,減少時間浪費(fèi)。目前,病案信息化管理是發(fā)展的必然,盡管引入計算機(jī)輔助設(shè)施設(shè)備會帶來諸多便捷,但同時增加了管理風(fēng)險性,故應(yīng)相應(yīng)的建設(shè)信息維護(hù)系統(tǒng),保證病案資料的安全性及機(jī)密性。

3.2 建立規(guī)范化的管理制度

在加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)及全員工作人員對電子病案管理工作的重要性認(rèn)識外,還需建立一套科學(xué)化、工作效率較高的電子病案系統(tǒng)管理制度。目前,我國大部分醫(yī)院的病案管理工作是在行政辦公室進(jìn)行的,為諸多病案的檢索帶來一定的不便,因此建立一個較為安全且較為調(diào)檔較為方便的辦公場所勢在必行。此外,醫(yī)院需擬定詳細(xì)科學(xué)化的病案管理規(guī)范文件規(guī)范化并定期根據(jù)形勢進(jìn)行修改,還需明確分工及獎懲制度,以建立科學(xué)化、規(guī)范化的電子病案管理制度,為醫(yī)院的發(fā)展提供基石。

3.3 提高管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院電子病案管理工作是一項專業(yè)性及技術(shù)性較強(qiáng)的工作,要求管理工作人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)。由于目前管理人員很大一部分是兼職人員,所以在專業(yè)素質(zhì)技能方面距離病案管理專業(yè)人員有較大的差距。要加強(qiáng)電子病案管理工作必須加強(qiáng)專業(yè)人員配備,并不斷提高其專業(yè)素質(zhì),因而建立具備現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和業(yè)務(wù)知識裝備的專業(yè)管理人才隊伍至關(guān)重要。管理工作人員必須不斷提高自身內(nèi)在的政治素養(yǎng)、專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德修養(yǎng),此外還需不停的擴(kuò)展知識面。這樣才能利用自身能自身所具備的專業(yè)素養(yǎng)及現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)來推動醫(yī)院病案管理管理工作的向前發(fā)展[5]。

4 病案電子管理系統(tǒng)運(yùn)用效果

4.1 減少查閱難度,避免了原始病案遺失

電子病案管理系統(tǒng)的建立有效的不僅實現(xiàn)了病案管理工作中資源的共享,而且較大程度的節(jié)約了醫(yī)師查閱病案資料時間與精力,使其將有效的時間致力于醫(yī)療服務(wù)于科研中。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案資料由于諸多原因,如不規(guī)范借閱,管理人員工作輕視等,較易將病案存放錯位,增加病案再次查閱困難或丟失,造成較復(fù)雜的問題。而建立電子信息病案可在閱覽者閱覽病案后,避免了病案紙質(zhì)原件出庫幾率,避免遺失的同時,降低了病案管理人員勞動,同時省去閱讀者借閱手續(xù),節(jié)約了時間。

4.2 提高了病案檢索打印效率

由于紙質(zhì)病案的特殊性,在醫(yī)師借閱時往往需花費(fèi)大量時間精力尋找,而電子病案的建立則可協(xié)助醫(yī)師快速有效的檢索出所需的病案?，F(xiàn)代社會中醫(yī)療保險的快速發(fā)展增加了病案的再次檢閱與復(fù)印,而電子病案系統(tǒng)建立后則可做到病案的快速檢索查閱與打印。這種方便簡捷的管理系統(tǒng)較大程度的節(jié)約了管理人員的時間勞動強(qiáng)度,從而提高了病案查閱效率[6]。

4.3 節(jié)省了儲存空間

傳統(tǒng)紙質(zhì)病案儲存時需占用較大量的儲存空間,醫(yī)院往往需要單獨(dú)列出上百平米的空間用來儲存病案,為電子病案系統(tǒng)建立后則可將大量的病案儲存于較小的磁盤及電腦中,極大程度的緩解了儲存病案所帶來的困難。

[1] 陳燕.醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)建立探討[J].管理觀察,2012,12(12):27-28.

[2] 孟凡婷,馬 慧,孫 巍. 醫(yī)院病案數(shù)字化管理與建設(shè)探討[J]. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(3):298-300.

[3] 劉可新. 淺談病案電子化管理現(xiàn)狀與優(yōu)化對策[J]. 中國保健營養(yǎng), 2013, 01(12):410.

[4] 孫艷.電子病歷病案管理系統(tǒng)的功能需求 [J].中國病案,2012,13(5):98

[5] 劉吉羊.淺議醫(yī)院電子病案發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)信息,2013,(27):109-110.

[6] 裴佳祺.醫(yī)院臨床電子病案數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的設(shè)計[J].蘭臺世界,2013,16(32):102-103.

The Setting up and application of Electronic medical record management system in hospital

Cong Qinghua1Ren Hongmei2Yu Pingchuan1Lu Hui1
1 in Jilin Provincial Tumor Hospital Medical Records Dept. Changchun 130012Jilin；2 people's Hospital of Jilin Province, Jilin Changchun 130021

The medical record management was the embodiment basic levelof the modern hospital , at present, the medical record management in our country still stayed in the traditional paper-based medical records management, it increased the contradiction with the rapid developed social demands, and the main contradiction was manifested between the traditional paper-based medical record storage and effective use. Under the global digital informal situation, the backward paper-based medical records management could not adapt to the development of the times, while the setting up of electronic record managing system could not only improve the efficiency of medical record review, reduce the medical record storage space, but also could avoid loss of paper-based medical records. Therefore the setting up of electronic record managing system was closely related to the development of the hospital, but also was the inevitable requirements of the new age.

Hospital; Medical record; Electronic management; Setting up; Application

R19[文獻(xiàn)表示碼]A

1672-5654(2015)2(C)-0000-00

叢慶華(1969.10-),女,吉林長春,本科,主管技師。研究方向:病案管理。

呂輝,(1975.6),女,吉林長春,本科,主管護(hù)師。研究方向:病案疾病分類。