村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究*

劉 歡 吳 晶 劉軍安△ 賈利高 王 齊 盧祖洵

村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究*

劉 歡1吳 晶1劉軍安1△賈利高2王 齊1盧祖洵1

目的 研制村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度評(píng)價(jià)提供建議。方法 采用德?tīng)栰?Delphi)法對(duì)23名專家進(jìn)行2輪問(wèn)卷咨詢，并結(jié)合模糊綜合評(píng)價(jià)法確定各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。結(jié)果 第一輪和第二輪咨詢問(wèn)卷的有效回收率分別為100%和95.65%。23名專家在相關(guān)工作領(lǐng)域均工作了10年以上，其權(quán)威程度為0.72；其最終指標(biāo)體系包括：一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，三級(jí)指標(biāo)54個(gè)。結(jié)論 村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系較為科學(xué)合理，可為實(shí)際的績(jī)效評(píng)價(jià)提供支持。

村衛(wèi)生室 基本藥物制度 績(jī)效評(píng)價(jià) 指標(biāo)體系 德?tīng)柗品?/p>

2009年國(guó)家基本藥物制度在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)率先實(shí)施，對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)生存和發(fā)展帶來(lái)了極大的影響，其成績(jī)明顯，但也面臨著諸多問(wèn)題[1]，及時(shí)開(kāi)展制度績(jī)效評(píng)價(jià)實(shí)屬必要?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物制度開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，評(píng)價(jià)機(jī)制還不完善，但村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，其能力建設(shè)一直受到各級(jí)政府的重視[2]，基本藥物制度實(shí)施將進(jìn)一步考驗(yàn)村衛(wèi)生室的服務(wù)能力。本研究結(jié)合村衛(wèi)生室特點(diǎn)，采取專家咨詢和模糊綜合評(píng)價(jià)技術(shù)，構(gòu)建村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有利于進(jìn)一步完善村衛(wèi)生室基本藥物制度。

資料來(lái)源與方法

1.文獻(xiàn)法及專題小組討論法

在廣泛查閱基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的特點(diǎn)，擬定村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)框架。召開(kāi)專題小組討論會(huì)，對(duì)指標(biāo)框架及其含義進(jìn)行了討論，初步建立村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

2.德?tīng)柗品?Delphi)

(1)專家遴選

根據(jù)研究目的及內(nèi)容，共遴選出23位在基本藥物制度相關(guān)領(lǐng)域工作的專家和學(xué)者，其中衛(wèi)生政策領(lǐng)域?qū)＜?名、基本藥物制度領(lǐng)域?qū)＜?名、衛(wèi)生行政管理人員4名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人6名。23名專家的工作年限均在10年以上，本科以上學(xué)歷，具有高級(jí)職稱者15人(65.2%)，中級(jí)職稱者4人(17.4%)，其他職稱者(擔(dān)任行政職務(wù))4人(17.4%)。

(2)咨詢內(nèi)容

共進(jìn)行兩輪專家咨詢。第一輪專家咨詢，向?qū)＜姨峁┳稍儽恚ㄒ患?jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)16個(gè)，三級(jí)指標(biāo)78個(gè)。第二輪咨詢時(shí)，向?qū)＜姨峁┏醪綌M訂的指標(biāo)體系和上一輪專家咨詢的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，要求專家對(duì)指標(biāo)再次評(píng)價(jià)權(quán)重。根據(jù)專家評(píng)分情況對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減、調(diào)整和修改。本研究要求專家對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行重要性、可操作性、敏感性三個(gè)維度的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用10分制，1分為最不重要、最不具可操作性、最不敏感，10分為最重要、最具可操作性、最敏感。并進(jìn)行可靠性分析，計(jì)算指標(biāo)的得分均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)作為進(jìn)一步篩選指標(biāo)的判斷依據(jù)。

(3)專家咨詢可靠性分析

專家咨詢的可靠程度一般用專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度和專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度這三個(gè)指標(biāo)來(lái)衡量。專家積極系數(shù)一般用問(wèn)卷回收率來(lái)表示。專家權(quán)威程度主要由專家對(duì)問(wèn)題熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Ca)來(lái)決定，專家熟悉程度及賦值分別為非常熟悉1.0、較熟悉0.8、一般0.6、較不熟悉0.4和很不熟悉0.2，判斷依據(jù)及賦值包括理論分析0.8、工作經(jīng)驗(yàn)0.6、同行了解0.4和直觀判斷0.2，最后計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)(Cr)，公式為Cr=(Cs+Ca)/2。專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)W(Kendall和諧系數(shù))表示，其計(jì)算公式如下：

(k是指標(biāo)個(gè)數(shù)，b是專家個(gè)數(shù)，Rj是分配給第j個(gè)指標(biāo)的秩次的合計(jì))

W在0～1之間，W越接近于1，意味著專家協(xié)調(diào)程度越高，通過(guò)計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)并進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)(卡方檢驗(yàn))判斷專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大分歧。

(4)指標(biāo)權(quán)重確定

利用專家咨詢與模糊綜合評(píng)價(jià)確定各指標(biāo)的權(quán)重。其步驟如下：①建立因素集U；②建立評(píng)判集V(評(píng)價(jià)集)；③建立評(píng)判矩陣的設(shè)定，確定從U到V的一個(gè)模糊映射；④建立權(quán)重集。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料采用Excel2010和SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各指標(biāo)的評(píng)判采用描述性的分析方法，即均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)以及專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)等，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選，并計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。

結(jié) 果

1.專家的積極性

專家的積極系數(shù)用問(wèn)卷的回收率來(lái)表示。第一輪共發(fā)出問(wèn)卷23份，回收問(wèn)卷23份，專家積極系數(shù)為100%，有超過(guò)一半的專家(13名)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)提出了詳細(xì)的意見(jiàn)和建議。第二輪發(fā)出問(wèn)卷23份，回收問(wèn)卷22份，回收率95.65%，專家參與本研究的積極性很高。

2.專家的權(quán)威程度

表1顯示專家對(duì)一級(jí)指標(biāo)權(quán)威系數(shù)，平均值為0.72，而一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70是一項(xiàng)比較好的專家咨詢，即可接受，且權(quán)威系數(shù)與預(yù)測(cè)精度呈一定的正函數(shù)關(guān)系[3]，因此本研究專家組的權(quán)威程度較高。

3.專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)

表2顯示了二輪調(diào)查專家協(xié)調(diào)系數(shù)(W)，經(jīng)過(guò)二輪專家咨詢，協(xié)調(diào)系數(shù)大為提高，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P值有所改善，協(xié)調(diào)程度較好，可信度較高。

4.指標(biāo)的篩選

本研究指標(biāo)篩選原則包括：(1)重要性、可操作性和敏感性三個(gè)維度中有任意兩個(gè)維度的得分均數(shù)<7分，則直接刪除該指標(biāo)；如果有一個(gè)維度的得分均數(shù)<7分，而另外兩個(gè)維度得分均數(shù)>7分，則討論后決定；(2)如果三個(gè)維度中有任意兩個(gè)維度的變異系數(shù)>0.3，則直接刪除該指標(biāo)；如果有一個(gè)維度的變異系數(shù)>0.3，而其余兩個(gè)維度的變異系數(shù)≤0.3，同樣討論后決定[4]。

根據(jù)第一輪各項(xiàng)指標(biāo)的得分均數(shù)和變異系數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)合專家提出的意見(jiàn)，第一輪咨詢后，5個(gè)一級(jí)指標(biāo)全部保留，刪除1個(gè)二級(jí)指標(biāo)(為目錄配套材料)，31個(gè)三級(jí)指標(biāo)(為目錄配套材料所屬指標(biāo)以及其他相關(guān)指標(biāo))。另外，修改7個(gè)指標(biāo)，增加6個(gè)指標(biāo)，由于篇幅關(guān)系，不能一一展示。第二輪專家咨詢后，沒(méi)有刪除指標(biāo)，經(jīng)研究組成員反復(fù)討論、篩選后，最終確立了村衛(wèi)生室基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其中一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，三級(jí)指標(biāo)54個(gè)(見(jiàn)表3)。

*P<0.05

5.權(quán)重的確立

(1)建立因素集

U=﹛X1、X2、X3﹜，在本次研究中X1=重要性、X2=可操作性、X3=敏感性，按照前述專家將100分分配給重要性、可操作性以及敏感性的情況，其平均得分分別為37.74、33.48、28.78，經(jīng)過(guò)量綱轉(zhuǎn)化三項(xiàng)屬性的權(quán)重值分別為0.3774、0.3348、0.2878，并將此作為模糊評(píng)判的隸屬度，W=(0.3774、0.3348、0.2878)。

(2)建立評(píng)價(jià)集

V=﹛V1、V2、V3、V4、V5﹜，本次研究中得分均數(shù)在6分以下的指標(biāo)較少，因此將得分在6分以下的統(tǒng)一分類(lèi)為V5，其他得分均數(shù)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：V1∈(9，10]；V2∈(8，9]；V3∈(7，8]；V4∈(6，7]；V5∈(0，6]。即V=(9、7、5、3、1)。

(3)建立評(píng)判矩陣的設(shè)定

以村衛(wèi)生室的合理性為例，合理性的模糊關(guān)系表示為：

(4)建立模糊綜合評(píng)價(jià)模型

本文采用加權(quán)平均型的模糊合成算子，這樣評(píng)價(jià)模型可信度較高[5]。

Yi=Wi×Rij(Wi：隸屬度；Rij：評(píng)價(jià)矩陣；Yi：各項(xiàng)指標(biāo)的模糊評(píng)判集)

本次研究中：

(5)計(jì)算權(quán)重

通過(guò)上述計(jì)算，可以獲得綜合得分Y，通過(guò)權(quán)重系數(shù)(Pi)計(jì)算公式：Pi=Yi/∑Yi，可以得出各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，具體結(jié)果見(jiàn)表3。五個(gè)一級(jí)指標(biāo)(合理性、可及性、有效性、支持性、滿意度)的權(quán)重值分別為0.199、0.206、0.209、0.186、0.200，相對(duì)均衡，說(shuō)明5個(gè)一級(jí)指標(biāo)重要性基本相似，都是基本藥物制度績(jī)效核心指標(biāo)。在15個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，其中配送情況(0.071)、使用情況(0.073)、補(bǔ)償機(jī)制(0.085)、居民滿意(0.072)等指標(biāo)權(quán)重均超過(guò)0.07，顯示了這些指標(biāo)對(duì)村衛(wèi)生室基本藥物政策可持續(xù)發(fā)展具有相對(duì)重要作用。

討 論

基本藥物制度績(jī)效涉及基本藥物的選擇、供應(yīng)、使用、定價(jià)、支付、質(zhì)量等，目前對(duì)其監(jiān)測(cè)評(píng)估工作還很不完善[6]。本研究從5個(gè)一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分布來(lái)看，其系數(shù)值基本一致，顯示一級(jí)指標(biāo)同等重要性。另外，二級(jí)指標(biāo)15個(gè)，三級(jí)指標(biāo)54個(gè)，層層遞進(jìn)和深入，確保了指標(biāo)設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性和科學(xué)性。

我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生室不同于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，一般來(lái)說(shuō)，行政村衛(wèi)生室所服務(wù)的地域面積較廣，而且服務(wù)人口居住分散，也不像城市有足夠的社會(huì)藥店供村民選擇，因此，對(duì)農(nóng)村基本藥物制度來(lái)說(shuō)，基本藥物可及性尤其重要。另外，村衛(wèi)生室屬于“體制外”機(jī)構(gòu)，其發(fā)展嚴(yán)重依靠藥品收入，在農(nóng)村推行基本藥物制度，更需要政府在支持性方面給予足夠重視。本研究所選用5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，其中合理性(0.199)、有效性(0.206)、可及性(0.209)指標(biāo)是基本藥物制度的核心績(jī)效的反映，權(quán)重系數(shù)合計(jì)為0.614；而支持性(0.186)和滿意度(0.20)是基礎(chǔ)績(jī)效的反映，對(duì)村衛(wèi)生室來(lái)說(shuō)，支持性指標(biāo)尤為重要，不能缺位，在本指標(biāo)體系中兩者權(quán)重系數(shù)為0.386。在目前指標(biāo)體系中，可及性指標(biāo)權(quán)重最大，支持性指標(biāo)權(quán)重也得到體現(xiàn)，符合農(nóng)村基本藥物制度發(fā)展的內(nèi)在要求。

Delphi法是目前指標(biāo)體系研究最為權(quán)威方法之一，而專家的遴選直接影響咨詢結(jié)果。本研究所遴選的23位專家分別來(lái)自于全國(guó)不同地區(qū)，工作單位上到政策制定部門(mén)下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度來(lái)看，所選擇的專家是有代表性、權(quán)威性。并且通過(guò)兩輪咨詢，取得了一致性結(jié)果。在權(quán)重計(jì)算方面，將專家咨詢與模糊綜合評(píng)價(jià)進(jìn)行結(jié)合，使得權(quán)重系數(shù)在主觀和客觀方面取得均衡，更符合基本藥物制度的實(shí)際狀況。但由于基本藥物制度實(shí)施時(shí)間較短，加之專家對(duì)基本藥物制度的認(rèn)識(shí)也存在異同，因此指標(biāo)篩選上呈現(xiàn)一定的局限性。另外指標(biāo)體系還需要實(shí)證研究，以驗(yàn)證其信度和效度。

[1]劉智勇，籍文雪，姚強(qiáng)，等.基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的影響分析：基于上海、 四川與重慶地區(qū)實(shí)證研究.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014，33(1)：21-23.

[2]周偉，袁兆康，黎國(guó)慶，等.層次分析法綜合評(píng)價(jià)江西省村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)能力.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2012，29(4)：553-555.

[3]曾晶，榮幸，顧長(zhǎng)美，等.應(yīng)用德?tīng)柗品?gòu)建武漢城市圈傳染病預(yù)警指標(biāo)體系.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29(3)：211-213.

[4]周余.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究.武漢：華中科技大學(xué)，2011.

[5]謝麗娟，陳俏.模糊綜合評(píng)判中合成算子的選取.科協(xié)論壇，2012，(9):103-104.

[6]張杏，連桂玉，陳玉文.我國(guó)國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀與建議.中國(guó)藥房，2012，(32)：2977-2979.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

Construction of Performance Evaluation Index System of Essential Medicines System in Village Clinics

Liu Huan,Wu Jing,Liu Junan,et al.

(School of Public Health,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology(430030),Wuhan)

Objective To design performance evaluation index system of essential medicines system(EMS) in village clinics and promote the evaluation of EMS in primary health care institutions.Methods 23 experts were consulted by 2 round questionnaires using Delphi method.Combined with fuzzy comprehensive evaluation method,the weight coefficient of each index was determined.Results The effective recovery of the first and second rounds of consultation rates were 100% and 95.65%.The 23 experts have worked for more than 10 years in related fields and the coefficient of their authority was 0.72; The three level index system includes:5 first level indexes,15 two level indexes,54 three level indexes.Conclusion The performance evaluation index system for evaluating the EMS in village clinics is scientific and reasonable to some extent,which can give support to the actual performance evaluation.

Village clinics;Essential Medicines system;Performance evaluation;Index system; Delphi

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(12BGL113)

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(430030)

2.湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

△通信作者：劉軍安，E-mail：lja10_11@163.com