實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子化病歷的常見(jiàn)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)與分析

趙亞新 謝作楷 吳連拼

實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子化病歷的常見(jiàn)問(wèn)題統(tǒng)計(jì)與分析

趙亞新1△謝作楷2吳連拼1

電子病歷是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以電子化方式創(chuàng)建、保存和使用的，重點(diǎn)針對(duì)門(mén)診、住院患者(或保健對(duì)象)臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)[1]。電子病歷的使用極大地提高了醫(yī)院的臨床工作效率，是臨床醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)技能。實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)過(guò)程中學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)電子病案是臨床教學(xué)的重要組成部分，實(shí)習(xí)醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低可以直接反映出臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果。為了解實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題，本研究選取我院乳腺外科病區(qū)中由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的電子化入院記錄為檢查對(duì)象，評(píng)分比較，分析原因，探討對(duì)策，以幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師提高書(shū)寫(xiě)電子病歷的質(zhì)量。

資料與方法

1.病歷資料

隨機(jī)抽查2013年我院乳腺外科病區(qū)中由本科實(shí)習(xí)醫(yī)師完成的電子化入院記錄120份，傳統(tǒng)筆寫(xiě)入院記錄32份。其中電子化病歷根據(jù)診斷分類(lèi)有乳腺良性腫瘤病歷56份、乳腺惡性腫瘤病歷20份、惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術(shù)后)病歷36份以及乳腺炎性腫物病歷8份；傳統(tǒng)筆寫(xiě)病歷來(lái)源于實(shí)習(xí)醫(yī)師出科時(shí)上交的筆寫(xiě)作業(yè)，其中有乳腺良性腫瘤病歷12份、乳腺惡性腫瘤病歷6份、惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術(shù)后)病歷11份以及乳腺炎性腫物病歷3份。

2.評(píng)分方法

根據(jù)原衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，用浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2010版)對(duì)入院記錄進(jìn)行評(píng)分。入院記錄的每項(xiàng)分?jǐn)?shù)給予百分制標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3.統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

1.按入院記錄項(xiàng)目分組的平均分?jǐn)?shù)比較：各組具體分?jǐn)?shù)情況見(jiàn)表1。從表1中可以看出：電子化入院記錄的平均得分是(95.59±3.01)，傳統(tǒng)筆寫(xiě)病歷的平均得分是(92.15±3.95)，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；在電子化入院記錄中，按入院記錄項(xiàng)目分類(lèi)統(tǒng)計(jì)中平均分?jǐn)?shù)最高的是體格檢查(98.20±1.13)，最低的是現(xiàn)病史(88.34±5.21)，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.按入院診斷名稱(chēng)分組，電子化入院記錄中各組平均分?jǐn)?shù)比較：各組具體分?jǐn)?shù)情況見(jiàn)表2。從表2中可以看出平均分?jǐn)?shù)最高的是乳腺良性腫瘤(97.35±2.23)，最低是惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術(shù)后)(92.52±5.20)，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

電子化病歷中常見(jiàn)問(wèn)題及原因分析

1.數(shù)字類(lèi)的錯(cuò)誤：即描述發(fā)病時(shí)間、住院次數(shù)等數(shù)值性記錄與實(shí)際情況不符合；或者前后記錄不一致。如某主訴為“右乳腺癌術(shù)后3月余，要求第5次化療”，現(xiàn)病史中卻是“患者2月前在我院行右乳腺癌改良根治術(shù)”，入院診斷又是“惡性腫瘤維持化療第4次(乳腺癌術(shù)后)”。出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例是15.3%，在入院診斷為“惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術(shù)后)”的病歷中比例高達(dá)20.3%。此類(lèi)錯(cuò)誤容易引起病情記錄不準(zhǔn)確、治療差錯(cuò)及報(bào)銷(xiāo)困難等問(wèn)題。表2中發(fā)現(xiàn)平均分?jǐn)?shù)最低的是惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術(shù)后)(92.52±5.20)，但是在未經(jīng)統(tǒng)計(jì)比較之前，作者認(rèn)為 “惡性腫瘤維持化療(乳腺癌術(shù)后)”這類(lèi)患者的入院記錄屬于比較簡(jiǎn)單，得分應(yīng)較高，可為何得分卻是最低呢？出現(xiàn)錯(cuò)誤的主要原因是實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)此類(lèi)既往已有住院記錄的會(huì)去套入以前的病史記錄，但是在將以前的記錄套入本次住院病史后未將其時(shí)間、次數(shù)等進(jìn)行相應(yīng)地修改，即套入模板后即完事。

2.病灶部位描述的錯(cuò)誤：即描述患者病灶部位時(shí)，左、右、雙側(cè)與實(shí)際不符合或者前后有矛盾。如某主訴為“右乳無(wú)痛性腫物1月”，現(xiàn)病史為“患者1月前自己捫及左乳腫物……”，入院診斷為“左乳腫物”。出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例是11.3%，其中在患者為單側(cè)病灶時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤的比例高達(dá)25.3%。出現(xiàn)此類(lèi)描述病灶部位類(lèi)錯(cuò)誤將嚴(yán)重影響此病歷的質(zhì)量。如果錯(cuò)誤出現(xiàn)在影像報(bào)告描述、入院診斷等重要位置，極其容易引起治療部位的差錯(cuò)，造成嚴(yán)重醫(yī)療安全事故。此類(lèi)問(wèn)題在傳統(tǒng)病歷中出現(xiàn)的比例非常低，屬于電子化病歷帶來(lái)的新問(wèn)題。分析原因主要在于實(shí)習(xí)醫(yī)師在套用word文字模板時(shí)沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)實(shí)際病歷導(dǎo)致的選擇錯(cuò)誤。比如患者為“左側(cè)乳纖維腺瘤”，但選用“右側(cè)乳纖維腺瘤”的電子模板，套入后沒(méi)有把“左”改為“右”；或者雖進(jìn)行了修改但是修改不徹底或遺漏幾處。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，像“右側(cè)乳腺纖維腺瘤”這樣的一份入院記錄會(huì)在前后出現(xiàn)“右”字共11處，分布在入院記錄的每一頁(yè)面中，故容易遺漏。另一方面中文的“左”、“右”兩字極其相像，稍不仔細(xì)，就容易混淆誤寫(xiě)。

3.體格檢查記錄描述錯(cuò)誤：主要是入院記錄第三頁(yè)中的全身體格檢查記錄與第四頁(yè)中專(zhuān)科體格檢查項(xiàng)目出現(xiàn)前后不符合。比如全身的體格檢查中記錄“乳房未及腫塊”、“全身皮膚未見(jiàn)手術(shù)疤痕”，但是專(zhuān)科檢查中又填寫(xiě)“可觸及腫塊，大小約直徑…”、“可見(jiàn)右乳陳舊手術(shù)疤痕”等。出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例是6.3%，但是，在該次評(píng)分中發(fā)現(xiàn)，按入院記錄項(xiàng)目分組平均得分最高的是體格檢查項(xiàng)目(98.20±1.13)，此項(xiàng)分?jǐn)?shù)在傳統(tǒng)病歷分?jǐn)?shù)往往是最低的。電子化對(duì)此項(xiàng)分?jǐn)?shù)的提高具有很大的幫助，有完整、系統(tǒng)的體格檢查表讓實(shí)習(xí)醫(yī)師加強(qiáng)體格檢查收集的全面性，避免個(gè)別項(xiàng)目?jī)?nèi)容的遺漏，能夠完整地記錄體格檢查的內(nèi)容。但是仍有較高的前后不符合現(xiàn)象的出現(xiàn)。主要原因在于電子化模塊中多數(shù)體格檢查項(xiàng)目有系統(tǒng)默認(rèn)的選項(xiàng)，基本為正常的結(jié)果描述。在有異常體征出現(xiàn)的時(shí)候，實(shí)習(xí)醫(yī)師容易忘記將正常的結(jié)果描述修改為異常的結(jié)果描述。

4.雷同現(xiàn)象：包括本次住院記錄與既往住院記錄的雷同；患者甲與患者乙的記錄雷同；以及同一份病歷中入院記錄內(nèi)容與首次病程記錄的雷同等等。由于電子化病歷的使用，出現(xiàn)該類(lèi)錯(cuò)誤的比例較傳統(tǒng)筆寫(xiě)病歷明顯增高，電子化病歷中出現(xiàn)此類(lèi)錯(cuò)誤的比例是9.3%。實(shí)習(xí)醫(yī)師在套用模板后，本應(yīng)修改和補(bǔ)充不同患者間類(lèi)似癥狀的差別。因?yàn)閼卸?，?jīng)常沒(méi)有修改和補(bǔ)充，故容易產(chǎn)生內(nèi)容相同、缺乏個(gè)性、雷同的入院記錄。另外醫(yī)院的入院記錄主要由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，要求在患者入院24小時(shí)之內(nèi)完成，而首次病程記錄必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。由于存在上述時(shí)間差，故出現(xiàn)病歷中入院記錄與首次病程錄雷同的現(xiàn)象，甚至個(gè)別出現(xiàn)百分百?gòu)?fù)制粘貼現(xiàn)象。

5.其他錯(cuò)誤：在病歷檢查中，還發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)病歷中少見(jiàn)的錯(cuò)誤，如錯(cuò)別字和同音字較多，如“腫痛” 寫(xiě)成“中通”、“不適”寫(xiě)成“不是”、“溢液”寫(xiě)成“肄業(yè)”等等。

對(duì) 策

當(dāng)今許多醫(yī)院建立了醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information management system，HIS)，電子病歷是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)發(fā)展的必然結(jié)果。2013年衛(wèi)計(jì)委新發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版)》指出電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力更將促進(jìn)電子病歷的發(fā)展[2]。電子病歷作為一種新事物，必然會(huì)引起一些新問(wèn)題[3-4]。上述分析的問(wèn)題是作者統(tǒng)計(jì)分析我院乳腺外科病區(qū)中本科實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄后發(fā)現(xiàn)的，其出現(xiàn)的問(wèn)題具有一些共性。對(duì)上述出現(xiàn)的問(wèn)題，如何才能提高實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子病歷的質(zhì)量，作者認(rèn)為需要從人和物兩方面進(jìn)行加強(qiáng)：即一方面加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的教育，另外一方面優(yōu)化電子病歷的模塊功能。

1.加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的教育 首先需加強(qiáng)帶教老師的管理。在教學(xué)醫(yī)院里需要重視帶教老師的培養(yǎng)和發(fā)展，對(duì)帶教老師必須嚴(yán)格篩選，需安排一定年資的老師進(jìn)行病歷帶教，不能為了完成教學(xué)任務(wù)，隨意安排低年資住院醫(yī)師，甚至有些是研究生進(jìn)行帶教。其次需要加強(qiáng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。病歷是解決醫(yī)療糾紛及法律訴訟的依據(jù)和原始資料，一些不確切記錄在司法處理過(guò)程中會(huì)使醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。從本科實(shí)習(xí)醫(yī)師工作開(kāi)始，對(duì)其進(jìn)行法律意識(shí)教育，保證病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、可靠性及嚴(yán)肅性。再者需要加強(qiáng)對(duì)電子化病歷書(shū)寫(xiě)的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的慣例是實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行1～2周的崗前培訓(xùn)，其中有對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，但是往往缺少或很少有電子化病歷書(shū)寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，故建議增加此項(xiàng)內(nèi)容的培訓(xùn)。另外，可以建立電子病歷的獎(jiǎng)懲機(jī)制。目前醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的考核及評(píng)比均是在傳統(tǒng)紙質(zhì)筆寫(xiě)病歷記錄上進(jìn)行，還沒(méi)有直接在電子病歷中進(jìn)行評(píng)比。建議直接在電腦上對(duì)電子化病歷進(jìn)行評(píng)考，這樣容易發(fā)現(xiàn)電子病歷所特有的問(wèn)題，從而提高實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)電子病歷的水平。

2.優(yōu)化電子病歷的模塊功能 首先，需重視電子病歷的發(fā)展及優(yōu)化。我院電子病歷是從2007年起步的，當(dāng)時(shí)智能化程度低，部分科室、醫(yī)師使用以word文檔編輯功能為主的“電子病歷”。每個(gè)醫(yī)師均創(chuàng)建自己的模板，造成模板種類(lèi)繁多，格式和內(nèi)容不統(tǒng)一，出現(xiàn)的問(wèn)題也是多種多樣，很難防范。目前我院基本達(dá)到所有科室電子化病歷的使用，輔助檢查結(jié)果、病歷記錄，可以全院共享和導(dǎo)入，極大地提高了電子化的程度。但是目前仍然存在門(mén)診信息和病房信息、我院信息和其他醫(yī)院信息不互通的問(wèn)題。如果從急診、門(mén)診到病房，所有的信息均能夠共享，醫(yī)護(hù)人員看到的都是同一格式和內(nèi)容的記錄，則確保了所有的記錄均保持連貫性、完整性和一致性，出錯(cuò)的幾率將減少。據(jù)悉，美國(guó)Beth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心由于推行電子病歷，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)無(wú)縫連接及信息共享，使得急救過(guò)程中的出錯(cuò)率降低了50%以上[5]。其次，電子病歷的使用流程應(yīng)該方便和易用。電子化病歷的使用主要是為了方便臨床醫(yī)師，減輕臨床醫(yī)師文字書(shū)寫(xiě)工作量，但是有些電子病歷卻變得非常的復(fù)雜，附加工作很多。比如我院的電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)師在填寫(xiě)出院記錄時(shí)可能需要先完成許多其他的附加工作：假如患者為惡性腫瘤，需要先填寫(xiě)惡性腫瘤報(bào)表；假如患者使用了抗菌藥物，要先填寫(xiě)抗菌藥物的監(jiān)測(cè)報(bào)告；假如患者是“乙肝”、“肺結(jié)核”，要先填寫(xiě)傳染病報(bào)表。如果沒(méi)有填寫(xiě)這些表，就不能進(jìn)入出院記錄書(shū)寫(xiě)界面。這些本不是書(shū)寫(xiě)出院記錄時(shí)必須完成的事，全部被整合到電子病歷中，增加了很多步驟和工作，導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師反感，造成電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量下降。再者，電子化病歷在使用中需要有及時(shí)的反饋和改進(jìn)機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)電子病歷軟件開(kāi)發(fā)面臨的問(wèn)題是“懂醫(yī)的不懂電腦，懂電腦的不懂醫(yī)學(xué)”，導(dǎo)致目前使用的電子化病歷模塊存在與臨床實(shí)際使用脫節(jié)的問(wèn)題。比如某輸入中有可選項(xiàng)目，開(kāi)發(fā)者為了避免遺漏，將所有的可能項(xiàng)目均植入，造成可選項(xiàng)目很多，使用時(shí)需要花很長(zhǎng)的時(shí)間去尋找。此時(shí)就需要有臨床醫(yī)師與信息技術(shù)人員的相互溝通機(jī)制。第四，需要充分利用電子功能的智能化，防止和糾正書(shū)寫(xiě)過(guò)程中錯(cuò)誤。像上述左、右、雙側(cè)容易出錯(cuò)的問(wèn)題，可以在實(shí)習(xí)醫(yī)師引入模板時(shí)增加一個(gè)確認(rèn)環(huán)節(jié)，先分清是哪一側(cè)，然后再導(dǎo)入，避免引入錯(cuò)誤的模板。對(duì)不按要求書(shū)寫(xiě)病歷的情況，電腦主動(dòng)提出警告和自動(dòng)標(biāo)記等。比如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限在17個(gè)方面作了明確規(guī)定。根據(jù)這些限定，可建立“入院時(shí)間”與“病歷文書(shū)完成時(shí)限”之間的關(guān)聯(lián)，電腦通過(guò)發(fā)送提示框、短信等適時(shí)提醒實(shí)習(xí)醫(yī)師，及時(shí)補(bǔ)充完成病歷的記錄，從而提高電子病歷的質(zhì)量。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行).2009，12.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)計(jì)委.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013版).2013，11.

[3]趙學(xué)英.電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀分析與改進(jìn)措施.中國(guó)病案，2013,14(8):52-54.

[4]孫仁峰，詹永豐，汪洋.電子病歷的若干問(wèn)題的探討.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2011,28(5):608.

[5]John H.電子病歷與臨床信息技術(shù)革命·美國(guó)的現(xiàn)狀及深遠(yuǎn)影響.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(22):1513-1515.

[6]John Halamka.電子病歷與臨床信息技術(shù)革命·美國(guó)的現(xiàn)狀與深遠(yuǎn)影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005,85(22):1513.

(責(zé)任編輯：鄧 妍)

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(325000)

2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案管理與綜合統(tǒng)計(jì)處

△通信作者：趙亞新，E-mail:feywk@126.com