家庭醫(yī)生提供更多綜合性醫(yī)療服務(wù)與更低醫(yī)療費(fèi)用及更少住院率有關(guān)

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家庭醫(yī)生提供更多綜合性醫(yī)療服務(wù)與更低醫(yī)療費(fèi)用及更少住院率有關(guān)

Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,等.家庭醫(yī)生提供更多綜合性醫(yī)療服務(wù)與更低醫(yī)療費(fèi)用及更少住院率有關(guān)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(25)：3006-3009.[www.chinagp.net]

Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,et al.More comprehensive care among family physicians is associated with lower costs and fewer hospitalizations[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3006-3009.

1 引言

2009年患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案(ACA)開(kāi)始再次關(guān)注基層醫(yī)療及其在實(shí)現(xiàn)美國(guó)三重目標(biāo)——人群健康改善、醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)、醫(yī)療費(fèi)用降低方面的作用?？紤]到美國(guó)人口的老齡化、人口數(shù)目的增長(zhǎng)及參保人口的增多，數(shù)十年的證據(jù)支持基層醫(yī)療具備改善已超過(guò)整體經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)數(shù)十年且仍可能繼續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用狀況的潛能。在已明確的基層醫(yī)療特征里，醫(yī)療的綜合性或其覆蓋健康問(wèn)題、年齡階段及治療形式的廣泛性及多樣性使基層醫(yī)療發(fā)揮著積極的作用。在1996年出版的一本經(jīng)常被引用的基層醫(yī)療圖書(shū)中，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所將醫(yī)療綜合性定義為“……臨床醫(yī)生為解決絕大多數(shù)人群的醫(yī)療衛(wèi)生需求而提供的綜合、可獲取的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”世界衛(wèi)生組織于2008年對(duì)基層醫(yī)療綜合性的價(jià)值進(jìn)行了重申?；鶎俞t(yī)療的另一項(xiàng)原則是要對(duì)患有未分化疾病的患者進(jìn)行首診，這需要醫(yī)療服務(wù)具備綜合性以有效地辨別患者的癥狀和主訴，并在必要時(shí)進(jìn)行診斷和治療。同樣，醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性(被研究最多的基層醫(yī)療特征之一)及其在許多行醫(yī)地點(diǎn)中的協(xié)調(diào)性都依賴于基層醫(yī)療的綜合性。從理論上來(lái)講，醫(yī)療綜合性可以“在正確的時(shí)間與地點(diǎn)提供正確的醫(yī)療服務(wù)”，且很有可能避免之后再進(jìn)行花費(fèi)高的治療。

在基層醫(yī)療專業(yè)內(nèi)，傳統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)范圍的覆蓋面也許是最廣泛的，它包括對(duì)所有主訴不同、年齡不同的患者在不同地點(diǎn)提供多種形式的醫(yī)療服務(wù)，如進(jìn)行住院、門診、產(chǎn)科、兒科、老年醫(yī)學(xué)、程序化、小手術(shù)及社區(qū)衛(wèi)生功能方面的醫(yī)療服務(wù)。盡管家庭醫(yī)生接受的培訓(xùn)范圍廣泛，但其常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)范圍卻縮小了。在許多醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)行醫(yī)所需的資質(zhì)及后勤支持方面的挑戰(zhàn)、?？漆t(yī)生數(shù)目增加帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)壓力、生活方式的需求、慢性病醫(yī)療的復(fù)雜性增加、市場(chǎng)激勵(lì)機(jī)制導(dǎo)致的醫(yī)療行為簡(jiǎn)單化都使大多數(shù)家庭醫(yī)生留在了院外有門診設(shè)置的地方工作，只有數(shù)目正在增加的一小部分家庭醫(yī)生成為了住院醫(yī)師或在急診和急救部門工作。越來(lái)越多的證據(jù)表明家庭醫(yī)生服務(wù)范圍的削減與明顯變化可能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有所影響。盡管有這些變化趨勢(shì)，但2004年1份關(guān)于家庭醫(yī)學(xué)未來(lái)的報(bào)告依然指出“家庭醫(yī)學(xué)要提供所有的臨床服務(wù)?！泵绹?guó)家庭醫(yī)學(xué)組織(FMAH)的領(lǐng)導(dǎo)者們于2014年就家庭醫(yī)學(xué)的未來(lái)再次進(jìn)行了深入的思考，同時(shí)提出家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)范圍的縮減是否會(huì)對(duì)學(xué)科適應(yīng)性及實(shí)用性構(gòu)成威脅。而隨著政策制定者考慮為基層醫(yī)療制訂一個(gè)與傳統(tǒng)定義相差甚遠(yuǎn)的新定義，甚至在某些情況下，考慮將基層醫(yī)療重新塑造成一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，或以醫(yī)療效率的名義局限其功用時(shí)，這個(gè)問(wèn)題就變得愈發(fā)的重要。考慮到醫(yī)療技術(shù)的重大發(fā)展、老年人口、更多的參保人群及家庭醫(yī)生執(zhí)醫(yī)范圍的巨大變化與持續(xù)縮減，醫(yī)療綜合性是否依然對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有著正向的影響已不可確定。所以，本研究著手探索家庭醫(yī)生執(zhí)醫(yī)的綜合性與患者重要治療成果，亦即醫(yī)保受益人的住院率和總醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系。

2 方法

2.1 樣本 本研究中的家庭醫(yī)生來(lái)源于2010年美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)文件記錄的包含約31 000名直接參與患者治療的內(nèi)科醫(yī)生樣本，在這個(gè)樣本中有些州占的權(quán)重較大，共包含有家庭醫(yī)生4 930名。排除掉醫(yī)療保險(xiǎn)文件中記錄的治療患者總數(shù)不超過(guò)30人的兒科及內(nèi)科醫(yī)生?？紤]到在州層面的評(píng)估，本研究對(duì)較小州的醫(yī)生進(jìn)行了多次采樣。根據(jù)研究樣本獲取醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)所有支付過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)醫(yī)保受益人數(shù)據(jù)，這些人在2011年至少要有一次被本研究樣本中的醫(yī)生接診過(guò)。在2011年，25%的醫(yī)保受益人參與了醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃。本研究獲取了所有支付過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保受益人的醫(yī)療保險(xiǎn)方案患者分析記錄及交通醫(yī)療保險(xiǎn)理賠(即A、B部分理賠)，不論其理賠是否與本研究的樣本醫(yī)生有關(guān)?？紤]到每年會(huì)有許多醫(yī)保受益人就診于大量的基層醫(yī)生，本研究將分析限定在年齡不小于65歲，且基層治療都基本來(lái)自于本研究樣本中相應(yīng)的1名基層醫(yī)生(在此醫(yī)生處的就診次數(shù)遠(yuǎn)多于在其他醫(yī)生處的就診次數(shù))的醫(yī)保受益人。

2.2 將醫(yī)保受益人與基層醫(yī)生相關(guān)聯(lián) 將每名醫(yī)保受益人指派給1名醫(yī)生，首先排除超過(guò)80%的患者評(píng)估與管理費(fèi)用都是在醫(yī)院里發(fā)生的醫(yī)生。將理賠資料限定于由基層醫(yī)生(包括家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、普內(nèi)科醫(yī)生、老年病醫(yī)生和兒科醫(yī)生)進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)中。然后計(jì)算與每名醫(yī)保受益人相對(duì)應(yīng)的醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)次數(shù)，并確定提供服務(wù)次數(shù)最多的醫(yī)生。如果提供服務(wù)次數(shù)最多的醫(yī)生有多名，那么隨機(jī)選取其中的1名醫(yī)生。然后對(duì)2007—2011年進(jìn)行了美國(guó)家庭醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)(ABFM)再認(rèn)證的醫(yī)生進(jìn)行二次抽樣。這可以使理賠資料與再認(rèn)證過(guò)程中必填的人口學(xué)及執(zhí)醫(yī)資料相關(guān)聯(lián)。

2.3 醫(yī)療綜合性的兩種測(cè)定方式 本研究的第一種測(cè)定方式是用能夠獲取家庭醫(yī)生執(zhí)醫(yī)模式的ABFM資料進(jìn)行創(chuàng)建的。作為家庭醫(yī)生認(rèn)證資格維護(hù)申請(qǐng)考察的一部分，所有的經(jīng)認(rèn)證家庭醫(yī)生都被要求提供其執(zhí)醫(yī)信息，這包括他們專于特定醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間百分比。他們同樣要告知是否進(jìn)行過(guò)助產(chǎn)操作，及是否提供過(guò)產(chǎn)前及新生兒護(hù)理。本研究根據(jù)這些信息創(chuàng)建了一個(gè)累加量表，其用下列12個(gè)執(zhí)醫(yī)地點(diǎn)或領(lǐng)域來(lái)測(cè)定醫(yī)療綜合性：急救護(hù)理、緊急救護(hù)、大手術(shù)、產(chǎn)科護(hù)理、門診手術(shù)、疼痛治療、姑息治療、術(shù)后護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、產(chǎn)前護(hù)理、新生兒護(hù)理、助產(chǎn)操作。這些條目能夠增加量表的識(shí)別性。醫(yī)療綜合性的評(píng)分為0～12分。

運(yùn)用Berenson-Eggers類型服務(wù)(BETOS)編碼的第二種測(cè)定方式使目前多類型的、曾被用于支付醫(yī)保理賠的程序術(shù)語(yǔ)(CPT)編碼標(biāo)準(zhǔn)化、概括化。這為我們提供了一個(gè)可以在各個(gè)醫(yī)療地點(diǎn)和形式下顯示家庭醫(yī)生為醫(yī)保受益人所提供服務(wù)特性的簡(jiǎn)單方法。為每名家庭醫(yī)生計(jì)算出不同BETOS評(píng)估、管理、程序化和測(cè)試服務(wù)的總數(shù)，這幾項(xiàng)占其在2011年為醫(yī)保受益人提供所有服務(wù)總數(shù)的90%以上。排除醫(yī)療成像、耐用設(shè)備及其他一些很少能夠經(jīng)家庭醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保支付的檢查編碼。納入醫(yī)療技術(shù)服務(wù)編碼，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，因?yàn)槠涫遣扇「鞣N多樣化的治療手段所必需的間接參考指標(biāo)。BETOS評(píng)分為1～37分；本研究樣本的評(píng)分為1～32分。初步分析顯示BETOS分?jǐn)?shù)與ABFM醫(yī)療綜合性的分?jǐn)?shù)相關(guān)性不大(r=0.30)。

2.4 結(jié)果測(cè)定 本研究數(shù)次測(cè)定了在樣本家庭醫(yī)生處就診多次的醫(yī)保受益人的醫(yī)療費(fèi)用。并計(jì)算：(1)每名醫(yī)保受益人的B部分支付費(fèi)用，合計(jì)2011年此部分的費(fèi)用；(2)每名醫(yī)保受益人A、B部分支付費(fèi)用的總和。本研究對(duì)高度偏斜的費(fèi)用測(cè)定進(jìn)行了對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換；一小部分醫(yī)保受益人支付了很高的醫(yī)療費(fèi)用。第三個(gè)測(cè)定確認(rèn)了在2011年至少住過(guò)1次院的患者。

2.5 模式定義與統(tǒng)計(jì)分析 首先采用描述性統(tǒng)計(jì)和雙變量分析檢驗(yàn)本研究用于測(cè)定醫(yī)療綜合性的兩種測(cè)定方式與一些患者特征、地理特征及醫(yī)生特征的關(guān)聯(lián)性。然后應(yīng)用多層線性回歸檢驗(yàn)醫(yī)療綜合性的測(cè)定方式與兩種付費(fèi)方式之間的關(guān)聯(lián)性。采取家庭醫(yī)生-患者的多級(jí)巢式分析。標(biāo)準(zhǔn)誤的計(jì)算要考慮到集群(醫(yī)生)之間的關(guān)聯(lián)，但是對(duì)每名醫(yī)生的觀測(cè)是獨(dú)立的。運(yùn)用Stata 13.1統(tǒng)計(jì)軟件(Stata公司)中的vce(cluster clustvar)命令來(lái)完成，此命令也適用于本研究的其他數(shù)據(jù)分析。

患者層面的協(xié)變量包括從CMS理賠總記錄中獲得的年齡、性別及種族的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)度。根據(jù)醫(yī)療診斷信息為每名患者創(chuàng)建一個(gè)修正Charlson分?jǐn)?shù)，以作為健康衡量的方式和風(fēng)險(xiǎn)校正的方法。同時(shí)根據(jù)每名醫(yī)保受益人基層醫(yī)療的次數(shù)創(chuàng)造一個(gè)連續(xù)變量。所有的分析均采用加權(quán)分析法用以提供國(guó)家層面的評(píng)估。每名家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的地理協(xié)變量是通過(guò)ZIP規(guī)范確定的兩種地理測(cè)定方式制定出來(lái)的：(1)鄉(xiāng)村，運(yùn)用鄉(xiāng)村到城市一體化通勤規(guī)范(城市、大鄉(xiāng)村、小鄉(xiāng)村、偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村、邊疆)；(2) 2011年Dartmouth圖譜對(duì)每100 000名家庭醫(yī)生中在醫(yī)院轉(zhuǎn)診區(qū)域(HRR)工作的人數(shù)評(píng)估。醫(yī)生變量是根據(jù)理賠資料中其專業(yè)信息創(chuàng)建的。依據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)總卷確定1名醫(yī)生是否是國(guó)際醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生(IMG)以及他/她的畢業(yè)年份。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)；定義P<0.05為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)完全許可。

3 結(jié)果

本研究從含有31 000名醫(yī)生的較大樣本中，確定了8 290名基層醫(yī)生，他們?yōu)? 527 633名醫(yī)保受益人提供過(guò)醫(yī)療服務(wù)。排除65歲以下，及其接診醫(yī)生(兒科或內(nèi)科醫(yī)生)的接診量少于30人的患者之后，醫(yī)保受益人的數(shù)目減少到1 222 178名。共有555 165名醫(yī)保受益人從3 652名家庭醫(yī)生處接受過(guò)大量的醫(yī)療服務(wù)。最終，本研究確定了185 044名醫(yī)保受益人及為其提供過(guò)大量醫(yī)療服務(wù)的1 133名于2007—2011年進(jìn)行再認(rèn)證的家庭醫(yī)生。

家庭醫(yī)生們?cè)贏BFM醫(yī)療綜合性覆蓋的12個(gè)領(lǐng)域內(nèi)提供的醫(yī)療服務(wù)比例相差很大。例如，只有2%的醫(yī)生報(bào)告進(jìn)行過(guò)大手術(shù)治療，卻有多于60%的醫(yī)生報(bào)告進(jìn)行過(guò)新生兒護(hù)理。ABFM醫(yī)療綜合性測(cè)定的平均分?jǐn)?shù)為3.48分，中位數(shù)為3分，四分位區(qū)間為2～4分。同樣，基于BETOS編碼進(jìn)行再編碼后，家庭醫(yī)生在提供的醫(yī)療服務(wù)方面差別很大。如幾乎所有的門診家庭醫(yī)生都要提交患者的理賠要求(分別有95.9%和90.8%的醫(yī)生處理過(guò)已建檔患者及新患者的理賠)，但是只為14%的入戶隨訪患者及11.7%的急診隨訪患者聯(lián)系保險(xiǎn)理賠。BETOS分?jǐn)?shù)(不同的BETOS編碼計(jì)數(shù)占1年中醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的90%)呈正態(tài)分布，平均為15.05分，中位數(shù)為15分，四分位區(qū)間為13～18分。

在本研究樣本中，就診于2007—2011年再認(rèn)證的家庭醫(yī)生處的患者與就診于更大群體的家庭醫(yī)生處的患者特征基本相似。本研究樣本中醫(yī)生接診的醫(yī)保受益人平均年齡為75歲。這些醫(yī)保受益人每年平均于基層醫(yī)生處就診6次。超過(guò)60%的就診患者為女性，83.7%～85.9%的患者為非西班牙裔白種人。

兩種醫(yī)療綜合性的測(cè)定方式都與家庭醫(yī)生的特征有關(guān)。與美國(guó)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生相比，國(guó)際醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生的BETOS評(píng)分較低(P<0.05)；美國(guó)與國(guó)際醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生之間的ABFM醫(yī)療綜合性評(píng)分無(wú)差異。在家庭醫(yī)生中，女性比男性的BETOS評(píng)分普遍要低，對(duì)抗療法醫(yī)師比整骨療法醫(yī)師的BETOS評(píng)分要高一點(diǎn)。剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的家庭醫(yī)生有著很高的醫(yī)療綜合性評(píng)分，但并不是BETOS評(píng)分。經(jīng)常在鄉(xiāng)村或人均家庭醫(yī)生占有率更高地方工作的醫(yī)生，其以ABFM和BETOS方式測(cè)定的評(píng)分均較高。

本研究將檢驗(yàn)醫(yī)療綜合性與醫(yī)療服務(wù)利用關(guān)系的多變量結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。潛在回歸系數(shù)在附錄1中有所報(bào)告，可以通過(guò)網(wǎng)址http://www.annfammed.org/content/13/3/206/suppl/ DC1.進(jìn)行查詢。此分析僅適用于在2007—2011年間進(jìn)行過(guò)再認(rèn)證的家庭醫(yī)生(n=1 133)。醫(yī)療綜合性的測(cè)定顯示其與患者是否住院的可能性無(wú)關(guān)。相比之下，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于兩種付費(fèi)測(cè)定方式而言，醫(yī)療綜合性與患者醫(yī)保付費(fèi)均呈負(fù)相關(guān)。在考慮到醫(yī)保受益人和醫(yī)生間差異的情況下，經(jīng)醫(yī)療綜合性評(píng)分最高的1/5家庭醫(yī)生接診的醫(yī)保受益人，其A、B部分的總費(fèi)用比被評(píng)分最低的家庭醫(yī)生接診的患者低10.3%；B部分單獨(dú)的費(fèi)用也與其相似，經(jīng)評(píng)分最高與最低的1/5家庭醫(yī)生接診的患者，其醫(yī)療花費(fèi)相差12.8%。

用BETOS測(cè)定的多變量結(jié)果顯示增加醫(yī)療綜合性與每名醫(yī)保受益人費(fèi)用的降低有關(guān)。與ABFM范圍分析相比，此較窄的95%置信區(qū)間是由于用到了家庭醫(yī)生的所有樣本(n=3 652)。分析后的明顯梯度顯示，不論是采用醫(yī)保A與B部分，或是B部分費(fèi)用測(cè)定，增加醫(yī)療綜合性均會(huì)降低每名患者的平均醫(yī)療費(fèi)用。住院報(bào)告的優(yōu)勢(shì)比顯示，BETOS評(píng)分最低的1/5家庭醫(yī)生接診的患者其住院可能性與被其他4/5家庭醫(yī)生接診的患者住院可能性有很大的差別，住院率在評(píng)分較高的4/5家庭醫(yī)生之間變化不大。

4 討論

通過(guò)應(yīng)用家庭醫(yī)生的國(guó)際代表性大樣本，本研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)醫(yī)范圍與提供付費(fèi)服務(wù)較廣的家庭醫(yī)生，其接診的患者醫(yī)療費(fèi)用及住院率較低。這些發(fā)現(xiàn)證實(shí)了家庭醫(yī)療的綜合性是可測(cè)定的，同時(shí)也是很重要的。特別是直接源自理賠的BETOS分類，其對(duì)創(chuàng)造一個(gè)有效的醫(yī)療綜合性測(cè)定方式很有價(jià)值。在考慮到醫(yī)保受益人及醫(yī)生的重要特征之后，醫(yī)療綜合性與每名受益人在2011年A、B部分的花費(fèi)及住院率依然呈負(fù)相關(guān)。鄉(xiāng)村的醫(yī)療服務(wù)范圍是最廣的，但是單獨(dú)的城鄉(xiāng)差異并不能解釋服務(wù)范圍對(duì)于所測(cè)定的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療服務(wù)利用率的影響。證據(jù)已經(jīng)成為家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要一環(huán)。2004年，7個(gè)家庭醫(yī)學(xué)組織宣稱家庭醫(yī)學(xué)的未來(lái)需要“致力于為患者提供所有家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)——不論是直接的還是間接的?！边@個(gè)里程碑式的報(bào)告重申了所有的家庭醫(yī)生都應(yīng)該努力為患者提供“綜合性的醫(yī)療服務(wù)”，這被定為“核心價(jià)值(之一)……這在目前大眾對(duì)于家庭醫(yī)生的價(jià)值認(rèn)同及信任方面很重要”，這也“塑造了家庭醫(yī)生個(gè)體的身份，并且為家庭醫(yī)生在學(xué)術(shù)及更大的醫(yī)學(xué)界建立了一個(gè)合理的地位。”自關(guān)于“家庭醫(yī)生未來(lái)”的報(bào)告之后，家庭醫(yī)生即被要求在關(guān)護(hù)老年人及更多的多病種患者之外，要學(xué)習(xí)及運(yùn)用人群健康管理、行政管理及團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)、信息學(xué)方面的技能。正因如此，家庭醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者們就家庭醫(yī)生要成為怎樣的醫(yī)生進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)1年的辯論。由于家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科開(kāi)啟了一個(gè)新視角——家庭醫(yī)生在美國(guó)民眾健康方面的作用，所以審查家庭醫(yī)生多面手的含義及明確了數(shù)十年家庭醫(yī)學(xué)定義及其培養(yǎng)模式的傳統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)的重要性是公平的。

醫(yī)療服務(wù)綜合性是研究最少的基層醫(yī)療功能之一。有大量的證據(jù)表明醫(yī)療連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的益處，但是很少有研究對(duì)醫(yī)療綜合性的價(jià)值進(jìn)行過(guò)實(shí)證分析。本研究為在各個(gè)執(zhí)醫(yī)地點(diǎn)進(jìn)行的廣泛醫(yī)療服務(wù)可以降低醫(yī)療利用率和醫(yī)療花費(fèi)提供了重要的證據(jù)。由于同類證據(jù)的缺乏，家庭醫(yī)學(xué)在綜合性醫(yī)療中的作用會(huì)被持續(xù)、無(wú)法抵抗地侵蝕。以每日接診量和效率的名義縮減家庭醫(yī)療的范圍對(duì)于家庭醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)也是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療綜合性的被動(dòng)與主動(dòng)縮減都被醫(yī)療付費(fèi)系統(tǒng)支持著，這使得綜合性醫(yī)療變得不太劃算，并且更注重于生活方式而不是進(jìn)行大量的門診醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)政策和執(zhí)照方面亦施予了壓力，擁護(hù)者們提倡在ICU只由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療工作，支持由住院醫(yī)生為患者進(jìn)行治療等。由于這些驅(qū)動(dòng)力導(dǎo)致家庭醫(yī)生的執(zhí)醫(yī)范圍已經(jīng)與傳統(tǒng)范圍有所不同，如沒(méi)有了產(chǎn)科護(hù)理、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)、兒童關(guān)護(hù)，所以不禁要問(wèn)家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科的“核心價(jià)值”是否會(huì)保持不變。由于沒(méi)有有效標(biāo)簽和有力的公眾認(rèn)同，這門學(xué)科正陷入困境，家庭醫(yī)生們的醫(yī)療平臺(tái)也進(jìn)行著巨大的轉(zhuǎn)變。由于本研究對(duì)醫(yī)療綜合性的測(cè)定方式是探索性的，且依賴于大量的二次整合數(shù)據(jù)集，所以可能沒(méi)有顧及醫(yī)療綜合性的所有方面及家庭醫(yī)生提供的所有醫(yī)療服務(wù)。本研究的醫(yī)療保險(xiǎn)樣本主要反映了家庭醫(yī)生接診的所有年齡段人群中的老年人部分，即使看起來(lái)他們是醫(yī)療花費(fèi)最多的人群。再者，本研究中的一種家庭醫(yī)學(xué)醫(yī)療范圍的測(cè)定方式是基于一個(gè)為期4年的再認(rèn)證家庭醫(yī)生樣本的自我報(bào)告資料。雖然越來(lái)越多的同行評(píng)審出版文章涉及了比較研究，但是在家庭醫(yī)生醫(yī)療行為方面的大規(guī)模比較隊(duì)列研究卻尚無(wú)所知。另外，相對(duì)于廣大人群來(lái)說(shuō)，醫(yī)保受益人群的就診次數(shù)與病種都是較多的，他們?cè)诩彝メt(yī)生接診患者中占的比例越來(lái)越大。

需要著重說(shuō)明的是，本研究對(duì)于醫(yī)療綜合性的兩種測(cè)定方式都沒(méi)有完全覆蓋到醫(yī)療綜合性的各個(gè)重要方面，也沒(méi)有覆蓋到所有家庭醫(yī)學(xué)所服務(wù)的患者年齡、內(nèi)容及形式。這導(dǎo)致本研究很有可能犯II類型錯(cuò)誤，或者低估醫(yī)療綜合性治療疾病的實(shí)際效果。最后，醫(yī)術(shù)最高的家庭醫(yī)生(其治療患者的效果也許更好)會(huì)選擇進(jìn)入隊(duì)列研究中提供服務(wù)比較多的那組，而醫(yī)術(shù)較低的醫(yī)生也許會(huì)選擇進(jìn)入提供服務(wù)較少的組。這些研究發(fā)現(xiàn)與局限性都需要后續(xù)進(jìn)一步地對(duì)醫(yī)療綜合性及其與醫(yī)療花費(fèi)、醫(yī)療利用、醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系進(jìn)行探索。另外，家庭醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)政策制定者去考慮更多關(guān)于綜合性醫(yī)療培訓(xùn)與醫(yī)療費(fèi)用方面的有力政策，這可以在降低醫(yī)療花費(fèi)的同時(shí)達(dá)到美國(guó)的三重目標(biāo)。同樣，在這個(gè)醫(yī)療愈發(fā)多樣化，機(jī)會(huì)越來(lái)越受限制的時(shí)代，家庭醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者們及培訓(xùn)組織務(wù)必要考慮怎樣對(duì)畢業(yè)生的廣泛培訓(xùn)進(jìn)行全方位的保護(hù)。

(原文見(jiàn)：Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,et al.More comprehensive care among family physicians is associated with lower costs and fewer hospitalizations [J].Ann Fam Med,2015,13(3):206-213.)

(本文翻譯：中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社 魏亞萌)

More Comprehensive Care Among Family Physicians is Associated With Lower Costs and Fewer Hospitalizations Andrew Bazemore,Stephen Petterson,Lars E.Peterson,Robert L.Phillips

綜合性醫(yī)療服務(wù)；費(fèi)用分析；全科醫(yī)學(xué)；家庭醫(yī)學(xué)

Comprehensive health care;Cost analysis;General practice;Family medicine

美國(guó)華盛頓特區(qū)Robert Graham中心(Andrew Bazemore,Stephen Petterson)；美國(guó)肯塔基州列克星敦市家庭醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會(huì)(Lars E.Peterson，Robert L.Phillips)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.002

【編者按】 醫(yī)療綜合性被譽(yù)為基層醫(yī)療的5個(gè)核心優(yōu)勢(shì)之一，但是它與醫(yī)療效果的關(guān)系尚不明確。有大量的證據(jù)表明醫(yī)療連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的益處，但是很少有研究對(duì)醫(yī)療綜合性的價(jià)值進(jìn)行實(shí)證分析。直到不久前，美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)學(xué)者在《Annals of Family Medicine》上發(fā)表了家庭醫(yī)生提供更多綜合性醫(yī)療服務(wù)與更低醫(yī)療費(fèi)用及更少住院率有關(guān)的研究，使其實(shí)證分析得以實(shí)現(xiàn)。文章分析了3 652名家庭醫(yī)生提供的綜合性醫(yī)療服務(wù)與555 165名醫(yī)保受益人的醫(yī)療費(fèi)用及住院率的相關(guān)情況，科研設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，研究方法得當(dāng)，研究結(jié)果也令人振奮，為此，本刊首次將其翻譯成中文并予以刊登，期望對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療的進(jìn)一步研究、實(shí)施及深入發(fā)展提供啟發(fā)和幫助！