限制性液體復蘇在失血性休克患者復蘇早期的應用價值＊

秦 樸，蔡云剛，易曉淑，秦亞偉，張 義，余成艷

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院：1.急診科；2.重癥醫(yī)學科；3.醫(yī)務科 408200）

限制性液體復蘇在失血性休克患者復蘇早期的應用價值＊

秦 樸1，蔡云剛2△，易曉淑3，秦亞偉1，張 義1，余成艷1

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院：1.急診科；2.重癥醫(yī)學科；3.醫(yī)務科 408200）

目的探討限制性液體復蘇在失血性休克患者復蘇早期的應用價值。方法采取隨機雙盲對照研究方法將181例出血未控制的失血性休克患者分為對照組（86例）和治療組（95例）。對照組在復蘇早期行積極容量復蘇，治療組采取限制性液體復蘇策略，出血控制后再行積極容量復蘇。觀察兩組的搶救成功率、死亡率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率及住院時間等指標。結(jié)果治療組搶救成功率高于對照組（P＜0.05），MODS發(fā)生率、死亡率低于對照組（P＜0.05），平均住院時間短于對照組（P＜0.05）。結(jié)論失血性休克患者復蘇早期采取限制性液體復蘇策略較積極容量復蘇更優(yōu)，值得臨床推廣應用。

休克，出血性；積極容量復蘇；限制性液體復蘇

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010年3月至2013年2月院前急救接診的失血性休克患者181例。181例患者接診時均符合失血性休克的診斷標準［2］，且無嚴重心、肺、腦、腎基礎疾病，采用隨機雙盲對照研究將181例患者分為兩組。對照組86例，其中男52例，女34例；年齡15～75歲，平均50.2歲；創(chuàng)傷出血61例，消化道出血14例，異位妊娠出血5例，其他病例6例。治療組95例，其中男59例，女36例；年齡14～75歲，平均53.6歲；創(chuàng)傷出血68例，消化道出血13例，異位妊娠出血6例，其他病例8例。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組病例在接診即刻均建立靜脈雙通道、吸氧、導尿、持續(xù)心電監(jiān)護、血壓、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，必要時行氣管插管、機械通氣輔助呼吸。對照組行積極容量復蘇，維持收縮壓在90～110mm Hg以上。治療組在復蘇早期行限制性液體復蘇，復蘇膠體液用羥乙基淀粉，晶體液用林格氏液，晶體液與膠體液比例為2∶1，維持平均動脈壓（MAP）在60～80mm Hg，盡快止血，止血后再積極容量復蘇。監(jiān)測MAP、尿量、動脈血氣分析、肝腎功能、凝血時間等。記錄兩組患者復蘇前、后的 MAP、每小時尿量，監(jiān)測剩余堿（BE）、凝血功能、肝腎功能、心肌酶譜，隨訪患者入院后的肝腎功能、凝血功能、動脈血氣、心肌酶譜、住院天數(shù)、出院時情況。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者臨床癥狀、生命體征、出血情況，記錄兩組的搶救成功率、死亡率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率（依據(jù)1995年全國危重病急救醫(yī)學會學術會通過的“MODS”病情分期診斷標準）、住院時間。

1.4 療效判定標準 搶救成功：指入院后2h未發(fā)生死亡；搶救失?。荷w征不能維持，院前死亡或返院后2h內(nèi)死亡。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

治療組搶救成功率高于對照組，死亡率和MODS發(fā)生率低于對照組，平均住院天數(shù)較對照組縮短，見表1。

表1 兩組搶救成功率、死亡率、MODS發(fā)生率、住院時間比較

3 討 論

失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴重創(chuàng)傷、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。隨著失血性休克病理生理和發(fā)病機制的研究不斷深入，早期復蘇成功率明顯提高，但是其病死率仍很高。其死亡的主要原因是組織低灌注及大出血、再灌注損傷等原因?qū)е碌?MODS［3－5］。大量基礎研究證實，失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血［6］；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供，并發(fā)癥和病死率增加［7］，因此提出限制性液體復蘇。限制性液體復蘇（又稱延遲復蘇）是失血性休克患者在活動性出血未控制前給予小容量液體復蘇，在短時間內(nèi)允許一定低血壓水平，維持重要臟器的灌注和氧供，避免血液過度稀釋，止血后再積極液體復蘇［8］。失血性休克后復蘇是一種全身性的缺血－再灌注損傷過程。早期限制性液體復蘇能減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，改善免疫反應［9］，降低外周血單核細胞（PBMC）中 NF－κB的活性及 mRNA的表達［10］，顯著抑制炎性因子的過度釋放，抑制炎癥反應及SIRS［11］，能緩解休克后血小板活化因子（PAF）介導的炎癥反應，抑制肺組織中性粒細胞聚集程度，抑制休克后由中性粒細胞激活誘發(fā)的免疫反應［12］，減少后期各種并發(fā)癥的發(fā)生，改善預后。

關于失血性休克患者在早期尤其是院前急救中采取何種復蘇策略更優(yōu)的臨床對照性研究很少。作者對失血性休克患者復蘇早期行積極容量復蘇和限制性液體復蘇的臨床對照研究結(jié)果表明，早期限制性液體復蘇策略能夠提高失血性休克患者的搶救成功率，降低死亡率和MODS發(fā)生率，縮短住院時間，該結(jié)果較基礎研究的結(jié)果具有更好的臨床指導意義和推廣應用價值。限制性液體復蘇作為一種新生的急救復蘇策略，其復蘇過程中血壓維持的最佳值、輸液液體的種類和最佳復蘇終點等仍是現(xiàn)今醫(yī)學界討論的熱點，需要在臨床中結(jié)合患者情況積極探索，充分掌握其適用條件和禁忌證，將其最大限度地應用于臨床。

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R459.7

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1671-8348（2015）04-0522-02

10.3969／j.issn.1671-8348.2015.04.032如何提高失血性休克患者的搶救成功率和減少嚴重并發(fā)癥一直是急診科和創(chuàng)傷外科醫(yī)生所面臨的嚴峻問題。長期以來臨床均采取積極液體復蘇作為搶救失血性休克患者的重要措施，但是，近年的研究表明對于出血未控制的失血性休克患者早期行積極容量復蘇可能是有害的，并提出了限制性液體復蘇的概念［1］。針對失血性休克患者復蘇早期采取何種復蘇策略更優(yōu)的問題，作者進行了積極容量復蘇和限制性液體復蘇的臨床對照研究。

重慶市衛(wèi)生局資助項目（2012-2-439）。

秦樸（1971－），副主任醫(yī)師，本科，主要從事急診醫(yī)學工作?！?/p>

，E-mail：55537276＠qq.com。

2014-09-29

2014-10-21）

·衛(wèi)生管理·