藥占比及抗菌藥物管理政策對某院藥品使用的影響

■ 陳江飛徐 萍劉海容鄭舟凱

藥占比及抗菌藥物管理政策對某院藥品使用的影響

■ 陳江飛①徐 萍①劉海容①鄭舟凱①

行政管理政策 藥占比 抗菌藥物管理

抗菌藥物的過度使用和藥費的不合理增長是當前社會的熱點問題。行政部門通過藥占比、抗菌藥物等管理政策，限制和規(guī)范醫(yī)院藥品的使用，以期降低患者的醫(yī)藥費用，促進臨床抗菌藥物的合理使用。這些管理政策對規(guī)范醫(yī)院合理用藥（尤其是抗菌藥物使用）有積極意義，但也存在局限性，有必要進一步優(yōu)化。

Author's address：Ningbo the 1 st Hospital, No.59, Liuting Street, Ningbo, 315010, Zhejiang Province, PRC

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，醫(yī)療費用的日益增長成為社會關(guān)注焦點，而藥品費用過高是導致其增長的重要因素。從全球范圍看，藥品收入占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例一般在20%以下，但在中國該比例高達40%-50%。控制藥品費用增長，降低藥品收入比重，進而減輕患者經(jīng)濟負擔，已成為衛(wèi)生體制改革的重要議題。為了控制藥品費用的不合理增長，促進臨床合理用藥，原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》將藥品收入占醫(yī)療總收入比例（參考值≤45%）列入了三級綜合醫(yī)院評價指標，也是歷年來衛(wèi)生行政部門考核醫(yī)療機構(gòu)的一個重要指標。

《浙江省醫(yī)院等級評審標準（2010版）》也將藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例（以下簡稱“藥占比”）、抗菌藥物占藥品消耗比例（以下簡稱“抗比”）等作為體現(xiàn)醫(yī)院管理能力與效率的準入指標，要求三級醫(yī)院藥占比≤45%、抗比≤23%。2012年浙江省衛(wèi)生廳會同省政府糾風辦出臺《浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)陽光用藥工程實施方案》，規(guī)定所有醫(yī)院按季度向社會公示包括藥占比、抗比等9項主要指標。通過對寧波市第一醫(yī)院2008-2013年的相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比分析，研究上述行政管理政策對醫(yī)院藥品使用的影響。

圖1 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化情況

1 寧波市第一醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化趨勢

2008-2013年，我院總收入呈逐年增長的趨勢，與上年同期相比，除了2011年增幅為7.97%，其余年增幅均達10%以上，其中醫(yī)療收入的增長明顯快于藥品收入。值得關(guān)注的是，2011年是個轉(zhuǎn)折年，藥品收入比2010年略降了1.37%，首次出現(xiàn)負增長；而醫(yī)療收入增幅達19.77%，首次超過藥品收入，詳見圖1。

2008-2013年，我院藥占比、門診（含急診）和住院藥占比情況見圖2、圖3。

2 寧波市第一醫(yī)院抗菌藥物使用的變化趨勢

2008-2013年，我院抗比總體呈逐年走低態(tài)勢，詳見圖4。2010年和2011年，由于《浙江省醫(yī)院等級評審標準（2010版）》和抗菌藥物專項整治活動的要求，我院采取相應(yīng)的控制措施后，抗菌藥物銷售金額并未隨醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增長而增加，反而比上年同期有所降低，抗比分別為22.17%和20.69%，降幅較大；2012年有所反彈，2013年繼續(xù)較好控制效果并達6年最低。在此期間，門診患者的抗菌藥物使用率從超過27%降至2013年的20.23%，住院患者從69.78%降至50.53%（圖5），均有較大降幅。

圖2 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院藥占比變化情況

圖3 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院門診（含急診）和住院藥占比變化情況

圖4 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院抗比變化情況

圖5 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院門診和住院抗菌藥物使用率變化情況

表1 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院門診、住院出院患者平均醫(yī)藥費用（元）

3 討論

3.1 藥占比考核取得優(yōu)異成績也暴露出諸多弊端

藥占比是目前評價醫(yī)院綜合管理的重要指標，行政管理部門將其納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核，以優(yōu)化醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)，合理有效地將藥品費用控制在一定范圍內(nèi)，降低百姓看病的經(jīng)濟負擔，是緩解百姓看病貴的有效途徑[1]。在相關(guān)行政管理政策影響下，我院通過優(yōu)化藥品使用結(jié)構(gòu)、加強合理用藥檢查、實行藥品使用動態(tài)監(jiān)測與超常預警辦法、制定差異化的臨床科室藥占比考核指標等措施，使得藥占比逐年下降，在2011年醫(yī)療收入首次超過藥品收入實現(xiàn)收入結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)型。醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入不應(yīng)單純靠藥品收入來支撐，而是應(yīng)該通過醫(yī)療技術(shù)價值來體現(xiàn)，通過醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)來增加，因此我院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變符合當前收費結(jié)構(gòu)調(diào)整、改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的新醫(yī)改要求。

根據(jù)2008-2013年我院的藥占比數(shù)據(jù)對比，無論門診還是住院藥占比均降了近15%，但同期的門診平均處方額、人均門診費用和出院人均費用并未降低反而有所增加（見表1），表明醫(yī)院藥占比的降低其實主要依賴于醫(yī)療收入增加來實現(xiàn)的。醫(yī)療收入的增加一方面是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療水平提升所帶來的醫(yī)院良性發(fā)展改變，但不可否認，里面究竟存在多少屬于過度檢查或治療，尚有待于進一步明確和加強管理。而解決看病貴的問題主要考慮降低醫(yī)藥費用支出，對于患者而言，是把更多的錢花在醫(yī)療服務(wù)上還是花在藥品上，兩者其實并無太大區(qū)別，不利于從根本上減輕患者的就醫(yī)負擔[2]。

在新醫(yī)改背景下，寧波市市級公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整從2013年12月28日起統(tǒng)一實施，主要包括藥品零差率銷售、醫(yī)用高值耗材零差率銷售和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格調(diào)整，調(diào)整后醫(yī)院的藥占比進一步下降，促進破除醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在醫(yī)院去除了原有的藥品利潤后，通過調(diào)整原長期處于低位的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格來彌補這些損失，從而體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的勞務(wù)價值，另一方面也將促進醫(yī)院進一步提高醫(yī)療水平、服務(wù)品質(zhì)，改善醫(yī)療環(huán)境，提升醫(yī)院的競爭力和對患者的吸引力。但單純依賴醫(yī)院收費結(jié)構(gòu)的調(diào)整，在政府補貼不到位的情況下，醫(yī)院為確保藥品收入減少后業(yè)務(wù)的正常運轉(zhuǎn)，可能會產(chǎn)生過度檢查或治療的沖動，由此也會使藥占比繼續(xù)降低。因此，片面強調(diào)醫(yī)院藥占比已經(jīng)漏出諸多弊端，甚至導致看病更難[3]。在此形勢下，管理部門有必要重新審視對醫(yī)院藥占比的考核，優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的科學管理，完善醫(yī)療機構(gòu)的補償機制，減少醫(yī)院利益誘導需求，使公立醫(yī)院真正回歸公益本質(zhì)，從而降低不必要的醫(yī)療費用，切實減輕患者負擔。

3.2 抗菌藥物不合理運用得到有效遏制

抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面，如無指征的預防用藥，無指征的治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。我國出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等系列政策文件，并在2011-2013年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，我院通過加強培訓、科室考核、落實抗菌藥物分級管理制度、加強抗菌藥物合理用藥檢查等措施，2008-2013年的抗比呈不斷降低態(tài)勢（圖4），無論是門診還是住院患者的抗菌藥物使用率均有大幅度下降，尤其在2011-2013年專項整治期間上述指標下降更加明顯，顯示出整治工作對于促進抗菌藥物的合理使用所產(chǎn)生的積極意義。但在另一方面看到，經(jīng)過2011年嚴格管理，我院抗菌藥物使用的相關(guān)指標大幅下降，而之后的2012年因考核等管理措施稍有松懈即出現(xiàn)反彈，表明在目前階段抗菌藥物的使用指標即使有好轉(zhuǎn)仍要常抓不懈，鞏固抗菌藥物專項整治的成果，因此抗菌藥物合理使用管控是一項持續(xù)性且任重道遠的系統(tǒng)工程。

根據(jù)2008-2013年我院門診、住院抗菌藥物銷售金額，計算使用抗菌藥物患者的人均抗菌藥物費用（表2），以2008年、2009年為最高點，接下來幾年有下降但變化不規(guī)律，住院患者的人均費用比門診相對穩(wěn)定。在此期間，我們將抗菌藥物銷售金額按口服和針劑細分發(fā)現(xiàn)，無論門診還是住院，使用抗菌藥物的患者口服抗菌藥物費用在增長，尤其在2013年增幅較大且為最高點，而針劑費用卻呈現(xiàn)下降走勢。此結(jié)構(gòu)變化符合世界衛(wèi)生組織提倡“能口服就不注射”的用藥原則，表明我院抗菌藥物的合理使用水平正在提高。

表2 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院門診、住院使用抗菌藥物患者的人均抗菌藥物費用（元）

圖6 2008-2013年寧波市第一醫(yī)院門診輸液比例的變化情況

那么，門診使用抗菌藥物患者的抗菌藥物針劑費用減少，會給我院門診的輸液率帶來怎樣變化呢？我院門診所有輸液中，含抗菌藥物的輸液一直占60%以上，因此控制抗菌藥物使用對于降低門診輸液比例也是大有裨益的。在2008-2013年，隨著我院門診抗菌藥物使用率的大幅度降低，同時使用抗菌藥物患者的抗菌藥物針劑費用下降，體現(xiàn)了抗菌藥物能不用就不用（嚴格按指征使用）、能口服不注射的合理用藥原則，使得門診含抗菌藥物輸液比例從最高的8.93%降至4.50%，門診輸液比例也同比減少（圖6），這也是臨床抗菌藥物使用管理帶來的另一積極影響。

任何一項與醫(yī)院藥品有關(guān)的行政管理政策均會影響到醫(yī)院藥品的使用，本文以我院藥品使用的實際數(shù)據(jù)說明了藥占比、抗菌藥物管理政策對醫(yī)院用藥帶來的變化，闡述了由此產(chǎn)生的相關(guān)利弊，雖僅一家醫(yī)院數(shù)據(jù)但一定程度上反映了行政管理政策下醫(yī)院藥品使用現(xiàn)狀。

目前，真正實現(xiàn)“醫(yī)藥分開”尚存諸多問題，需要一個循序漸進的過程[4]。浙江省醫(yī)療機構(gòu)藥品零差率銷售已從最初的基層醫(yī)院推廣到了省級醫(yī)院，國家基本藥物制度也正積極推進，對于醫(yī)院配備使用基本藥物品種數(shù)及基本藥物銷售占藥品總銷售額的比例均有相應(yīng)的考核指標，醫(yī)?？傤~預付制的推行以及單病種收費模式的探索，都會對醫(yī)院的藥品使用產(chǎn)生深遠影響，對此我們將進一步予以關(guān)注。

[1] 董國蕊,陳麗.醫(yī)院藥品費用占比的分析與調(diào)控[J].現(xiàn)代藥物與臨床,2012,27(6):602-605.

[2] 杜樂勛.革除醫(yī)藥補醫(yī),最終還是政府補醫(yī)[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報,2012-02-22(11).

[3] 楊學文,邱波.片面強調(diào)“藥占比”讓看病更難[J].中外醫(yī)療,2010(23):192.

[4] 康海燕.淺談“醫(yī)藥分開”與“看病貴”的聯(lián)系[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,25(10):663-664.

Effect of administrative management policies on drug use in hospital

/ CHEN Jiangfei， XU Ping， LIU Hairong，ZHENG Zhoukai// Chinese Hospitals. -2015，19（4）：60-62

administrative management policies, drug proportion to medical expense, antibiotics management

The overuse of drugs and the irrational increase of drug cost in hospital are currently hot social issues, especially the abuse of antibiotics, which will lead to serious consequences. In order to reduce the burden of patients, the administrative departments restrict the drug income of hospital by the management policies. These management policies affect drug use in hospital with promoting clinical rational drug use, especially the use of antibiotics, but the policy of drug proportion also has its own limitations for further optimization.

2014-09-20］ （責任編輯 鮑文琦）

①寧波市第一醫(yī)院，315010 浙江省寧波市柳汀街59號

徐 萍：寧波市第一醫(yī)院藥學部主任、主任藥師

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