績效考核分配模式轉(zhuǎn)變在三級醫(yī)院日間手術結構調(diào)整中的意義及實踐

■ 駱華杰 賈 昊 陳 涵 龔興榮 聞大翔 張繼東

2012年，《衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療機構手術分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號文）指出，根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，三級醫(yī)院重點開展三、四級手術。日間手術作為一種新型醫(yī)療模式，在歐美國家已經(jīng)廣泛開展，占比達到60%～70%以上[1]，我國近年來部分省市三級醫(yī)院開始推廣日間手術，但日間手術的占比大多數(shù)在20%以下，且開展的日間手術多以一、二級手術為主，與三級醫(yī)院應當開展三、四級手術的目標之間存在著差距。上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院（下稱“仁濟醫(yī)院”）自2013年起，開展“醫(yī)院手術結構調(diào)整策略”，在醫(yī)院日間手術信息化管理的基礎上，轉(zhuǎn)變了日間手術的績效分配模式，日間手術結構也有了相應的轉(zhuǎn)變，取得了良好的成效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

仁濟醫(yī)院開展日間手術模式下，以實施日間手術績效分配模式轉(zhuǎn)變前后，2013年和2014年上半年開展日間手術的出院病人數(shù)據(jù)和同期醫(yī)院非日間手術出院手術病人數(shù)據(jù)分別作為研究組和對照組，進行回顧性研究。

1.2 管理模式

1.2.1 集中式日間手術管理流程設立。根據(jù)2012年底上海申康醫(yī)院發(fā)展中心發(fā)布的《關于加強日間手術管理的指導性意見》（申康發(fā)[2012]178號）文件精神，設置“集中化”日間手術管理體系，設立獨立的日間手術病房及手術室。日間手術室設備與住院部相同，備齊全身麻醉所需的麻醉機、監(jiān)測儀器以及相應的手術設備。日間病房以有一定資力的護士管理，對全院手術科室開放；制定專門日間手術的術前檢查和術前準備內(nèi)容；完善術前告知和術后隨訪；按照仁濟醫(yī)院醫(yī)務一處制定的日間手術病人準入標準收治病人，患者入院手術后24～48小時出院，若不能及時出院，必須轉(zhuǎn)至該科室的其他病房，并詳細登記轉(zhuǎn)出記錄；日間手術在統(tǒng)計分析、費用結算、質(zhì)量控制等方面參照住院管理。

1.2.2 日間手術管理信息系統(tǒng)運行。以信息化支撐日間手術運行，建立仁濟醫(yī)院日間手術管理信息系統(tǒng)[2]。在門診“一站式”服務的基礎上延伸，將日間手術患者門診和住院信息系統(tǒng)互相關聯(lián)、貫通，將日間手術、日間病房進行相對獨立管理。建立日間手術管理中心信息模塊，并將其與日間病房護理工作站進行“虛擬化”關聯(lián)管理。在門診醫(yī)生工作站模塊增加日間手術準入制度標準，如病種限制、手術限制等。同時建立日間手術主刀醫(yī)生資質(zhì)管理，也可以預約手術時間和入院申請單；在日間手術管理模塊，通過建立入院評估、手術預約確認、入院通知、健康宣教、術前準備、術前醫(yī)技查詢、術后評估、辦理出院、術后隨訪等信息化支撐內(nèi)容將門診、病房、手術室相關部門整合；在日間手術手術模塊中建立手術申請排班、日間手術記錄、手術麻醉記錄、計費管理、手術包管理等內(nèi)容。建立以病人為主索引的醫(yī)院日間臨床數(shù)據(jù)中心，整合門診、病房、護理、檢驗、影像各異構系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)上實現(xiàn)日間手術管理信息流轉(zhuǎn)。從根本上對原有的日間手術和日間病房的管理模式進行重新構造。通過構建新的合理信息化過程，以達到改善醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率和降低醫(yī)療成本，使得患者、醫(yī)護人員和醫(yī)院管理人員三方滿意。

1.2.3 以“數(shù)量”和“質(zhì)量”結合的日間手術績效分配模式轉(zhuǎn)變。對于日間手術的績效考核，2013年上半年及以前，醫(yī)院基本上是以考核日間手術數(shù)量為主,即一方面將各開展日間手術的臨床手術科室所完成的日間手術歸入相應各科室，根據(jù)手術相應提成比率進行分配；另一方面根據(jù)各開展日間手術科室的歷年日間手術量制定當年日間手術月度數(shù)量考核目標，根據(jù)是否完成指標，每月給予科室考核分值獎勵或扣罰。2013年下半年，仁濟醫(yī)院積極開展“醫(yī)院手術結構調(diào)整策略”，鼓勵開展微創(chuàng)手術，開展“重點手術”、“重點病種”收治的績效傾斜政策，以體現(xiàn)三級醫(yī)院功能性的結構調(diào)整轉(zhuǎn)變[3]。對全院范圍內(nèi)開展的所有手術根據(jù)手術代碼結合衛(wèi)生部《手術分級目錄（2011 版）》（以下簡稱國家標準）的標準進行分類，有國家標準的手術以國家標準為準，暫時沒有國家標準的手術種類，由醫(yī)院專家組進行評定手術級別，原則是如果國家標準未指定某一手術級別，先由科室自行參考相近手術設定該手術難度級別，醫(yī)院專家組根據(jù)國家標準判定是否可行，原則上所定手術級別不得高于參考手術等級，除非該手術涉及微創(chuàng)或復合手術（兩種以上手術和/或操作）概念。醫(yī)院對日間手術的考核，在原先考核數(shù)量的基礎上，鼓勵在日間手術開展相對復雜手術。手術分級為一級手術，其績效分配按照原手術勞務費不變；手術為二級手術，其績效按照原手術勞務費增加10%；手術為三級或四級手術，其績效按照原手術勞務費增加20%。醫(yī)院對手術的績效分配不再以手術費用的具體值進行折算，而是完全按照具體手術級別，固定給予獎金額度。

1.2.4 保障日間手術安全的相關配套措施的實施。在實施了“按手術分級考核”的日間手術績效分配模式轉(zhuǎn)變后，為防止手術科室醫(yī)生不顧手術風險，盲目提升日間手術等級的情況發(fā)生，醫(yī)院出臺了相應配套措施以保障日間手術安全。所有日間手術患者信息必須納入日間手術管理信息系統(tǒng)，新開展的日間手術術種、人員資質(zhì)等必須由相關科室專家組考核通過，再由醫(yī)務一處核準，醫(yī)院信息部門方可在日間手術管理信息系統(tǒng)中進行設置，新的手術準入如未在系統(tǒng)中做相應設置，相關疾病患者無法收入日間手術病房；醫(yī)院安排日間手術患者在門診完成所有術前常規(guī)檢查，由醫(yī)院日間手術管理中心負責對患者的異常檢查結果通知主刀醫(yī)師，及時排除不適宜日間手術的患者；醫(yī)院為日間手術患者專門開設了麻醉?？崎T診，有效做好日間手術前麻醉評估，對患者準入標準、手術準入標準、美國麻醉師協(xié)會（ASA）病情分級、圍手術期耐受力等進一步進行控制，對不適宜做日間手術的患者在入院前進一步篩選；嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完成術前準備、手術談話、麻醉談話、手術患者身份確認，手術部位確認等相關常規(guī)程序；手術后嚴格執(zhí)行主刀及相關手術科室負責制，手術當日夜間患者安全由所在科室值班醫(yī)師負責處理相應緊急情況，并逐級匯報，手術后出現(xiàn)嚴重不良事件不能正常出院的患者，必須轉(zhuǎn)原所在手術科室或重癥監(jiān)護室。正常出院患者，日間手術管理中心設置專門人員分別在出院后1、3、14、31日進行電話隨訪和宣教，并登記安排復診預約；設置專門的服務電話向出院患者提供24小時應急咨詢服務。

1.3 研究方法

觀察日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后，日間手術結構種類變化趨勢，分析日間手術結構變化對醫(yī)院總體手術結構變化的影響，日間手術各級手術占全院各級手術量的比例變化，分析日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后全院平均住院天數(shù)的變化，分析部分三、四級手術開展日間手術后的人均總費用、人均藥費、藥費比、平均住院天數(shù)的差異，觀察日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后，日間手術安全相關指標的變化（非計劃輸血率、患者延遲出院發(fā)生率、24小時內(nèi)二次手術發(fā)生率、無計劃7天內(nèi)再入院率）。

1.4 數(shù)據(jù)采集

日間手術相關信息從日間手術管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中獲取相關數(shù)據(jù)，并核查住院費用明細及病史檔案回顧性調(diào)查的方法，獲得相關基礎數(shù)據(jù)資料。

1.5 統(tǒng)計方法

日間手術管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫以Excel表形式導出相關基礎數(shù)據(jù)，使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述和檢驗。對呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用t檢驗進行比較；對呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗方法進行比較。日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后相關指標之間差異性比較以卡方檢驗或配對t檢驗完成。

2 結果

2.1 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術基本運行情況

2013年1-6月，日間手術實施4565例，占比22.33%，非日間手術實施15877例，占比77.67%；績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月，日間手術實施8632例，占比35.48%，非日間手術實施15699例，占比64.52%。

2.2 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術結構變化

2013年1-6月，日間手術三、四級手術術式實施126種，占比45.2%，二級手術術式實施128種，占比45.9%，一級手術術式實施25種，占比9.0%；績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月，日間手術三、四級手術術式提升至164種，占比64.8%，二級手術術式實施75種，占比29.6%，一級手術術式實施14種，占比5.5%，績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后醫(yī)院日間手術結構變化有顯著性差異（χ2=20.7，P＜0.001）。

2.3 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術各級手術及全院各級手術量的比例變化

2013年1-6月，醫(yī)院共完成一級手術2312例，二級手術10036例，三、四級手術8094例（39.60%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月醫(yī)院共完成一級手術減少至1824例，二級手術10447例，三、四級手術12060例（49.56%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后醫(yī)院手術結構有顯著性差異（χ2=656.2，P＜0.001）。

而2013年1-6月，醫(yī)院共完成一級日間手術853例，二級日間手術2743例，三、四級日間手術973例（21.30%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月醫(yī)院共完成一級日間手術為809例，二級日間手術4177例，三、四級日間手術增加至3646例（42.20%），績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后醫(yī)院手術結構有顯著性差異（χ2=512.3，P＜0.001）。

2.4 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后三、四級日間手術增長對全院三、四級手術結構的影響

2013年1-6月，三、四級非日間手術實施7121例，占比87.98%，三、四級日間手術實施973例，占比12.02%；績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，2014年1-6月，三、四級非日間手術實施8414例，占比69.77%，三、四級日間手術實施3646例，占比30.23%。

2.5 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術結構變化對醫(yī)院手術患者平均住院日的影響（表1）

表1 績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術結構變化對醫(yī)院手術患者平均住院日的影響

2.6 日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術安全相關指標的變化（表2）

表2 日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變前后日間手術安全相關指標的變化

3 討論

日間手術的開展是目前我國醫(yī)改過程中能夠做到使“患者滿意，醫(yī)院愿意，政府中意”的舉措之一，我國部分三甲醫(yī)院嘗試開展日間手術近10年來的數(shù)據(jù)表明，日間手術在減少患者住院費用、方便患者就診和緩解“看病難，看病貴”矛盾等方面確實收到了積極的效果，是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，它符合醫(yī)患雙方的利益和醫(yī)院科學發(fā)展觀的要求，具備廣闊的發(fā)展前景[4-5]。然而由于傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療技術水平、麻醉技術的限制和各地區(qū)醫(yī)保政策不同，我國日間手術剛處于發(fā)展初期，許多開展日間手術的三甲醫(yī)院，日間病種和手術術式仍局限在一些中小手術，也即一、二級手術。

在研究中可以看到，2013年和2014年上半年同期，醫(yī)院日間手術在管理模式轉(zhuǎn)變下，數(shù)量大幅上升。日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，日間手術術種中三、四級手術比例顯著增加。這與醫(yī)院開展整體手術結構調(diào)整，注重微創(chuàng)，抓重點病種、重點手術的醫(yī)院總體規(guī)劃分不開，也是在醫(yī)院加大人才培養(yǎng)力度，積極配置醫(yī)療相關手術設備的基礎上，臨床手術科室才能提升日間手術級別。從表3可以看到，三、四級日間手術的比例在績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后從21.3%上升到42.2%,尤其是三級手術從13.9%上升到29.27%。部分臨床科室基于績效考核分配，在科室內(nèi)部規(guī)定凡部分術式如果無日間手術禁忌征，不得收入普通病房。醫(yī)院整體三、四級手術在2014年有較大幅度提升，從39.6%上升到49.56%，三、四級日間手術的顯著增長對全院三、四級手術結構的增長是有顯著影響（P＜0.001）。分析認為日間手術績效考核分配模式轉(zhuǎn)變后，大大激勵了臨床手術科室開展高級別手術的興趣。由于從安全和實際情況出發(fā)，一些大型四級手術無法在日間手術完成，因此相對三級日間手術增長顯著，這在表3中也得以體現(xiàn)。在醫(yī)院三、四級手術結構調(diào)整下，大量三級手術在日間開展，醫(yī)院手術患者平均住院日進一步下降，2014年上半年手術患者平均住院日僅為6.31天。由于執(zhí)行了相對嚴格的日間手術安全保障配套措施，在調(diào)整日間手術結構的情況下，并未出現(xiàn)嚴重的安全不良事件，日間手術患者未出現(xiàn)死亡病例。

仁濟醫(yī)院日間手術實踐過程中，績效考核分配模式的轉(zhuǎn)變，有效調(diào)整了手術結構，積極推動了日間手術的進一步發(fā)展，為引導臨床醫(yī)生開拓發(fā)展三、四級日間手術術種術式起到了積極的意義。同時，由于目前不同手術費用之間的定價差異較大，不同科室之間手術費用定價差異也很大，有些手術技術含量高、風險大，手術卻未必能得到等值回報，單純以手術價格折算，暴露出現(xiàn)手術績效考核分配機制激勵作用弱、缺乏競爭性、分配欠公平等弊端[6-7]。應用手術級別來定位績效考核分配，可以促進三級醫(yī)院緊緊抓住大中型手術的目標，既體現(xiàn)效率，又兼顧公平。下一步的發(fā)展是需要按照手術級別確定手術難度系數(shù)，對不同職稱醫(yī)師的手術難度進行界定，不鼓勵擁有較高手術權限的高級職稱醫(yī)師過多參加低級別手術，以集中優(yōu)勢人力資源進行疑難危重癥的診治?？冃Э己朔峙渲贫仁且粋€強有力的杠桿,它可以從深層次上影響醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為,把三甲醫(yī)院功能定位與個人發(fā)展和薪酬相結合，從而可以進一步激發(fā)醫(yī)務工作者的積極性。

[1]白雪,馬洪升,羅利.中外日間手術發(fā)展對比研究及展望[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(5):35-37.

[2]孟麗莉,張繼東,朱華,等.運用IT設計醫(yī)院日間管理新模式的難點和對策[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2014,9(6):87-89.

[3]李軒,唐勝輝.以工作量和業(yè)務量相結合考核的績效分配方案[J].衛(wèi)生與醫(yī)院管理,2014,18:185-186.

[4]張繼東,聞大翔.日間手術對縮短平均住院日的影響[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(11):27-28.

[5]張忠平,虞濤,李鶴.日間手術模式下醫(yī)療費用及床位使用情況的研究[J].河北醫(yī)學,2007,13(4):399-402.

[6]吳家鋒,白莎琳,黃愛萍.以激勵為導向的公立醫(yī)院績效分配體系構建與實施[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(12):35-36.

[7]王新生.手術量增長背后的隱憂和思考[J].中國醫(yī)院,2013,17(7):57.