佛山地區(qū)老年房顫腦卒中患者危險(xiǎn)分層篩查及治療對(duì)策

羅韶輝

(佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

佛山地區(qū)老年房顫腦卒中患者危險(xiǎn)分層篩查及治療對(duì)策

羅韶輝

(佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 佛山 528000)

目的 探討佛山地區(qū)老年房顫腦卒中患者危險(xiǎn)分層篩查及治療對(duì)策。方法 110例房顫腦卒中患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組給予阿司匹林抗血栓治療。觀察組：進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分別采用華法林抗凝或阿司匹林抗血栓治療。結(jié)果 觀察組低危、中危、高危、極高危腦梗死發(fā)生率為0、3.45%、9.09%、33.33%，對(duì)照組低危、中危、高危、極高危腦梗死發(fā)生率15.38%、25.93%、58.33%、100.00%，觀察組總發(fā)生率為5.45%少于對(duì)照組總發(fā)生率34.55%(P<0.01)。結(jié)論 房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性越高，腦梗死發(fā)病率就越高，抗凝治療就越有意義。通過(guò)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，堅(jiān)持華法林長(zhǎng)期治療，以減少血栓栓塞的發(fā)生及再次復(fù)發(fā)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

佛山；房顫；腦卒中；危險(xiǎn)分層；阿司匹林；華法林

房顫是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，隨年齡增加發(fā)病率逐步升高〔1〕。高達(dá)15%的腦卒中患者曾患有慢性房顫。研究表明，房顫最主要的并發(fā)癥是腦栓塞〔2〕。與單純腦卒中相比，房顫導(dǎo)致的腦卒中患者死亡率更高〔3〕。研究證實(shí)，合理劑量華法林抗凝治療能使腦卒中的發(fā)生率降低 64%〔4〕，但并非所有房顫患者都需要抗凝治療。本研究對(duì)佛山地區(qū)老年房顫腦卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層篩查，并對(duì)治療對(duì)策進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)心電圖證實(shí)為房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性心臟瓣膜病、瓣膜置換術(shù)后正在進(jìn)行抗凝治療等抗凝禁忌證者。②排除有活動(dòng)性潰瘍或其他出血傾向、出血性疾病或血小板減少癥、顱內(nèi)出血史、近期手術(shù)史。③合并中重度貧血、有肝、腎功能不全等嚴(yán)重危及生命的疾病及精神病患者。選取2008年1月至2014年1月本院收治的老年房顫患者110例，男57例，女53例，年齡60～87歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組55例，男28例，女27例，年齡(70.4±6.3)歲。觀察組55例，男29例，女26例，年齡(70.9±5.9)歲。兩組房顫患者病例數(shù)、年齡等一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 危險(xiǎn)分層 心房顫動(dòng)危險(xiǎn)分層采用CHADS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。評(píng)分具體指標(biāo)如下：最近有充血性心力衰竭(C，+1分)，高血壓(H，+1分)，年齡≥75 歲(A，+1分)，糖尿病(D，+1分)，腦卒中或 腦缺血病史(S，+2分)。依據(jù)評(píng)分將患者分為低、中和高危人群：0 分為低危，1～2分為中危，>2 分為高危。

1.2.2 用藥方法 觀察組：評(píng)分4分以上為極度危險(xiǎn) ，建議華法林抗凝。評(píng)分3分為高度危險(xiǎn)，建議華法林抗凝。評(píng)分2分為中危險(xiǎn)，建議華法林抗凝或阿司匹林。評(píng)分1分以下低度危險(xiǎn)，口服阿司匹林抗血栓。華法林的服用方法和監(jiān)測(cè)方法：給予國(guó)產(chǎn)華法林(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123)口服治療，1.25 mg 每天1次。服藥前、服藥后每個(gè)月7 d、10 d、14 d、28 d進(jìn)行國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)測(cè)定，監(jiān)測(cè)INR，超過(guò)2.5時(shí)，采取減量的措施(每次減0.625 mg)，而INR 低于1.5 時(shí)采取增加劑量(每次增 0.625 mg)，通過(guò)調(diào)整劑量使INR 在1.5～2.5范圍內(nèi)。INR測(cè)定采用本院檢驗(yàn)科的 ACL TOP 凝血分析儀。阿司匹林用法：阿司匹林(江蘇黃河藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026498)口服，50～150 mg/次，每24小時(shí)1次。對(duì)照組：患者僅給予阿司匹林口服，50～150 mg/次，每24小時(shí) 1次。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察終點(diǎn)事件包括腦卒中、出血事件(包括腦出血、消化道出血、皮膚牙齦出血)、死亡(包括心源性死亡和其他原因性死亡)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)分層 觀察組心房顫動(dòng)中低危、中危、高危、極高危比例為21.82%、52.73%、20.00%、5.45%與對(duì)照組低危、中危、高危、極高危比例23.64%、49.09%、21.82%、5.45%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 腦梗死發(fā)生率 觀察組低危、中危、高危、極高危腦梗死發(fā)生率為0、3.45%、9.09%、33.33%，對(duì)照組低危、中危、高危、極高危發(fā)生率15.38%、25.93%、58.33%、100.00%，觀察組總發(fā)生率為5.45%少于對(duì)照組總發(fā)生率34.55%(P<0.01)。

2.3 華法林的使用劑量及INR的范圍 觀察組患者共有14例服用華法林。患者服用華法林的劑量范圍為0.625～3.75 mg。14例患者中，服用華法林7～10 d后，11例(78.5%)INR均在1.5～2.5之間。有2例(14.2%)INR超過(guò)3.0，給予減量后降低至2.5以下。4例(28.57%)INR低于1.5，給予了增加華法林劑量。未見 INR>3.5的患者。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的概率是無(wú)心房顫動(dòng)者的5～7倍〔6〕。這是因?yàn)榉款澥悄X梗死發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕。有研究報(bào)道，我國(guó)房顫患者相關(guān)腦卒中的發(fā)生率為17.5%。房顫造成腦卒中的機(jī)制一般認(rèn)為是左心房失去有效的收縮，導(dǎo)致患者心臟結(jié)構(gòu)異常，心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂〔8〕?；颊哐撼霈F(xiàn)高凝狀態(tài)，在心房?jī)?nèi)容易形成附壁血栓。附壁血栓脫落即可引發(fā)血栓栓塞事件，主要表現(xiàn)為血栓栓塞性腦卒中〔9〕。心房顫動(dòng)合并腦卒中患者發(fā)病率，隨著年齡增加患病率逐漸增加。這可能與患者年齡增大心肌缺血所致竇房結(jié)功能不全、心肌纖維化、心肌內(nèi)淀粉樣變、心肌彌漫性缺氧及心房肌退行性變導(dǎo)致患者心房肌不應(yīng)期不一致有關(guān)〔10〕。近年來(lái)也有研究表明〔11〕，房顫引起血栓形成的機(jī)制可能還與炎癥、內(nèi)皮損傷、凝血-抗凝系統(tǒng)異常等多種因素有關(guān)。

研究證實(shí)，華法林不僅能有效地降低臨床患者的缺血性腦卒中的發(fā)生率，也能降低房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率〔12〕。于紅等〔13〕對(duì)心房顫動(dòng)患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層及抗血栓治療進(jìn)行臨床分析，結(jié)論認(rèn)為心房顫動(dòng)患者血栓栓塞危險(xiǎn)性越高，腦梗死發(fā)病率越高，抗栓治療越有意義。因此，治療上需要針對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者，采用房顫患者腦卒中危險(xiǎn)分層的策略〔14〕。本次提示劑量調(diào)整的華法林抗凝治療對(duì)房顫腦卒中患者效果顯著。但是華法林存在種種明顯的局限性，其中包括治療窗狹窄，需頻繁地監(jiān)測(cè)INR(介于2.0～3.0)〔15〕。華法林與多種食物和藥物存在相互作用，影響該藥的吸收和利用，以致該藥物劑量的用法存在多樣性。因此華法林必須在醫(yī)生指導(dǎo)下施用。綜上，筆者認(rèn)為房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性越高，腦梗死發(fā)病率就越高，抗凝治療就越有意義。通過(guò)監(jiān)測(cè)INR，堅(jiān)持華法林長(zhǎng)期治療，以減少血栓栓塞的發(fā)生及再次復(fù)發(fā)，對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

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〔2014-10-17修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)

佛山市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目(No.WSTJJ20121116)

羅韶輝(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)急危重癥和神經(jīng)介入研究。

R541.7+5

A

1005-9202(2015)12-3293-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.047