陰道后壁改良橋式修補(bǔ)術(shù)28例分析

趙曉霞672700云南省大理州云龍縣人民醫(yī)院

陰道后壁改良橋式修補(bǔ)術(shù)28例分析

趙曉霞
672700云南省大理州云龍縣人民醫(yī)院

目的：探討采用自身膨出的陰道后壁作為橋進(jìn)行后壁膨出修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)小荷包加固膨出的直腸，并觀察其有效性和安全性。方法：2012年1月-2014年3月收治陰道后壁膨出患者28例，采用改良橋式修補(bǔ)術(shù)治療，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量、隨訪情況，客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果。結(jié)果：28例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間（13.16±5.32）m in，手術(shù)出血量（8.18±4.16）m L，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后BP點(diǎn)均位于（-2.6±0.4）cm，相關(guān)癥狀消失或明顯改善，隨訪1，3，6個(gè)月排尿、排便正常，無(wú)便秘癥狀出現(xiàn)，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：改良橋式修補(bǔ)術(shù)治療陰道后壁膨出安全，有效，簡(jiǎn)便及經(jīng)濟(jì)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、價(jià)廉易行、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)，值得在基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

陰道后壁；改良橋式；修補(bǔ)術(shù)

盆腔器官脫垂（POP）性疾病之一即為陰道后壁膨出，臨床上分為3度，輕度者，不需治療；有癥狀的陰道后壁脫垂，可選擇手術(shù)治療；澳大利亞的petros醫(yī)生在1997年基于整體理論，提出了陰道后壁的橋式修補(bǔ)縫合；而后北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)“橋式”縫合進(jìn)行了改革。我院于2012年1月-2014年3月在上述術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，用于治療陰道后壁膨出28例，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者28例，年齡35～69歲，平均52歲，孕次1～5次，平均2.8次，產(chǎn)次1～5次，平均2.3次，其中絕經(jīng)后12例?；颊呔橛胁煌潭鹊南赂箟嬅?、便秘及排便不適感，性生活不滿意。采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)認(rèn)可的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）。本組陰道后壁脫垂Ⅱ期13例，Ⅲ期15例。

手術(shù)方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1～3 d常規(guī)給紅核婦潔洗液（25％）陰道灌洗上藥，術(shù)前晚無(wú)渣飲食，不行腸道準(zhǔn)備。②手術(shù)方法：合并有陰道前壁膨出者同時(shí)行陰道前壁膨出修補(bǔ)術(shù)，有子宮脫垂者行子宮切除術(shù)，有尿道膨出者行尿道加固術(shù)。陰道后壁改良橋式修補(bǔ)術(shù)：用兩把鼠齒鉗鉗夾陰道后壁膨出最明顯的最頂端（不超越后穹隆的頂端），最遠(yuǎn)端（不超越會(huì)陰體上緣），在陰道后壁黏膜層下注射0.9％氯化鈉溶液100mL注射液加去甲腎上腺素4～5滴（高血壓患者禁用去甲腎上腺素）形成水墊，一般注射50～150mL（平均約70mL），在兩鼠齒鉗間縱形用電刀切開陰道后壁黏膜，用精細(xì)剪銳性向兩側(cè)分離陰道直腸間隙（分離的寬度視陰道后壁脫出程度及陰道的松弛程度決定，一般以陰道口容兩指松為宜），切口上下緣左側(cè)陰道黏膜作一橫形切口（橫切口長(zhǎng)度與左側(cè)陰道黏膜分離長(zhǎng)度相等），根據(jù)陰道后壁膨出程度不同，為使其分泌功能喪失，進(jìn)而采用單級(jí)電凝熱透法電凝“橋”體（即左側(cè)陰道黏膜瓣）表面的黏膜組織至灰黃色，并用4號(hào)絲線作1～4個(gè)荷包縫合直腸筋膜，將左側(cè)壁陰道黏膜于右側(cè)上下兩端縫合于對(duì)側(cè)恥骨肌肉上，2-0可吸收縫線連續(xù)縫合陰道后壁黏膜，對(duì)會(huì)陰體常規(guī)整形縫合，若發(fā)現(xiàn)存在陳舊性會(huì)陰裂傷需同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)，存在陰道松弛者行陰道緊縮術(shù)。檢查創(chuàng)面是否存在滲血、縫線穿過(guò)等情況，肛查直腸黏膜是否光滑，使用碘伏再次消毒陰道后，進(jìn)行常規(guī)放置碘伏紗塊24 h用于壓迫止血。記錄手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，常規(guī)留置尿管24～48 h后拔除。術(shù)后每晚口服石蠟油30mL，連用1周，術(shù)后第2天恢復(fù)正常飲食。③術(shù)后隨訪：以BP點(diǎn)的分值變化評(píng)價(jià)手術(shù)的解剖學(xué)恢復(fù)情況，應(yīng)用POP-Q分度對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后1、3、6個(gè)月的隨訪，分析患者手術(shù)后下腹墜脹、排便功能改善情況，對(duì)性生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪評(píng)估。

結(jié)果

手術(shù)結(jié)果：手術(shù)均獲成功28例，成功率100％。單純性（改良橋式修補(bǔ)術(shù)）手術(shù)時(shí)間（12.16±3.72）min，手術(shù)出血量（10.23±4.18）mL，未發(fā)生陰道后壁壞死，直腸損傷和血腫等并發(fā)癥。

解剖學(xué)療效：術(shù)后BP點(diǎn)均位于正常位置（-2.5±0.4）cm 28例，治愈率100％。

下腹墜脹及排便情況：患者術(shù)前均有不同程度的下腹墜脹、排便不暢情況，于術(shù)后1個(gè)月消失6例，術(shù)后3個(gè)月消失19例，術(shù)后6個(gè)月消失3例。

性生活質(zhì)量：術(shù)后性生活質(zhì)量提高26例，性感受無(wú)影響，輕度性交疼痛2例。

討論

陰道直腸筋膜損傷和薄弱是造成陰道后壁脫垂的主要原因，是由肛提肌與直腸筋膜等組織的松弛或損傷所造成，陰道四周的肌肉和韌帶使其保持一定張力，但由于分娩等原因，恥尾肌、直腸、陰道筋膜或泌尿生殖膈等盆底支持組織受損并且未能修復(fù)，從而造成患者的盆底肌力減退，韌帶松馳，黏膜皺壁減少，直腸向陰道中段逐漸膨出，因此會(huì)伴有陰道松弛；長(zhǎng)期便秘的患者，由于排便時(shí)向下屏氣及年邁體弱等因素影響，也容易加劇陰道膨出的程度，不同程度的臨床表現(xiàn)也不盡相同，輕者多無(wú)不適癥狀，重者自覺下墜感，腹痛甚至發(fā)生排便困難情況，手術(shù)是有效的治療方法，其關(guān)鍵是要加固陰道直腸筋膜。目前，基于女性盆底理論特點(diǎn)是盆底整體理論，吊床學(xué)說(shuō)，陰道支持理論的提出，突破性地發(fā)展盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)，同時(shí)對(duì)現(xiàn)代女性盆底重建外科學(xué)的理論奠定了基礎(chǔ)，即修補(bǔ)缺陷（repair），恢復(fù)解剖（restroation），重建結(jié)構(gòu)（reconstruetion）的“3R”手術(shù)原則[1]。近年來(lái)，由于人工合成補(bǔ)片存在侵蝕等可能，發(fā)生并發(fā)癥后取出困難，技術(shù)原因，價(jià)格問題等，限制了在基層醫(yī)院推廣使用補(bǔ)片治療盆腔缺陷的修補(bǔ)手術(shù)。王雪朋、仲莉莉報(bào)道的陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[2]，更是體現(xiàn)了“重建”盆底支持結(jié)構(gòu)這一新觀念，其摒棄了傳統(tǒng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)切除多余陰道黏膜的方法，為支撐加固盆底筋膜張力的作用，將膨出的陰道黏膜折疊縫合形成“橋”。本文在縫合技術(shù)上將鎖扣式縫合改良成連續(xù)縫合，起到了更好的止血效果，縫合結(jié)束后創(chuàng)面基本無(wú)滲血。術(shù)中為使其重疊縫合而不切除陰道黏膜組織，由于創(chuàng)造出新鮮創(chuàng)面，不留死腔，從而防止術(shù)后血腫的形成[3]。且將切口上下緣左側(cè)黏膜皮瓣橫形切開，完全不切除患者的陰道黏膜，用自身陰道黏膜重建“橋”，由于自身陰道黏膜解剖位置、組織相容性良好，體現(xiàn)了利用自身組織行修補(bǔ)填充的優(yōu)越性[4]，切口兩端，縫合于對(duì)側(cè)恥骨肌肉上加強(qiáng)了盆底組織筋膜的支撐功能和張力，更有效地防止術(shù)后陰道后壁膨出復(fù)發(fā)[5]。以往報(bào)道的“橋式”修補(bǔ)術(shù)是將直腸黏膜間斷縫合或直腸筋膜“U”形縫合，本文將其膨出的直腸根據(jù)膨出程度分次荷包縫合直腸筋膜層，與修補(bǔ)膀胱膨出的方法雷同，28例術(shù)后隨訪，手術(shù)成功，效果良好，與文獻(xiàn)報(bào)道中陰道橋式修補(bǔ)術(shù)由于僅將陰道直腸黏膜及陰道后壁部分分離[6]，因而可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減小術(shù)中出血，從而有利于手術(shù)術(shù)后的恢復(fù)，為避免直腸損傷，在陰道后壁黏膜切開前對(duì)黏膜全層下方注入生理鹽水而形成“水墊”，本文陰道后壁組織未分離到直腸黏膜，只打開陰道直腸間隙，解剖清晰，手術(shù)時(shí)間短，出血更小。28例患者術(shù)后性生活質(zhì)量提高，與文獻(xiàn)中效果高度吻合。

綜上所述，經(jīng)過(guò)改良的陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)保留陰道完整性，加固了直腸筋膜，再加上“襯墊”的支撐作用，使臨床療效更好。術(shù)后隨訪6個(gè)月，治愈率高，對(duì)于輕中度陰道后壁膨出患者療效確切，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的治愈率98.2％相似[7]，但對(duì)于重度陰道脫垂患者療效尚待探討。陰道后壁改良橋式修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)范圍小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后感染小等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]周慧梅,米蘭,朗景和.生物補(bǔ)片用于陰道后壁修補(bǔ)術(shù)的近期效果初討論[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2008,17（1）：49-51.

[2]王雪朋,仲莉莉.陰道后壁膨出橋式修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療雜志,2012,14（7）：90-91.

[3]張金梅,魏紅.改良式陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2014,42（2）：61.

[4]謝靜燕,李玉娟,劉艷波,等.自身組織“橋”式修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)陰道后壁修復(fù)術(shù)治療陰道后壁膨出的比較[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24（8）：620-621.

[5]評(píng)初診.陰道后壁橋式修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療陰道壁膨出療效對(duì)比分析[J].臨床研究,2012,2（10）：220.

[6]黃志剛,王少芳.陰道后壁橋式縫合術(shù)60例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,26（10）：1503.

[7]孫智晶,米蘭,朗景和.陰道后壁“橋式”修補(bǔ)術(shù)53例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008,24（4）：241-243.

Analysisof 28 casesof im proved vaginalposterior wallbridge repair

Zhao Xiaoxia
The People's HospitalofYunlong County in DaliState,Ynnan Province 672700

Objective：To discuss Using self prolapse vaginal posteriorwall as bridge of posteriorwall prolapse repair,at the same time strengthening small purse bulging of rectum,and observing its effectiveness and safety.Methods：28 patientswith vaginalwall prolapsewere selected from January 2012 to March 2014,using themodified bridge repair treatment,observing the operation time，bleeding volume,follow-up,objectively evaluating the effects of operation.Results：28 cases of the operation were successful，operation timewas（13.16±5.32）min,operation hemorrhagewas（8.18±4.16）mL,no operation complication,postoperative BP points were located in the（-2.6±0.4）cm,associated symptoms disappeared or improved,following up of 1,3,6 months，the urinate，defecate was normal,no constipation symptoms,no recurrence occurred.Conclusion：Improved bridge repair in the treatment of posterior wall of the vagina is safe,effective,simpleand economic,has shorter operation time,less trauma,low cost and easy operation,no recurrenceadvantages.Itisworth to popularize in the clinicalapplication in basic hospital.

Vaginalwall；Improved bridge；Repair

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.10.37