β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的藥物應(yīng)用

馮 利

β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的藥物應(yīng)用

馮 利

目的 探討β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用。方法 對(duì)β受體阻滯劑在心力衰竭治療中的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用進(jìn)行分析。結(jié)果 目前在充血性心力衰竭（CHF）的治療中，應(yīng)用β受體阻滯劑的重要作用是減少心肌細(xì)胞凋亡，阻斷心肌重塑及抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)。結(jié)論 為了保證β-受體阻滯劑治療的安全性和有效性，適當(dāng)?shù)钠鹗紕┝亢蛡€(gè)體劑量的調(diào)整至關(guān)重要?；驹瓌t是從小劑量開(kāi)始。

β受體阻滯劑；心力衰竭；藥物應(yīng)用

【Abstract】

Objective To investigate the β-blocker drugs used in treatment of heart failure. Methods The mechanism of beta blockers in the treatment of heart failure and clinical application analysis. Results Currently in congestive heart failure （CHF） treatment， the application of the important role of β-blockers reduce myocardial apoptosis， blocking cardiac remodeling and inhibit the biological effects of oxidative stress reactions. Conclusion In order to ensure the safety and effectiveness of β- blocker therapy， the appropriate starting dose adjustment is critical and individual doses. The basic principle is to start small dose.

【Key words】β-blockers，Heart failure，Drug application

心力衰竭的發(fā)病機(jī)理及治療措施有了根本的改變，隨著心衰病理生理研究深入，心衰的治療模式先后經(jīng)歷了強(qiáng)心利尿階段，血管活性藥物改善血流動(dòng)力學(xué)階段，直至最近被公認(rèn)為神經(jīng)一內(nèi)分泌生物學(xué)反應(yīng)階段。

1　β腎上腺素受體阻滯劑作用機(jī)理

慢性β受體阻斷可抑制心肌重塑，防止心肌病的發(fā)展。β腎上腺素受體阻滯劑類之間的藥理學(xué)性質(zhì)有很大差別，決定了它們?cè)诟鞣N不同的心血管疾病治療中的重要意義。所以，了解β受體阻滯劑以下幾方面的特點(diǎn)相當(dāng)重要：（1）對(duì)β1受體和β2受體的選擇性；（2）內(nèi)在擬交感活性（ISA）；（3）對(duì)其他腎上腺素受體的作用或血管擴(kuò)張作用的機(jī)制。

目前在充血性心力衰竭（CHF）的治療中，應(yīng)用β受體阻滯劑的重要作用是減少心肌細(xì)胞凋亡，阻斷心肌重塑及抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)等生物學(xué)效應(yīng)。選用非選擇性β受體阻滯劑還是用選擇性β受體阻滯劑，臨床上可能存在一些差別［1］。CHF 時(shí)β1受體密度下調(diào)，衰竭的心臟中β受體絕大多數(shù)為β1受體，β1受體釋放NE對(duì)心肌起毒性作用。在CHF的治療中能同時(shí)用阻斷β1、β2受體的藥物要比選擇性阻斷β1受體的藥物可獲得更大的益處。心衰患者經(jīng)β1受體阻滯劑治療后，可以使β1受體數(shù)目增加，β1受體密度上調(diào)。雖然早期研究認(rèn)為，這種上調(diào)對(duì)心衰有益，但也帶來(lái)不利的一面，由于β1受體密度的增加，可以使交感神經(jīng)興奮。因此，認(rèn)為β1受體密度上調(diào)與缺血性心臟病時(shí)用β受體阻滯劑驟停引起的反跳現(xiàn)象有關(guān)［2］。所以要取得良好臨床效果，應(yīng)該同時(shí)阻斷β1和β2受體。另外，臨床試驗(yàn)表明，具有ISA的受體阻滯劑與那些不具有ISA的β受體阻滯劑相比，后者可明顯減少心肌梗死的病死率，可改善心力衰竭患者的長(zhǎng)期預(yù)后。所以，在臨床主張用無(wú)ISA的β受體阻滯劑。

2　β受體阻滯劑治療心衰的臨床應(yīng)用

目前用于治療心力衰竭的β受體阻滯劑有選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾等。兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛，布新洛爾等。

2.1適應(yīng)證

缺血性、非缺血性心臟?。ㄈ鐢U(kuò)張型心肌?。睳YHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者臨床病情穩(wěn)定，無(wú)急性心衰，LVEF＜40%者，均可應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。上述患者應(yīng)及早開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑，不要等到其他療效無(wú)效時(shí)才用，因患者可能在用藥期間死亡。β受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止死亡［3］。

2.2用量

美托洛爾劑量初始為0.2～0.5 mg/（kg·d），2～3周內(nèi)逐漸遞增，最大耐受量為2 mg/（kg·d），分2次服，療程8周～6個(gè)月以上，乃至數(shù)年。以小劑量開(kāi)始，逐漸遞增、長(zhǎng)期治療為宜。洋地黃作為心衰的基礎(chǔ)治療必須應(yīng)用［4］。比索洛爾對(duì)β1受體的選擇性更優(yōu)于美托洛爾。其他還有選擇性β及α受體阻滯劑，如卡維地洛及布新洛爾等也可選用，卡維地洛不僅有阻斷β受體作用，同時(shí)也阻斷α受體作用，后者同時(shí)起擴(kuò)張血管作用，減輕心臟后負(fù)荷，故近年臨床用于DCM也獲良效。

3　β受體阻滯劑心力衰竭的可能機(jī)制

β-阻滯劑改善CHF患者心功能的病理生理背景至今尚不十分清楚。可能的機(jī)制包括：

3.1減慢心率

這一作用從開(kāi)始用藥即出現(xiàn)，長(zhǎng)期治療仍然存在。心率增快意味著預(yù)后不良，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明心動(dòng)過(guò)速本身就能引起類似于IDCM的心力衰竭。心肌試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，衰竭心肌形成高峰收縮力時(shí)的心率比正常心肌低得多。完整心臟的試驗(yàn)也得出同樣的結(jié)論［5］。因此，減慢心率可以提高衰竭心臟的效率。

3.2改善舒張充盈

心率減慢使舒張期隨之延長(zhǎng)，對(duì)心功能顯然具有促進(jìn)作用。CHF患者心率增快，早期舒張充盈受限，左心室壓力曲線顯示低谷-高臺(tái)現(xiàn)象；放射性核素顯影峰值充盈速率增高；二尖瓣超聲Doppler可見(jiàn)E峰減速時(shí)間縮短。后者據(jù)報(bào)道是CHF患者預(yù)后不良的表現(xiàn)。β-阻滯劑可增加減速時(shí)間和舒張晚期充盈。由于心室擴(kuò)張而導(dǎo)致室壁張力增高，充盈壓也已增高；舒張充盈時(shí)間縮短將進(jìn)一步減少心肌灌注。較慢的心率有利于心肌灌注［6］。

3.3調(diào)節(jié)心肌代謝

抑制脂肪分解可以預(yù)防異丙腎上腺素引起的心肌氧耗量的增加。靜滴甘油三酯對(duì)心肌梗死有阻遏作用，而滴入葡萄糖或胰島素則起相反的作用。兒茶酚胺增加脂肪分解的作用可被β-阻滯劑抑制。滴注普萘洛爾過(guò)程中即使通過(guò)心房起搏心率保持不變，心肌耗氧量仍然降低。IDCM患者休息時(shí)心肌仍有乳酸生成，提示心肌缺血［7］。長(zhǎng)期美托洛爾治療可使患者心肌乳酸碳水化合物代謝的效率更高，生成每一個(gè)ATP分子的耗氧量較少。應(yīng)用31P磁共振掃描發(fā)現(xiàn)β-阻滯劑治療可使高能代謝趨于恢復(fù)。

3.4增強(qiáng)免疫功能

重癥心力衰竭常伴有免疫功能紊亂，有證據(jù)表明β-阻滯劑能增加T抑制細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞?？赡芘c阻斷了交感神經(jīng)引起的免疫功能異常有關(guān)［8］。IDCM的病因仍不明了，自身免疫可能是發(fā)病機(jī)制之一。至少有一部分IDCM患者有抗β1-受體抗體表達(dá)，其中有些具有生理活性，對(duì)β-受體有刺激功能。β-阻滯劑對(duì)這些抗體有可能有阻斷作用。

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β-Blocker Drugs Used in Treatment of Heart Failure

FENG Li Heilongjiang Electric Power Hospital，Harbin 150000，China

R5

A

1674-9316（2015）33-0079-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.33.047

150000黑龍江省電力醫(yī)院