論知情同意原則在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用

論知情同意原則在醫(yī)患溝通中的應(yīng)用

康鶴，孫福川*，尹梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，黑龍江哈爾濱150081，1409632526@qq.com)

摘要〔〕通過對臨床實踐中的知情同意與醫(yī)患溝通之間關(guān)系認(rèn)識現(xiàn)狀及存在問題的探討，從倫理學(xué)角度出發(fā)分析了在醫(yī)患溝通中貫徹知情同意原則的必要性，提出了在知情同意原則下完善醫(yī)患溝通的具體方法：以知情同意指導(dǎo)醫(yī)患溝通，以有效溝通方式實現(xiàn)知情同意。強(qiáng)化知情同意原則的積極作用，提出了在知情同意原則下完善醫(yī)患溝通的具體建議。

關(guān)鍵詞〔〕知情同意；醫(yī)患溝通；有效溝通；醫(yī)患關(guān)系

通訊作者，E-mail：fuchuansun@sina.com

中圖分類號〔〕R-052〔

收稿日期〔2015-01-23〕

Applicationof the Principle of Informed Consent in Doctor-patient Communication

KANGHe，SUNFuchuan，YINMei

(DepartmentofHumanitiesandSocialScience,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081，

China,E-mail: 1409632526@qq.com)

Abstract:This article first introduces the current situation and existing problems of understanding the relationship between informed consent and doctor-patient communication in clinical practice,And then discusses from the ethical perspective, strengthen the positive role of the principle of informed consent. This paper under the principle of informed consent presented methods to improve the doctor-patient communication: to guide the doctor-patient communication informed consent, to achieve effective communication way of informed consent, strengthening the positive role of informed consent and some other suggestions.

Key words:Informed Consent; Doctor-patient Communication; Effective Communication; Doctor-patient Relationship

知情同意的明確提出和闡釋始于1946年的《紐倫堡法典》，而使它成為世界醫(yī)學(xué)界共識的標(biāo)志卻是1964年的《赫爾辛基宣言》。知情同意原則的倫理學(xué)依據(jù)是：①它是尊重病人自主權(quán)的集中體現(xiàn)。②它是建立現(xiàn)代契約——合作型醫(yī)患關(guān)系的必要條件。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和現(xiàn)代知情同意理論的不斷發(fā)展，其重點開始從“患者的自主決定權(quán)”逐漸轉(zhuǎn)移到醫(yī)師是否履行告知和說明義務(wù)上。也就是說，醫(yī)生有責(zé)任和義務(wù)告知病人診療信息，協(xié)助病人做出自主選擇。知情同意原則的具體實現(xiàn)離不開醫(yī)患溝通。從其歷史發(fā)展過程可見，知情同意的理論意義是為了更好地保障病人和受試者的權(quán)益，而不僅是取得書面、簽字等形式的同意。知情同意應(yīng)該是患者充分了解其疾病診治和預(yù)后的自主選擇，是醫(yī)患溝通的目的而不是形式。而在現(xiàn)實診療過程中，知情同意的過程過于程序化和形式化，當(dāng)前有些情況下僅僅把醫(yī)患溝通當(dāng)成是避免醫(yī)療糾紛的一個重要途徑，而沒有從倫理學(xué)角度去分析知情同意與醫(yī)患溝通之間的關(guān)系。沒有明確醫(yī)患溝通的最根本的目的是完善知情同意，保障病人的權(quán)益。

1在醫(yī)患溝通中貫徹知情同意原則的必要性

知情同意是醫(yī)生必須堅持的職業(yè)倫理準(zhǔn)則，醫(yī)患溝通是醫(yī)生要具備的基本素質(zhì)。醫(yī)生要用通俗易懂的語言和不同層次的患者進(jìn)行交流溝通，使患者能夠理解和掌握必要信息，這可以有助于患者充分了解與自身病情相關(guān)的醫(yī)療知識，有助于知情同意的充分落實。它也有助于建立合作型醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患溝通是完善知情同意的最重要的方法和技術(shù)保障。

從表面上看患者生病到醫(yī)院找醫(yī)生看病、做檢查、醫(yī)生做出診斷、給與治療，這一系列的醫(yī)療行為決定權(quán)在醫(yī)生，但是在這一系列醫(yī)療活動中關(guān)鍵是醫(yī)生與患者之間的溝通合作，醫(yī)生要尊重患者的知情同意權(quán)?；颊哂袡?quán)知道醫(yī)生每次檢查的目的性和必要性。只有取得患者的支持和配合，醫(yī)生的診療才會取得事半功倍的效果，同時也可以減少醫(yī)患之間的誤會和矛盾。在患者的眼中，醫(yī)方的行為代表的不僅是具體哪個醫(yī)生，而是那家醫(yī)院整個醫(yī)生的形象，甚至是社會中醫(yī)生整體的形象，不管醫(yī)生有如何高超的醫(yī)術(shù)，初衷是什么，也要認(rèn)真和患者進(jìn)行溝通合作，尊重每個患者。這也充分符合了知情同意原則的倫理學(xué)依據(jù)——尊重病人自主權(quán)以及建立合作型醫(yī)患關(guān)系。

2在知情同意原則下完善醫(yī)患溝通的方法

2.1以知情同意指導(dǎo)醫(yī)患溝通

根據(jù)Faden和Beauchamp的理論，患者或受試者要充分符合知情同意原則，[1]但是在現(xiàn)實生活中，患者和家屬往往缺乏充分的醫(yī)學(xué)知識，臨床實踐中醫(yī)生在獲取患者知情同意時會遇到阻礙，在此情況下醫(yī)患之間的溝通是最基本也是最重要的一種方法。

由于任何有侵入性的醫(yī)療診治方式的相關(guān)信息都必然會給患者帶來壓力，那么醫(yī)生在什么時候告知患者，以及采取什么樣的方式告知才是合適的，這個過程是要求醫(yī)生具備良好的行之有效的溝通方式方法的。[2]所以應(yīng)該根據(jù)我國的實際醫(yī)療情況，貫徹有中國特色知情同意原則。完全照搬西方的知情同意程序是不符合中國國情的。這一切也都離不開醫(yī)患間的合作與溝通以及醫(yī)生在平時的工作中對溝通技巧的鍛煉和靈活運(yùn)用。堅持以知情同意原則指導(dǎo)醫(yī)患溝通。

如果單純從知情同意的角度來看，醫(yī)生應(yīng)該如實向患者本人詳細(xì)告知其病情，但是應(yīng)該考慮到患者的病情及其自身對疾病的接受程度，如果病人病情危重，就要分情況看是否告知其本人，還是只向其家屬告知詳情。也就是說一切從患者的角度出發(fā)，充分考慮患者的權(quán)益。

根據(jù)受教育程度，知識層面不同，采用恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞胶头椒?，使患者充分感到人格上受到尊重，更樂于和醫(yī)生說心里話，使醫(yī)生充分了解其病情，降低醫(yī)患矛盾，使醫(yī)生和患者通過溝通和合作成為一體，醫(yī)生與患者的根本目的是相同的，那就是治愈疾病。而醫(yī)患溝通的宗旨是完善知情同意，真正實現(xiàn)尊重病人自主權(quán)和建立合作型醫(yī)患關(guān)系。

2.2以有效溝通實現(xiàn)知情同意

醫(yī)患溝通是醫(yī)療信息的傳達(dá), 知情同意原則的貫徹。溝通的信息不僅要被傳達(dá)到, 而且還要被接收方充分的理解。[3]有效的溝通并非雙方達(dá)成一致意見，而是準(zhǔn)確地理解信息的含義。醫(yī)生執(zhí)行知情同意原則要注意做到使病人或其家屬完全知情并且有效同意。但是醫(yī)患間的知識儲備幾乎是不可能完全對等的，就算是患者擁有醫(yī)學(xué)背景，當(dāng)事者也會受到情緒影響，未必能夠做出理智的判斷。所以也就使得很多情況下同意未必是完全知情的。

在現(xiàn)階段無論是針對醫(yī)學(xué)生還是患者都缺乏完善的和行之有效的溝通方面的專業(yè)培訓(xùn)。告知患者信息到什么程度，以什么方式告知患者本人，對什么樣的患者應(yīng)該進(jìn)行知情限制，怎樣算是正常執(zhí)行了完整的知情同意，都沒有完善正規(guī)的規(guī)章制度。在實際情況下，醫(yī)患間通過努力和良好溝通可以實現(xiàn)的是充分知情而不是完全知情。這就要求醫(yī)生在日常工作中努力提高人際交往能力和溝通能力，真正做到有效溝通。

2.2.1通過換位思考，建立合作型醫(yī)患關(guān)系。

作為醫(yī)生，出于醫(yī)學(xué)診療專業(yè)目的給患者進(jìn)行檢查，通過各種必要檢查后，結(jié)合患者的癥狀做出專業(yè)的醫(yī)學(xué)診斷，進(jìn)而明確患者需要怎樣的治療。而這一切僅僅依靠程序化的知情同意步驟患者是不會理解的，甚至?xí)a(chǎn)生某些誤解，所以這就有賴于醫(yī)患間的良好溝通，要求醫(yī)務(wù)人員充分尊重患者的需要，理解患者的個體喜好及價值觀，學(xué)會換位思考，把患者的訴求當(dāng)成自己的訴求，用一顆仁愛的心去對待患者。使得患者理解醫(yī)生的診治方法，有助于患者更好地配合醫(yī)生，促進(jìn)醫(yī)患間合作。

在現(xiàn)代的高技術(shù)時代，醫(yī)學(xué)技術(shù)特別是診斷技術(shù)飛速發(fā)展，幾乎是病人一入院，就面臨著CT、核磁或血管造影等各種檢查，有可能患者直到手術(shù)前夕也沒能夠和醫(yī)生好好溝通過，醫(yī)生只是根據(jù)各種診斷技術(shù)確定患者病情，但是患者的真實感受醫(yī)生可能并不了解。有時候客觀指標(biāo)并不能完全代替患者的主觀感受，可能在腹部手術(shù)剛剛完成時，醫(yī)生根據(jù)各種手術(shù)指征認(rèn)為患者一切正常，手術(shù)成功，但是患者可能由于輕微粘連，有疼痛，醫(yī)生應(yīng)該及時和患者溝通，學(xué)會換位思考，耐心和患者溝通，使患者不至于對治療結(jié)果產(chǎn)生懷疑。道德可以彌補(bǔ)技術(shù)的缺陷，換句話說溝通在一定程度上也可以彌補(bǔ)技術(shù)的缺憾，無論醫(yī)學(xué)如何發(fā)展，總有無法攻克的疾病，只要醫(yī)生已經(jīng)盡力，并且患者清楚這一點，那么也就不會發(fā)生醫(yī)患沖突及醫(yī)療糾紛。

2.2.2用患者的語言進(jìn)行溝通，完善知情同意。

醫(yī)學(xué)是專業(yè)學(xué)科，很多醫(yī)學(xué)術(shù)語患者并不了解，所以我們建議醫(yī)生用患者能聽懂的通俗易懂的語言和患者進(jìn)行溝通和交流。同時通過舉例子等方式使患者更好的了解醫(yī)生的診療程序，實現(xiàn)充分告知。醫(yī)患溝通主要是醫(yī)患雙方從態(tài)度和語言兩方面進(jìn)行良好的交流合作，完善知情同意。而用患者的語言進(jìn)行溝通也可以使患者在診療過程中更好地與醫(yī)生配合。

用患者的語言進(jìn)行溝通，是以使患者充分理解和尊重醫(yī)生所要求的各種檢查的必要環(huán)節(jié)，可以使醫(yī)生能夠更好的了解患者的切身感受，能夠更快速準(zhǔn)確的做出診斷。例如在彩超檢查時往往需要患者配合多次移動體位，這時就要與患者進(jìn)行良好的溝通，醫(yī)生邊檢查邊給患者講解臟器功能，使之了解要采取這樣體位的目的及意義。也許檢查結(jié)果非常令人滿意，也許由于某些客觀原因仍然看不清楚，但是患者知道醫(yī)生已經(jīng)盡力了，了解到每項檢查都存在一定的局限性，也可以接受這樣的結(jié)果。如果醫(yī)生再讓其做CT或者核磁檢查，患者也會欣然接受，不會誤會醫(yī)生為了多拿提成或者醫(yī)院為了贏利而過度醫(yī)療。

當(dāng)患者為老年人或兒童時，醫(yī)務(wù)人員必須要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行溝通，特殊患者特殊對待。例如老年患者往往聽力下降，在和患者溝通時就必須提高音量，介紹病情時也要有耐心，同時考慮到患者的心理接受程度，選擇是向患者本人還是其家屬介紹病情。當(dāng)患者為兒童時，要求醫(yī)生在與患者家長溝通的同時，也要耐心和藹的用通俗易懂的語言與患者溝通，安撫兒童患者的緊張情緒，使兒童患者能夠更好地配合醫(yī)生的治療。

2.2.3溝通中善于傾聽并提問。

無論醫(yī)生掌握多么高超的醫(yī)術(shù)，醫(yī)院的診療設(shè)備是多么先進(jìn)，照樣會有醫(yī)療誤差，這是不能夠完全避免的。而要減少這種醫(yī)療技術(shù)的固有的內(nèi)在缺陷，就需要醫(yī)務(wù)人員提高責(zé)任心，重視患者的個人感受，善于傾聽，密切關(guān)注患者，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，隨時和患者溝通，決不能盲目自信，忽視病人感受。嚴(yán)肅認(rèn)真及對患者的關(guān)心也可以在最大程度上降低醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)生需要有責(zé)任心和耐心與患者溝通，不斷詢問患者的切身感受，結(jié)合患者病情做出診斷。在采取醫(yī)療診治程序前與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，這樣也使得患者充分知情，滿足了知情同意的內(nèi)在要求。也是尊重病人自主權(quán)的集中體現(xiàn)。

醫(yī)生在治療過程中，充分告知患者醫(yī)生所采取這樣的醫(yī)療手段對患者會起什么樣的作用，患者需要在飲食及其它方面做哪些配合，在這整個過程中不斷地和患者進(jìn)行溝通和交流，積極了解患者的反饋意見。使患者充分配合臨床主診醫(yī)生和輔助科室醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷，與此同時使患者充分了解自身病情的相關(guān)知識，充分知情同意，使患者不僅僅是配合醫(yī)生進(jìn)行診治，而是參與到整個治療過程中。患者在醫(yī)療過程中不是處于被動地位，而是積極參與，積極配合醫(yī)生，有助于建立合作型醫(yī)患關(guān)系。這是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系值得提倡的一種發(fā)展模式。這種發(fā)展模式對于消除醫(yī)患間隔閡，改善和建立和諧醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量都非常有利。

2.2.4采取雙向溝通方式 。

在臨床實踐中，很多時候醫(yī)生在告知病患診療信息后，病患表示理解，簽署了知情同意書，可是日后仍然會發(fā)生醫(yī)療糾紛，理由是患者當(dāng)時沒有真正領(lǐng)會醫(yī)生的意思。為了避免此類事件的發(fā)生，最好的方法是采取雙向溝通和交流的方式，讓患者復(fù)述或針對醫(yī)生的問題回答，或采取問卷方式，以判斷患方是否真正領(lǐng)會醫(yī)生所告知的診療信息及清楚風(fēng)險和并發(fā)癥的可能性。

現(xiàn)階段也應(yīng)該在診療過程中，對患者進(jìn)行有效的醫(yī)學(xué)知識的普及，讓患者也可以積極參與到醫(yī)療診治過程中。比如對糖尿病患者進(jìn)行培訓(xùn)，可以有效幫助糖尿病患者自主控制血糖，降低并發(fā)癥。還有就是通過現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和電視等途徑，對受眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識的普及。通過不同方式讓患者了解醫(yī)療知識，可以有助于醫(yī)患間進(jìn)行有效溝通，進(jìn)而實現(xiàn)充分知情，完善知情同意整個過程。

3結(jié)論

醫(yī)患溝通的目的在于充分尊重病患的知情權(quán)和自主選擇權(quán), 有助于在病患和醫(yī)護(hù)人員中建立起良性互動關(guān)系, 從而有利于醫(yī)患雙方的共同利益。

所以根據(jù)目前醫(yī)患溝通中存在的主要問題，應(yīng)該從倫理學(xué)角度出發(fā)，在醫(yī)患溝通中強(qiáng)化知情同意原則的積極作用。加強(qiáng)崗前培訓(xùn)教育，使醫(yī)生必須具備高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，尊重病人自主權(quán)，建立合作型醫(yī)患關(guān)系。通過提高醫(yī)生的語言溝通技巧和非語言溝通技巧，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善知情同意，不僅可以給患者營造良好的就醫(yī)氛圍，還有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

參考文獻(xiàn)〔〕

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[3]趙麗, 王良濱.知情同意的宗旨與醫(yī)患溝通[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2010，(2)：106-107.

〔修回日期2015-06-23〕

〔編輯商丹〕