兩種腦保護(hù)裝置在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中的效用分析

趙 磊，王 兵，吳 斐，崔文軍，丁 語(yǔ)

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，鄭州 450052）

兩種腦保護(hù)裝置在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)中的效用分析

趙 磊，王 兵△，吳 斐，崔文軍，丁 語(yǔ)

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血管外科，鄭州 450052）

目的探討Mo.Ma近端保護(hù)裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）治療頸動(dòng)脈狹窄中的安全性和有效性。方法回顧分析52例CAS聯(lián)合應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置及24例CAS聯(lián)合應(yīng)用Mo.Ma近端保護(hù)裝置患者的臨床資料，記錄術(shù)后30d內(nèi)心臟并發(fā)癥、術(shù)側(cè)新發(fā)腦卒中、死亡、過(guò)度灌注現(xiàn)象、阻斷不耐受等情況。結(jié)果76例患者均成功釋放支架。遠(yuǎn)端保護(hù)組術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)1例（1.9%）心絞痛，3例（5.8%）新發(fā)腦卒中，3例（5.8%）腦過(guò)度灌注現(xiàn)象。近端保護(hù)組術(shù)中出現(xiàn)1例（4.2%）阻斷不耐受情況，術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)1例（4.2%）腦過(guò)度灌注現(xiàn)象，無(wú)新發(fā)卒中及心臟并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者均無(wú)死亡病例。兩組30d內(nèi)并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論雖然兩組患者的術(shù)后30d內(nèi)新發(fā)腦卒中率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但近端保護(hù)組的新發(fā)腦卒中率為0，顯示了Mo.Ma保護(hù)裝置預(yù)防腦栓塞的潛在優(yōu)勢(shì)，仍需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量證實(shí)。

頸動(dòng)脈狹窄；卒中；頸動(dòng)脈支架成型術(shù)；近端保護(hù)裝置；遠(yuǎn)端保護(hù)裝置

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月至2014年6月本院收治的選擇CAS的76例患者的臨床資料。采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置52例，近端保護(hù)裝置24例。狹窄程度按北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)協(xié)作組（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)［2］。采用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的52例，男35例，女17例，年齡55～79歲，平均（64.3±7.0）歲。狹窄程度50%～95%，平均（76.9±9.5）%。近端保護(hù)裝置的24例，男18例，女6例，年齡58～78歲，平均（67.5±5.5）歲。狹窄程度66%～95%，平均（80.3±7.7）%。兩組患者在高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病、不穩(wěn)定斑塊（軟斑或混合斑）等危險(xiǎn)因素的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率大于或等于70%；（2）癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率大于或等于50%；（3）無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率大于或等于50%，并明確斑塊為不穩(wěn)定斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如病變側(cè)腦功能完全喪失、癱瘓等。（2）頸動(dòng)脈完全閉塞，病變長(zhǎng)度大于10 mm，伴有影像證實(shí)的血管內(nèi)血栓和多段狹窄者。（3）有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤，又不能提前或同時(shí)給予治療者。（4）3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)大面積腦梗死者。（5）嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，對(duì)比劑過(guò)敏等血管造影禁忌者。

1.3 臨床表現(xiàn) 患者術(shù)前癥狀主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中，其他為無(wú)明顯癥狀。兩組患者術(shù)前臨床癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.325，P＝0.569）。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查明確診斷，行頭顱核磁共振血管成像檢查（magnetic resonance angiography，MRA）了解顱內(nèi)梗死情況，并排除顱內(nèi)血管畸形及動(dòng)脈瘤。配合磁共振灌注加權(quán)成像（perfusionweighted imaging，PWI）和彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）判斷腦灌注及代謝情況。術(shù)前患者口服阿司匹林300mg／d、氯吡格雷75mg／d，3～7d。

1.4.2 手術(shù)過(guò)程 近端保護(hù)裝置：采用Seldinger技術(shù)應(yīng)用6F動(dòng)脈鞘組穿刺右股動(dòng)脈，首先采用5F造影管行頸動(dòng)脈造影再次明確診斷，將導(dǎo)絲送入頸外動(dòng)脈并交換為硬導(dǎo)絲，更換8F股動(dòng)脈鞘，全身肝素化（80～100U／kg），沿硬導(dǎo)絲送入 MO.MA系統(tǒng)，其頭端標(biāo)志達(dá)頸外動(dòng)脈分叉上約1cm處。依次擴(kuò)張頸外動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈球囊阻斷血流。送入0.014英寸導(dǎo)絲通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處，必要時(shí)2mm球囊預(yù)擴(kuò)張，送入支架系統(tǒng)并準(zhǔn)確釋放頸動(dòng)脈支架，根據(jù)造影情況選用合適球囊后擴(kuò)張，造影顯示殘余狹窄小于30%為手術(shù)成功。操作完成后用20mL注射器抽吸頸內(nèi)動(dòng)脈停滯血液60mL，最后一管用過(guò)濾器過(guò)濾，觀察有無(wú)碎片，如有碎片繼續(xù)抽吸至無(wú)碎片為止。依次對(duì)頸外和頸總動(dòng)脈球囊放氣恢復(fù)血流，回收Mo.Ma系統(tǒng)及支架系統(tǒng)。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置：前期準(zhǔn)備工作同上，0.035英寸超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈末端，在路圖模式下，將保護(hù)裝置通過(guò)病變狹窄段至少3cm釋放，根據(jù)病變情況選擇球囊預(yù)擴(kuò)張，然后沿導(dǎo)絲送入支架并準(zhǔn)確釋放，根據(jù)造影情況選用合適球囊后擴(kuò)張，造影顯示殘余狹窄小于30%為手術(shù)成功?；厥毡Ｗo(hù)裝置及支架系統(tǒng)。術(shù)后常規(guī)給予甘露醇、抗凝、擴(kuò)血管等藥物治療，控制血壓低于基礎(chǔ)血壓20%左右。觀察并記錄相關(guān)并發(fā)癥，例如新發(fā)腦卒中、心臟并發(fā)癥、死亡情況、過(guò)度灌注、阻斷不耐受等方面。

1.5 隨訪 記錄30d內(nèi)出現(xiàn)的不良事件，主要包括術(shù)中術(shù)后心臟并發(fā)癥、術(shù)側(cè)新發(fā)腦卒中、死亡、過(guò)度灌注現(xiàn)象、阻斷不耐受等情況（患者出院后通過(guò)電話隨訪獲得資料）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于正態(tài)或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，差異顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，T＜1時(shí)應(yīng)用Fisher確切概率法進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 76例患者均成功釋放支架，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置均為強(qiáng)生公司的Angioguard，近端保護(hù)裝置均為美敦力公司的Mo.Ma系統(tǒng)，40例為美敦力公司的Crestello ideale支架，36例為強(qiáng)生公司的Precise支架。遠(yuǎn)端保護(hù)組術(shù)后30h出現(xiàn)1例心絞痛，積極治療后好轉(zhuǎn)，1例術(shù)中出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體無(wú)力，2例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體麻木乏力，經(jīng)MRI檢查明確為小面積新鮮腦梗死，積極治療后均未留下后遺癥。3例48h內(nèi)出現(xiàn)過(guò)度灌注現(xiàn)象表現(xiàn)為頭痛、煩躁，給予脫水、降壓、鎮(zhèn)靜等治療，癥狀緩解。近端保護(hù)組術(shù)中出現(xiàn)1例阻斷不耐受情況，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體乏力、黑矇，未停止手術(shù)，加快手術(shù)進(jìn)度，阻斷解除后癥狀消失，未留下明顯后遺癥；1例48h內(nèi)出現(xiàn)過(guò)度灌注現(xiàn)象表現(xiàn)為幻視，經(jīng)積極治療，癥狀緩解。兩組患者均無(wú)死亡病例。兩組在30d內(nèi)并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

圖1 右頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄Mo.Ma保護(hù)下支架植入過(guò)程

2.2 應(yīng)用Mo.Ma系統(tǒng)典型病例 病例1：術(shù)前右頸外動(dòng)脈阻斷后造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈70%狹窄，近、遠(yuǎn)端球囊打開(kāi)阻斷血流并置入支架，術(shù)后造影頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，見(jiàn)圖1。病例2：術(shù)前造影右頸內(nèi)動(dòng)脈90%狹窄，Mo.Ma保護(hù)下支架置入并后擴(kuò)張，術(shù)后造影殘余狹窄小于30%，見(jiàn)圖2。病例3：術(shù)前造影左頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段狹窄，Mo.Ma保護(hù)下支架置入并后擴(kuò)張，術(shù)后造影顯示無(wú)明顯殘余狹窄，見(jiàn)圖3。病例4：術(shù)前左頸內(nèi)動(dòng)脈95%狹窄，斑塊為軟斑，Mo.Ma保護(hù)下支架置入并后擴(kuò)張，術(shù)后造影頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，抽出的斑塊碎屑，見(jiàn)圖4。

表1 30d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

圖2 右頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄Mo.Ma保護(hù)下支架植入過(guò)程

圖3 左頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段重度狹窄Mo.Ma保護(hù)下支架植入過(guò)程

圖4 左頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴不穩(wěn)定斑塊Mo.Ma保護(hù)下支架植入過(guò)程

3 討 論

已經(jīng)證實(shí)無(wú)論是CEA還是CAS在操作過(guò)程中都會(huì)產(chǎn)生大量微栓子［8］。因此CAS應(yīng)用腦保護(hù)裝置是必要的，但腦保護(hù)裝置的選擇還存在爭(zhēng)議［9］。Brewster等［10］在對(duì) 226 例CEA，216例CAS聯(lián)合應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，53例CAS聯(lián)合應(yīng)用近端保護(hù)裝置的患者進(jìn)行比較，3組30d內(nèi)主要不良事件（死亡、腦卒中、心肌梗死）雖然沒(méi)有明顯差異，但近端保護(hù)裝置組的腦卒中發(fā)生率為0，而CEA組和CAS聯(lián)合遠(yuǎn)端保護(hù)組分別為4.0%和5.1%，顯示了近端腦保護(hù)裝置在攔截脫落斑塊的優(yōu)勢(shì)。Micari等［11］在一項(xiàng)多中心前瞻性注冊(cè)研究中，對(duì)198例80～89歲高齡患者應(yīng)用 Mo.Ma腦保護(hù)裝置進(jìn)行CAS，手術(shù)成功率100.0%，沒(méi)有發(fā)生與Mo.Ma系統(tǒng)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中腦卒中和病死率為0，圍術(shù)期腦卒中率為2.02%，無(wú)死亡病例，出院后30d的隨訪，1例（0.5%）患者死于心臟驟停，30d總的腦卒中和病死率為2.52%，表明Mo.Ma系統(tǒng)在治療高齡患者的安全性和有效性。多中心Mo.Ma近端保護(hù)裝置聯(lián)合頸動(dòng)脈支架植入術(shù)前瞻性試驗(yàn)研究（ARMOUR）［12］，應(yīng)用 Mo.Ma系統(tǒng)對(duì)262例高危頸動(dòng)脈狹窄患者行CAS治療，其中225例為中心收集患者，37例為后期轉(zhuǎn)入本研究患者，中心收集的225例中使用裝置成功率（手術(shù)過(guò)程中成功釋放及回收）為98.2%，技術(shù)成功率（成功釋放支架且殘余狹窄小于30.0%）為94.6%，手術(shù)成功率（手術(shù)過(guò)程及住院期間未出現(xiàn)主要不良心腦血管事件及未出現(xiàn)阻斷不耐受情況）為93.2%，30d主要不良心腦血管事件為2.7%，腦卒中發(fā)生率2.3%，病死率0.9%。37例轉(zhuǎn)入患者使用裝置成功率100.0%，技術(shù)成功率94.4%，手術(shù)成功率91.7%，30d主要不良心腦血管事件為0。262例總的30d心腦血管事件率為2.3%，腦卒中率1.9%，病死率0.8%。與應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置相關(guān)研究［13－15］報(bào)道的30d心腦血管不良事件率平均13.0%相比較有明顯差異。Montorsi等［16］在53例富含脂質(zhì)斑塊的患者行CAS，其中采用近端保護(hù)裝置26例，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置27例，兩組患者應(yīng)用TCD監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲通過(guò)病變組織、預(yù)擴(kuò)張、支架通過(guò)、支架釋放、后擴(kuò)張等的微栓塞信號(hào)（MES），結(jié)果表明近端保護(hù)裝置MES數(shù)量明顯少于遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，說(shuō)明了近端保護(hù)裝置在不穩(wěn)定斑塊患者中的優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在CAS中不能完全避免腦栓塞的原因可能為：（1）在沒(méi)任何保護(hù)情況下的跨越病變的操作；（2）保護(hù)傘與頸動(dòng)脈壁貼壁不完全；（3）栓子小于保護(hù)傘的孔徑；（4）已捕獲的泥沙樣斑塊在撤出保護(hù)傘過(guò)程中丟失。Mo.Ma系統(tǒng)在進(jìn)行跨越病變的操作前實(shí)現(xiàn)阻斷，頸內(nèi)動(dòng)脈血流停滯甚至逆流，阻止了潛在斑塊碎片向顱內(nèi)流動(dòng)，操作結(jié)束后通過(guò)回抽血液將潛在的斑塊碎片盡可能全部抽出，大大降低了腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些高栓塞風(fēng)險(xiǎn)的病變?nèi)纾褐囟泉M窄（＞90%狹窄）、新鮮血栓病變、軟性潰瘍斑塊、頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段病變、不穩(wěn)定及易碎的斑塊等Mo.Ma系統(tǒng)應(yīng)成為治療首選。對(duì)于解剖形態(tài)較為復(fù)雜者，如頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲或頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈角度過(guò)大，頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)法為遠(yuǎn)端保護(hù)裝置提供適當(dāng)?shù)母街鴷r(shí)，Mo.Ma系統(tǒng)也有其明顯優(yōu)勢(shì)［17］。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外多中心研究結(jié)果及本院的治療體會(huì)，Mo.Ma保護(hù)裝置有很好的安全性和有效性。術(shù)中雖然出現(xiàn)1例阻斷不耐受情況表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體乏力、黑矇，作者并沒(méi)有停止操作，而是加快手術(shù)進(jìn)度，盡快開(kāi)通血流，癥狀很快消失。Mo.Ma保護(hù)裝置的阻斷模式與CEA相似，本研究在治療雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄行CEA而不使用轉(zhuǎn)流管，阻斷時(shí)間12～17min，平均14.3min，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能損傷［18］。近端保護(hù)組24例患者阻斷時(shí)間5～8min，平均阻斷時(shí)間（6.5±1.3）min，明顯小于CEA阻斷時(shí)間，筆者認(rèn)為即使出現(xiàn)阻斷不耐受情況，不應(yīng)放棄手術(shù)。Mo.Ma保護(hù)裝置仍存在一定的禁忌，如：頸外動(dòng)脈閉塞、頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄、潰瘍斑塊、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、椎動(dòng)脈代償差。對(duì)于這些患者應(yīng)該根據(jù)情況選擇CEA（選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管保護(hù)）或CAS聯(lián)合應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置等治療手段。

本研究表明，兩種保護(hù)裝置在CAS過(guò)程中預(yù)防腦卒中是安全有效的，雖然兩組患者的術(shù)后30d內(nèi)新發(fā)腦卒中率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但近端保護(hù)組的新發(fā)腦卒中率為0，顯示了Mo.Ma保護(hù)裝置預(yù)防腦栓塞的潛在優(yōu)勢(shì)，目前本研究的樣本量較小，仍需要繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行兩種保護(hù)裝置的安全性比較，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。

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1671-8348（2015）04-0527-04

10.3969／j.issn.1671-8348.2015.04.034頸動(dòng)脈硬化狹窄是導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到證實(shí)［1］。1953年Debakey首次完成第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA），經(jīng)過(guò)多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究逐漸確立了CEA治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位［2－4］。新近的證據(jù)表明頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可替代CEA治療頸動(dòng)脈狹窄［5］。CAS甚至成為高危頸動(dòng)脈狹窄患者的首選治療手段［6］。CAS操作過(guò)程中有可能會(huì)造成斑塊碎片脫落，增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)中有必要使用栓子保護(hù)裝置（embolic protection devices，EPD）來(lái)降低腦卒中的發(fā)生率［7］。目前臨床上常用的EPD主要為遠(yuǎn)端保護(hù)裝置－保護(hù)傘，其在發(fā)揮腦保護(hù)作用前需要跨越病變部位，有可能造成斑塊碎片脫落引起腦卒中。近年來(lái)興起的近端保護(hù)裝置Mo.Ma系統(tǒng)，由于采用近端球囊封閉血流實(shí)現(xiàn)提前阻斷保護(hù)，從設(shè)計(jì)上更具有合理性?；仡櫺苑治霰驹翰捎肕o.Ma近端保護(hù)裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的76例行CAS患者的臨床資料，并對(duì)兩種腦保護(hù)裝置的安全性和有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

趙磊（1983－），住院醫(yī)師，在讀碩士，主要從事動(dòng)脈硬化疾病的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

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2014-09-04

2014-11-14）

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