關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的“非法行醫(yī)”問題探討

■ 顧梓玉王安其鄭雪倩

關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的“非法行醫(yī)”問題探討

■ 顧梓玉①王安其①鄭雪倩②

非法行醫(yī) 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 執(zhí)業(yè)類別 執(zhí)業(yè)地點 執(zhí)業(yè)范圍

目前，國內社會大眾及各界人士對于“非法行醫(yī)”概念的理解存在差異，涉及“非法行醫(yī)”的醫(yī)療糾紛案件屢見不鮮。非法行醫(yī)法律關系的調整,包括刑事責任、行政責任和民事責任三大類。作者借助相關案例，通過闡述非法行醫(yī)在不同法律層次的概念，深入分析和討論非法行醫(yī)的概念和現(xiàn)實內涵。提出類似案件中醫(yī)師的超執(zhí)業(yè)類別、超執(zhí)業(yè)地點、超范圍執(zhí)業(yè)行為不是非法行醫(yī)。

Author's address：School of Health Management and Education, Capital Medical University,No.10,Xitoutiao, You’anmenwai Road ,Fengtai District ,Beijing， 100069, PRC

某醫(yī)院外科醫(yī)師欲從甲醫(yī)院調往乙醫(yī)院，該醫(yī)生于執(zhí)業(yè)注冊地點變更期間，赴乙醫(yī)院對一名結腸癌患者實施手術，術中使用放射性125碘離子后，患者出現(xiàn)吻合口漏。隨即，患者轉院，經(jīng)手術一年后死亡。此后，患者家屬對該醫(yī)生的資質產(chǎn)生了質疑，認為該醫(yī)生現(xiàn)在注冊執(zhí)業(yè)地點是甲醫(yī)院，在乙醫(yī)院做手術屬于未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，且患者家屬認為該醫(yī)生存在超范圍、超類別執(zhí)業(yè)等違法問題，屬于非法行醫(yī)。因此，患者家屬經(jīng)反復投訴，檢察院最終以非法行醫(yī)、故意殺人罪提起公訴。目前,各界人士對于何為“非法行醫(yī)”在認識上存在較大爭議，對于超類別和超范圍執(zhí)業(yè)的界定亦混淆不清，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。究竟何為“非法行醫(yī)”，醫(yī)師超類別、超地點、超范圍執(zhí)業(yè)行為究竟是否屬于非法行醫(yī)？本文將結合該案例，從刑法、行政法和民法等不同法律層次進行分析探討。

1 相關法律法規(guī)分析探討

1.1 “非法行醫(yī)”概念應當明確

非法行醫(yī)法律關系的調整,包括刑事責任、行政責任和民事責任三大類。目前，在我國刑法中存在明確的“非法行醫(yī)”概念，而行政法和民法中尚未明確“非法行醫(yī)”概念。作者試圖從三個法律關系來討論，分析什么是“非法行醫(yī)”，并結合上述案例，對于醫(yī)師超范圍、超執(zhí)業(yè)地點、超執(zhí)業(yè)類別的執(zhí)業(yè)行為是否構成非法行醫(yī)進行探討。

1.1.1 “非法行醫(yī)”在刑法中的概念?！吨腥A人民共和國刑法》第三百三十六條規(guī)定：“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。”此外，《最高人民法院關于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》還確定了5種情形構成非法行醫(yī)犯罪行為：（1）未取得或者以非法手段取得醫(yī)師資格從事醫(yī)療活動的；（2）個人未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機構的；（3）被依法吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書期間從事醫(yī)療活動的；（4）未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，從事鄉(xiāng)村醫(yī)療活動的；（5）家庭接生員實施家庭接生以外的醫(yī)療行為的。

對于何為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”業(yè)界爭議較大。目前存在兩種觀點:一種觀點認為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指未通過考試取得《醫(yī)師資格證》,另一種觀點則認為雖具備《醫(yī)師資格證》,未經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》也屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的情形。結合刑法定義和最高法院的司法解釋。筆者認為，非法行醫(yī)罪本意是針對社會上一些根本不具有醫(yī)學專門知識，打著治病救人的幌子，騙取錢財、侵害人民生命健康之人的不法行為。經(jīng)考試獲得醫(yī)師資格證書之時證明該醫(yī)生已掌握醫(yī)學專業(yè)知識，具備執(zhí)業(yè)能力，而注冊獲取《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》只是履行行政手續(xù)。因此，刑法所定義的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”應指未獲得《醫(yī)師資格證書》，而不是《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》?！胺欠ㄐ嗅t(yī)”罪的主體是未取得醫(yī)師資格的自然人（包括中國人、外國人和無國籍人），而不是單位。

此外，倘若自然人具有醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證，但其開辦的醫(yī)療機構未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，同樣構成非法行醫(yī)罪。因此，綜上可看出，醫(yī)生執(zhí)業(yè)具備兩個條件：取得醫(yī)師資格；依托在法定醫(yī)療機構內。

1.1.2 “非法行醫(yī)”在行政法中的概念。在行政法中,“非法行醫(yī)”中的“法”特指《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，該法是屬于公法性質和范疇，對于違反該法者予以行政處罰。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條、第17條規(guī)定，醫(yī)生經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書者不得從事執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項，應當?shù)叫l(wèi)生行政部門辦理變更注冊手續(xù)。另外，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第24條規(guī)定：“任何單位或者個人，未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動?！钡?8條規(guī)定：“醫(yī)療機構不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作?！钡?8條規(guī)定：“違反本條例第28條規(guī)定的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責令其限期改正，并可以處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴重的，吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》?！?/p>

通過上述法律法規(guī)可知，對于行政法中的“非法行醫(yī)”有兩種理解：一類是與刑法中的非法行醫(yī)相對應，即自然人無醫(yī)師資格，其開辦的個體門診或醫(yī)療機構又未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，這一類既違反了行政法規(guī)，又觸犯了刑法。另一類是自然人具備醫(yī)生資格，且依托在法定的醫(yī)療機構內，但未按照其注冊執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)，此類問題爭議頗多。

對于醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點、以及執(zhí)業(yè)范圍的行為，筆者認為不應屬于非法行醫(yī)。其原因有二：其一，非法行醫(yī)罪的主體是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”的自然人，而此處的醫(yī)師是有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員，具備相應的執(zhí)業(yè)能力，只是超出了其注冊的執(zhí)業(yè)類別、地點、范圍，應屬行政違規(guī)行為；其二，醫(yī)師超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)地點、以及執(zhí)業(yè)范圍的行為在醫(yī)療機構中發(fā)生，其診療行為是醫(yī)療機構安排，是醫(yī)師履行職務的行為，非個人獨立行為，而醫(yī)療機構本身具備營業(yè)執(zhí)照，行為人依附于合法的醫(yī)療機構，只是醫(yī)療機構使用了不合格的醫(yī)務人員。醫(yī)療機構不屬于非法行醫(yī)罪的主體，本身不存在非法行醫(yī)，當以行政違規(guī)論處。這樣區(qū)分不易使非法行醫(yī)打擊范圍過大，有利于體現(xiàn)法律公平、公正。

1.1.3 “非法行醫(yī)”在民法中的概念。我國法律規(guī)定，構成民事責任要對醫(yī)療損害后果進行賠償。而民事責任的承擔必須要符合醫(yī)療糾紛民事侵權的4個構成要件。即：是否存在醫(yī)患服務合同關系、醫(yī)方診療行為是否存在過錯、患方是否存在損害后果、損害后果與醫(yī)院過錯行為之間是否存在因果關系。因此，應根據(jù)是否構成民事侵權要件，確定是否應當承擔民事賠償責任，而不是簡單判斷存在非法行醫(yī)或行政違規(guī)行為就必然承擔民事責任。

1.2 關于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別的界定

在實踐中，醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別的概念較易混淆，不易區(qū)分。根據(jù)原衛(wèi)生部出臺的《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，臨床醫(yī)師只能選擇一個類別及其中一個相應的專業(yè)作為臨床執(zhí)業(yè)范圍進行注冊（縣級或縣級以下醫(yī)療機構臨床醫(yī)師除外）。醫(yī)師跨越某一類別中的具體專業(yè)從事臨床執(zhí)業(yè)活動者即為超范圍執(zhí)業(yè)。《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》所注冊的合法醫(yī)療機構即為醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點，醫(yī)師因本人原因跨越其注冊的執(zhí)業(yè)地點從事執(zhí)業(yè)活動即為超地點執(zhí)業(yè)。

2 結合案例討論醫(yī)師超范圍、超執(zhí)業(yè)地點、超執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)

根據(jù)三個法律關系的構成要件及概念理解分析，筆者認為，案例中醫(yī)生的超范圍、超執(zhí)業(yè)地點、超執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)行為不屬于非法行醫(yī)，現(xiàn)作如下分析。

其一，外科醫(yī)師本身已通過醫(yī)師資格考試，獲得醫(yī)師資格，證明其已具備執(zhí)業(yè)能力，與唯利是圖、草菅人命的非法行醫(yī)者有著本質不同，不應屬于未取得醫(yī)師資格者的非法行醫(yī)行為。且該醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為是由具備合法資質的醫(yī)療機構指派而履行職責。因此，筆者認為，該醫(yī)生不屬于非法行醫(yī)。目前實踐中但凡具備醫(yī)師資格的醫(yī)生，在醫(yī)療機構委托下履行職務者，均不應視為非法行醫(yī)。

其二，該醫(yī)生于執(zhí)業(yè)注冊地點正在變更期間，調往乙醫(yī)院做手術這一行為，屬于超地點執(zhí)業(yè)行為，不屬于非法行醫(yī)。原衛(wèi)生部于2007年對甘肅省衛(wèi)生廳的批復中稱：“已取得《醫(yī)師資格證書》，非本人原因導致未獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書前，在其受聘的醫(yī)療預防保健機構和工作時間內的執(zhí)業(yè)活動不屬于非法行醫(yī)。”醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊不需要考試，只是履行一個行政手續(xù)，在此之前該醫(yī)生已具備執(zhí)業(yè)能力，并受聘于合法醫(yī)療機構，該醫(yī)生作為骨干調入乙醫(yī)院，只是因辦理注冊需要時間，而未能及時變更執(zhí)業(yè)地點。因此，結合2007年原衛(wèi)生部對甘肅省衛(wèi)生廳的《批復》，筆者認為，注冊所需時間是辦理行政手續(xù)的必然，此案件就超地點執(zhí)業(yè)這一行為單方面而言，既不構成非法行醫(yī)，也不能構成行政違規(guī)，給予行政處罰亦不合理。但實踐中，倘若醫(yī)療機構不為醫(yī)生及時申報或衛(wèi)生行政部門未按期履行義務，導致其變更新執(zhí)業(yè)地點受到耽擱，單位則需承擔一定行政責任。

其三，該醫(yī)生為結腸癌患者實施手術，術中使用放射性125碘離子這一行為究竟是超范圍執(zhí)業(yè)還是超類別執(zhí)業(yè)？因術中需要使用放射性125碘離子，該手術需放射科醫(yī)生參與計算，而植入碘離子的過程仍需要外科醫(yī)生進行操作。筆者認為，此案件中，外科醫(yī)生植入125碘離子只是一種治療方法，與醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)有所不同，且目前我國法律、法規(guī)尚未規(guī)定外科大夫不能在診療過程中使用放射性125碘離子。既然無規(guī)定也就不存在違規(guī)，更不存在非法行醫(yī)、故意殺人罪。倘若外科醫(yī)生因植入過程操作有誤、或放射科醫(yī)生計算劑量錯誤，造成患者損害，當構成醫(yī)療糾紛民事侵權4個構成要件時，則需給與患者民事賠償。實踐中如果醫(yī)生明顯跨越原衛(wèi)生部《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中對于醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別或執(zhí)業(yè)范圍的具體界定，其行為則違反了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《規(guī)定》的要求，屬于行政違規(guī)行為。理應由衛(wèi)生行政部門給予行政處罰，承擔行政責任，構成醫(yī)療糾紛民事侵權要件時，由醫(yī)療機構承擔民事賠償責任。

3 結語

經(jīng)上述分析，可看出“非法行醫(yī)”中存在兩類情況，一類為刑法概念中的非法行醫(yī)，違反刑法應承擔刑事責任；另一類為行政法概念中的“非法行醫(yī)”和行政違規(guī)。實踐中，常因法律概念模糊導致執(zhí)法困難，有失法律公正。因此，筆者認為國家應通過立法形式將這兩類概念在三個法律關系中予以明確梳理，對于觸犯刑法的非法行醫(yī)者應承擔刑事責任；醫(yī)師因超執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點違反行政法規(guī)，應由衛(wèi)生行政部門根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》第48條給予醫(yī)院行政處罰，承擔行政責任。在“非法行醫(yī)”案件中，對于醫(yī)方是否承擔民事賠償責任，不易判斷。實踐中，為平復社會輿論、體恤患者，醫(yī)方常在既無違規(guī)又無侵權的情況下，給予患者一定經(jīng)濟補償，有失法律的公平性和權威性。筆者認為，法院需正確判斷醫(yī)方是否應當承擔民事責任，應根據(jù)專業(yè)臨床醫(yī)師及醫(yī)學會專家鑒定，在作出是否是非法行醫(yī)、行政違規(guī)結論后，判斷是否構成民事侵權要件，方能確定其是否應當承擔民事賠償責任。對于不是醫(yī)方責任的醫(yī)療損害應通過醫(yī)療風險保險、意外保險、社會救助等多種途徑解決補償問題。此外，國家還應統(tǒng)一規(guī)定中醫(yī)師經(jīng)培訓從事西醫(yī)診療工作，是否可以變更執(zhí)業(yè)類別，以及細化醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的技術分類，以縮小非法行醫(yī)的打擊范圍，避免因擴大刑事、行政、民事責任，挫傷醫(yī)師履行救死扶傷義務的積極性。如此，有利于保護當事人合法權益，緩解醫(yī)療糾紛。

Discusses the issue of "illegal practice medicine" in the physician's practice

/ GU Ziyu， WANG Anqi， ZHENG Xueqian// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：46-48

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At present, the society and people from all walks of life have different ideas about the concept of "illegal practice medicine". There are a lot of medical disputes about "illegal practice medicine". The adjustment of the legal relationship of illegal medical practice includes three categories of criminal liability, administrative liability and civil liability. This article will use the related case, through explaining the concept of illegal medical practice in the different legal levels, analyzed and discussed the concept of illegal practice medicine and realistic connotation. Put forward the occupational behavior about super category, super practice place, and super scope are not "illegal practice medicine". We will discuss with everybody together and expect to beneficial to the judicial practice.

2014-10-24］ （責任編輯 王遠美）

①首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，100069 北京市豐臺區(qū)右安門外西頭條10號

②中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務會所三層

鄭雪倩：中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會常務副主任委員兼秘書長，博士研究生

E-mail：huaweisuo@x263.net