新生兒缺氧缺血性腦病58例臨床分析

羅海華365300福建省清流縣醫(yī)院兒科

新生兒缺氧缺血性腦病58例臨床分析

羅海華
365300福建省清流縣醫(yī)院兒科

目的：探討新生兒缺氧缺血性腦病的病因、診斷及治療。方法：收治缺氧缺血性腦病患者58例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：58例新生兒中，宮內(nèi)窘迫30例，分娩異常19例，窒息41例；58例患兒頭顱CT均表現(xiàn)局限性或廣泛性大腦皮質(zhì)低密度影，伴顱內(nèi)出血22例。58例患兒均采用綜合治療，存活55例，放棄治療1例，死亡2例，存活55例中，后遺癥發(fā)生率16.4％。結(jié)論：減少窒息的發(fā)生是預(yù)防新生兒缺氧缺血性腦病的關(guān)鍵，對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病患兒應(yīng)早診斷，早治療。

新生兒缺氧缺血性腦?。恢舷?；診斷；治療

新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指圍生期窒息引起的部分或完全缺氧，腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，病情重、病死率高。存活者中有部分可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，如智力低下、癲癇、腦性癱瘓等。因此，防治窒息對(duì)減少HIE死亡和預(yù)防后遺癥具有很重要的意義。2011年1月-2013年1月收治HIE患兒58例，對(duì)其發(fā)病原因、診斷和治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2013年1月收治HIE患兒58例，診斷標(biāo)準(zhǔn)與分度均按照中華兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組制定的HIE診斷依據(jù)和臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中臨床分度輕度8例，中度39例，重度11例；其中男40例，女18例。足月兒43例，過(guò)期產(chǎn)5例，早產(chǎn)兒10例，發(fā)病日齡＜24 h 20例，24～72 h 29例，＞72 h 9例；出生體重＞2 500 g48例，1 500～2 499 g 10例。

病因：58例HIE患兒均有宮內(nèi)窘迫和（或）分娩時(shí)窒息史，病因：宮內(nèi)窘迫（表現(xiàn)為胎心＜100次/min，持續(xù)＞5min或羊水Ⅲ度污染）30例，包括孕母有嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓綜合征、臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、牽拉、胎盤早剝和前置胎盤等；分娩異常19例，包括急產(chǎn)、滯產(chǎn)、臀位產(chǎn)10例；胎頭吸引5例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例。按Apgar評(píng)分，輕度窒息24例，重度窒息17例。

臨床表現(xiàn)：興奮激惹10例，嗜睡40例，昏迷8例，肌張力高19例，肌張力減弱33例，肌張力松軟6例，擁抱反射吸吮反射減弱45例，消失5例，驚厥38例，中樞性呼吸衰竭8例，前囟張力增高38例，并發(fā)癥有顱內(nèi)出血22例，吸入性肺炎27例，心肌損害52例。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：①血生化檢查：低鈉血癥15例，低鈣血癥13例，低鉀血癥2例，低血糖24例，高血糖5例，含丙轉(zhuǎn)氨酶升高5例，心肌酶譜異常52例。②腦影像學(xué)檢查：58例HIE患兒頭顱CT均表現(xiàn)為局限性或廣泛性大腦皮質(zhì)低密度影，伴有顱內(nèi)出血22例，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血者10例，硬腦膜下出血5例，腦室出血3例，4例蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血。

治療：HIE患兒入院后均采用綜合治療，治療措施包括：①三項(xiàng)支持療法：a.維持良好的通氣、換氣功能，使血?dú)夂蚿H值保持在正常范圍內(nèi)；b.維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍，血壓低、尿量少時(shí)，可以選擇使用多巴胺，劑量5μg/（kg·min）；c.維持血糖在正常高值，以保證神經(jīng)細(xì)胞代謝所需。②三項(xiàng)對(duì)癥處理：控制驚厥；降低顱內(nèi)壓；消除腦干癥狀。③腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝藥，如胞二磷膽堿0.125/d，靜脈滴注，復(fù)方丹參2mL/d，稀釋后靜脈滴注，連用7～10 d。④高壓氧治療，1次/d，7～10 d 1個(gè)療程。⑤合并顱內(nèi)出血者，維生素K1，血凝酶、止血敏等止血治療；心肌酶譜異常者提示患兒有缺氧缺血性心肌損害，給營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，如能量合劑、1-6二磷酸果糖。⑥新生兒期后干預(yù)治療，如功能訓(xùn)練，高壓氧治療，胞二磷膽堿及復(fù)方丹參靜脈滴注，10 d 1個(gè)療程，每療程間歇20 d，用3～6個(gè)療程。

結(jié)果

本文58例中經(jīng)治療存活55例，放棄治療1例，死亡2例（死于呼吸衰竭），存活率94.8％。存活55例中隨訪1年，其中腦癱并智力低下者5例，癲癇4例，后遺癥發(fā)生率16.4％。

討論

HIE是新生兒期死亡及小兒致殘的主要疾病之一。發(fā)病率1‰～2‰活產(chǎn)足月兒，其中15％～20％在新生兒期死亡，存活者中的25％～30％留有永久性神經(jīng)系統(tǒng)缺陷[2]。雖然許多學(xué)者對(duì)該病進(jìn)行了大量的研究，但其確切的發(fā)病機(jī)制目前尚未肯定，可能有如下機(jī)制：①二次損傷機(jī)制：HIE主要由腦缺氧缺血引起的原發(fā)和繼發(fā)性損傷所致。原發(fā)性損傷包括兩方面：一方面為能量衰竭；另一方面為神經(jīng)源的興奮毒性損傷。繼發(fā)性損傷是指缺氧缺血6～48 h后出現(xiàn)腦繼發(fā)能量衰竭。②細(xì)胞死亡：當(dāng)患兒發(fā)生缺氧缺血性腦病時(shí)，其腦細(xì)胞由于嚴(yán)重缺氧而發(fā)生死亡，從而對(duì)患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷，其細(xì)胞主要的死亡方式是凋亡。

早期診斷對(duì)HIE的預(yù)后至關(guān)重要，從本文資料提示：①有明確的導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，如孕母有嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓綜合征、臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、牽拉、胎盤早剝和前置胎盤。②有嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心率＜100次/min，持續(xù)＞5min或羊水Ⅲ度污染）。③有分娩異常，如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、臀位產(chǎn)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等，導(dǎo)致出生時(shí)有窒息。④對(duì)胎兒進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，如果發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)異常的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如意識(shí)改變、原始反射異常等，則要高度警惕新生兒發(fā)生缺氧缺血性腦病的可能，密切觀察新生兒的病情變化，必要時(shí)行頭顱CT檢查，以提高本病的早期診斷率，同時(shí)積極的做好搶救準(zhǔn)備。

本組資料均采用綜合治療方案，存活率達(dá)94.8％，提示積極的綜合治療措施仍然是目前治療HIE的主要措施。亞低溫治療是治療HIE最有前途的措施，目前國(guó)內(nèi)已用于臨床，但尚未大規(guī)模在臨床推廣應(yīng)用。0～2歲小兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于快速發(fā)育、可塑性極強(qiáng)的時(shí)期，早期積極干預(yù)治療，如功能訓(xùn)練、高壓氧治療、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物胞二磷膽堿及復(fù)方丹參的應(yīng)用，以期抑制腦細(xì)胞的凋亡，促使腦細(xì)胞的修復(fù)，有利于患兒的身體恢復(fù)和減輕后遺癥。

本文資料提示，宮內(nèi)窘迫和分娩時(shí)窒息是HIE的主要病因，也是誘發(fā)顱內(nèi)出血的外在因素。故為了預(yù)防HIE的發(fā)生，必須做好以下幾點(diǎn)：①加強(qiáng)圍生期保健，及時(shí)處理高危妊娠。②加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，適時(shí)終止妊娠。③產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員必須定期培訓(xùn)新法復(fù)蘇技術(shù)。④加強(qiáng)產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員合作，每個(gè)產(chǎn)婦分娩時(shí)都應(yīng)該有產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。⑤提高孕產(chǎn)婦的文化素質(zhì)，倡導(dǎo)到有條件的醫(yī)院分娩。只有這樣才能避免和減少新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生。

[1]虞人杰.早產(chǎn)兒缺氧缺血性腦的診斷和治療[J].中華兒科雜志,2004,4（12）：940.

[2]蔡清,薛辛東,富建華.新生兒缺氧缺血性腦病研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2009,12（12）：968-971.

Clinicalanalysisof 58 casesof neonatalhypoxic ischem ic encephalopathy

Luo Haihua
DepartmentofPediatrics,Qingliu County Hospital,Fujian Province 365300

Objective：To investigate the etiology,diagnosis and treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.Methods：58 patients with hypoxic ischemic encephalopathy were selected.The clinical data were retrospectively analyzed.Results：In 58 cases of infant,30 caseswere fetal distress,19 cases were abnormal delivery,41 caseswere asphyxia；the cranial CT of 58 cases showed localized or widespread cortical low density,22 cases had intracranial hemorrhage.58 cases were given comprehensive treatment,55 caseswere survived,1 case gave up treatment,2 cases died,in 55 cases survived,the occurrence rate of sequelaewas 16.4％.Conclusion：Reducing the suffocation was the key for the prevention of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy.For neonatalhypoxic-ischemic encephalopathy,we should achieveearly diagnosisand early treatment.

Neonatalhypoxic ischemic encephalopathy；Asphyxia；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.35