糖尿病足下肢動(dòng)脈血管成像和血管內(nèi)治療臨床分析

李世興 婁雪磊 吳煥卿（通訊作者）453000河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院

糖尿病足下肢動(dòng)脈血管成像和血管內(nèi)治療臨床分析

李世興 婁雪磊 吳煥卿（通訊作者）
453000河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院

目的：分析糖尿病足下肢動(dòng)脈血管的DSA影像特征和血管內(nèi)治療的臨床效果，為糖尿病足臨床介入治療提供依據(jù)。方法：對(duì)17例糖尿病足的下肢動(dòng)脈行DSA血管造影，證實(shí)全部患肢的供血?jiǎng)用}顯示血管不同程度的狹窄、閉塞性病變。根據(jù)下肢動(dòng)脈血管狹窄程度依次采用以下介入治療方法：血管內(nèi)抗凝溶栓治療；靶血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)（PTA）；靶血管內(nèi)支架植入術(shù)。留置造影導(dǎo)管后，經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶（萬(wàn)U）：肝素鈉（mg）：NS（m L）為1：1：1的抗凝溶栓溶液，用量2.0m L/h，用微量泵維持5 d左右。結(jié)果：靶血管周圍側(cè)枝血管明顯增多，占全組病例的100％，狹窄段血管腔較前擴(kuò)張占70.3％，閉塞段血管重新開通占60.5％。0～Ⅱ級(jí)病足潰瘍面愈合，Ⅲ～Ⅳ級(jí)病足潰瘍面干燥、縮小、周圍炎癥消退。結(jié)論：DSA血管造影可以早期診斷糖尿病下肢血管病變的程度、范圍。介入治療能改善患足的血供，從而預(yù)防控制糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。

糖尿病足；下肢動(dòng)脈血管；血管成像；介入

隨著人們生活水平提高，糖尿病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。糖尿患者的血液高糖、高黏度狀態(tài)是造成患者下肢供血?jiǎng)用}粥樣硬化病變的重要因素?，F(xiàn)有資料表明，高黏度血癥時(shí)血管壁長(zhǎng)期慢性受損將導(dǎo)致血液流變異常，影響末梢血液供應(yīng)[1]。本文分析了17例糖尿病足患者下肢動(dòng)脈血管的DSA血管造影影像特點(diǎn)，并對(duì)患肢供血?jiǎng)用}血管內(nèi)實(shí)施介入治療，取得明顯療效，為臨床開展糖尿病足下肢動(dòng)脈介入治療，提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年9月-2013年8月收治糖尿病足患者17例，男12例，女5例，年齡（70.5±14.5）歲。糖尿病史10～35年。糖尿病足按Wagner提出的糖尿病足病變深度分級(jí)法[2]，0～Ⅰ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ2例。并發(fā)股深靜脈和髂靜脈血栓2例。相關(guān)生化指標(biāo)支持糖尿病診斷。全組病例中伴有腦梗死后4例，糖尿病心血管改變8例。糖尿病足的診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]。

設(shè)備與方法：我們采用Siemens.DSA血管造影機(jī)，在局麻下將5FCobra導(dǎo)管送至患肢股動(dòng)脈，行血管遠(yuǎn)端造影。分段（股動(dòng)脈；膝動(dòng)脈；脛前、后動(dòng)脈）。觀察靶血管病變范圍、程度、數(shù)量、造影劑流速等。留置導(dǎo)管注入尿激酶（萬(wàn)U）：肝素鈉（mg）：NS（mL）為1：1：1的抗凝溶栓溶液，2.0mL/h，用微量泵維持5 d左右。溶栓后對(duì)部分患者下肢受累動(dòng)脈局限性狹窄仍＞50％的血管行PTA或支架植入術(shù)。對(duì)伴有下肢深靜脈血栓的患者先行下腔靜脈濾器置入后再行上述治療，以防血管內(nèi)溶栓過(guò)程中靜脈血管內(nèi)栓子脫落并發(fā)肺栓塞。

結(jié)果

DSA血管造影后：17例患者的患肢全部顯示下肢供血?jiǎng)用}的血管病變，股動(dòng)脈以遠(yuǎn)（含股動(dòng)脈）病變4例，膝動(dòng)脈以遠(yuǎn)（含膝動(dòng)脈）病變7例，單純脛前、后動(dòng)脈病變6例。

血管造影的影像特征：受累的血管狹窄，呈多節(jié)段、廣泛性。血管壁不光整，呈“蟲蛀”樣充盈缺損。血管腔內(nèi)造影劑密度不均，局部血管腔內(nèi)造影劑流速循環(huán)時(shí)間減慢。血管閉塞表現(xiàn)為受累血管的主干及主要分支血管未顯影或血管逐漸變細(xì)截?cái)唷?例患者的受累動(dòng)脈血管周圍有少量側(cè)枝循環(huán)血管。

經(jīng)血管腔內(nèi)抗凝溶栓治療后重復(fù)DSA血管造影：受累的動(dòng)脈血管周圍側(cè)枝循環(huán)血管明顯增多，占全組病例的100％。狹窄段血管腔較前擴(kuò)大占75.0％，閉塞血管重新開通占58.3％，遠(yuǎn)端肢體循環(huán)明顯改善。行PTA12例，球囊的選擇：（12～18mm）×（4～6 cm），行支架植入術(shù)5例，支架的選擇：（16～20 mm）×（4～10 cm），支架通暢率84％。其中0～Ⅱ級(jí)糖尿病足潰瘍面愈合，Ⅲ～Ⅳ級(jí)患足趾潰瘍面較前縮小、干燥、周圍炎癥消退，供血明顯改善。患者自覺癥狀消失。

討論

糖尿病足的形成原因是多方面的，主要是神經(jīng)、血管病變和感染。糖尿病足血管的病變特點(diǎn)是范圍廣，病變多累及雙側(cè)數(shù)支動(dòng)脈，并呈節(jié)段性分布，外科手術(shù)難以處理較大范圍的病變，傳統(tǒng)治療方法包括降血糖、擴(kuò)血管、抗炎、改善微循環(huán)、局部換藥等，潰瘍愈合慢，療效差。DSA血管成像及血管內(nèi)介入治療往往可挽救部分糖尿病足患者。

下肢動(dòng)脈血管成像：DSA是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于判斷血管阻塞情況有重要作用。DSA動(dòng)態(tài)觀察造影劑經(jīng)供血?jiǎng)用}或側(cè)枝血管的流速減慢，形成明顯的低血流灌注，DSA顯示微循環(huán)閉塞的影像特征為患足、趾病變局部缺乏血管或血管稀疏，兩者造成的直接后果是使局部組織缺血、壞死。本組資料的患肢血管造影的影像表現(xiàn)與高血、高黏滯度血癥所致糖尿病的血管病變關(guān)系密切，其中血管腔內(nèi)粥樣硬化斑塊、血栓是導(dǎo)致患足靶血管低血流灌注及閉塞的重要原因之一。

血管內(nèi)介入治療：血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證的選擇：除患有原發(fā)性出血性疾病或近期內(nèi)（一般6個(gè)月內(nèi)）有并發(fā)出血性的疾病外，各級(jí)糖尿病足均為適應(yīng)證。早期檢出糖尿病下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成伴有下肢供血不足時(shí)，應(yīng)及早行血管內(nèi)抗凝溶栓治療，以改善患肢供血。這對(duì)預(yù)防糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展至關(guān)重要。靶血管內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA）適用于抗凝溶栓后受累的動(dòng)脈血管仍未達(dá)到預(yù)期療效的患者。血管內(nèi)抗凝溶栓前不主張PTA，實(shí)際操作中，球囊導(dǎo)管置入病變部位后，擴(kuò)張的時(shí)間和壓力應(yīng)由患病動(dòng)脈實(shí)際情況而定，部分?jǐn)U張就能明顯改善血液循環(huán)，過(guò)度擴(kuò)張可引發(fā)血栓形成、血管破裂，以免軟斑塊、血栓脫落阻礙遠(yuǎn)端供血。在相對(duì)較小的血管殘余狹窄＜50％也可改善臨床癥狀，糖尿病足血管改變的特點(diǎn)是廣泛、多支動(dòng)脈、多節(jié)段性，原發(fā)病不易根治。因此靶血管內(nèi)支架的選擇應(yīng)用要謹(jǐn)慎，一般應(yīng)選擇主干血管，支架長(zhǎng)度選擇上下均適當(dāng)超過(guò)狹窄段1～2 cm，必要時(shí)可重疊置入支架，內(nèi)徑應(yīng)稍大于同級(jí)血管內(nèi)徑1～2mm，避免橫跨關(guān)節(jié)處，術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物等，避免血栓形成。

糖尿病下肢動(dòng)脈血管病變影響患者的身體健康，糖尿病足的局部和內(nèi)科保守治療不足以解決血管病變導(dǎo)致的血液流變異常。DSA血管造影可以早期診斷糖尿病下肢血管病變的程度、范圍。同時(shí)血管內(nèi)介入治療能有效、快速地恢復(fù)血流，并能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持血管再通，能改善患足的血供，從而預(yù)防控制糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，加速潰瘍面的愈合。

[1]李超英,任智,姜健.糖尿病足的診治進(jìn)展[J].心肺血管雜志,2005,24（1）：63-64.

[2]張東萍,奚九一.糖尿病足發(fā)病機(jī)理研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志,2005,18（2）：234-236.

[3]李彥豪.實(shí)用介入診療技術(shù)圖解[M].北京：科學(xué)出版社,2002：357-359.

C linical analysis of diabetic foot low er extrem ity arterial angiography and endovascular treatm ent

LiShixing,Lou Xuelei,Wu Huanqing（Correspondingauthor）
The CentralHospitalofXinxiang City,Henan Province 453000

Objective：To analyze the clinical effect of diabetic foot lower extremity arterial angiography and endovascular treatment,to provide the basis for diabetic foot clinical intervention.Methods：Lower extremity arterial DSA angiography was performed in 17 cases of diabetic foot,all confirmed limb artery display varying degrees of vascular stenosis,occlusive disease. According to the degree of lower extremity arterial stenosis in turn used the following interventional therapy：endovascular anticoagulantand thrombolytic therapy；within the targetvesselballoon angioplasty（PTA）；within the targetvesselstenting.After the indwelling catheter,the catheter urokinase（Wan U）：heparin（mg）：NS（mL）of 1：1：1 solution of anticoagulant thrombolysis,the amount of2.0ml/h,with amicro pump tomaintain about5 d.Results：Target vesselsaround the collateral vessels increased,accounting for 100％of all the cases,the stenosis segment vascular cavity is the expanding accounted for 70.3％,occlusive segment vascular reopened accounts for 60.5％.0～Ⅱ class disease foot ulcer healing,Ⅲ～Ⅳ class foot ulcer surface drying,peripheral inflammation subsided.Conclusion：DSA angiography may be an early diagnosis of peripheral vascular disease extent. Interventional treatment can improve blood supply of the foot,thus preventing the occurrence of diabetic foot control and development.

Diabetic foot；Lowerextremity arteries；Angiography；Intervention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.66