妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曾佳玲，秦映芬，梁杏歡，李 勵(lì)，冼 晶，周 嘉，蔡勁薇，黃 松

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妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曾佳玲，秦映芬，梁杏歡，李 勵(lì)，冼 晶，周 嘉，蔡勁薇，黃 松

妊娠期間合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)較罕見，不易引起注意。本文報(bào)道1例25歲妊娠期女性，以惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，因其高血鈣、低血磷而引起注意，最終確診為妊娠合并PHPT，同時(shí)本例患者還合并人絨毛膜促性腺激素(HCG)相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，極易因多病并存而出現(xiàn)漏診，最后經(jīng)甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)痊愈出院。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)，原發(fā)性；妊娠；高鈣血癥；絨毛膜促性腺激素，人

曾佳玲，秦映芬，梁杏歡，等.妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1729-1731.[www.chinagp.net]

Zeng JL，Qin YF，Liang XH，et al.Pregnancy with primary hyperparathyroidism：report of one case and review of literatures[J].Chinese General Practice，2015，18(14)：1729-1731.

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)以20～50歲多見，女性多于男性，但妊娠期間診斷PHPT較罕見，發(fā)病率為0.5%～1.4%，目前國內(nèi)報(bào)道不足10例，而同時(shí)又合并人絨毛膜促性腺激素(HCG)相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥的報(bào)道更少，現(xiàn)將本院2013年收治的1例患者報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，女，25歲，因“停經(jīng)3月余，惡心、嘔吐，發(fā)現(xiàn)血鈣增高20 d”于2013-01-08入住本院。末次月經(jīng)日期(LMP)為2012-11-05，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，于2012-12-18因早孕、陰道流血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院時(shí)，發(fā)現(xiàn)血鈣2.86 mmol/L(參考范圍2.02～2.60 mmol/L)，未在意，予保胎、補(bǔ)液治療后陰道流血停止，2 d后惡心、嘔吐明顯，進(jìn)食明顯減少，查血鈣較前升高，最高達(dá)3.86 mmol/L，予補(bǔ)液、利尿治療，血鈣降低不理想而轉(zhuǎn)入本院，有便秘，補(bǔ)液后尿量明顯增加，體質(zhì)量下降約6 kg。既往有腎結(jié)石病史，曾行碎石治療后復(fù)查B超提示結(jié)石消失，無長期服用維生素A、D及鈣劑史，無特殊疾病家族史。患者第1次妊娠，無流產(chǎn)史。體格檢查：體溫37.2 ℃，呼吸20次/min，血壓111/56 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質(zhì)指數(shù)17.5 kg/m2；甲狀腺不大；心肺腹查體未見異常，雙下肢無水腫。入院后查尿酮體(+)，堿性磷酸酶(ALP)139～166 U/L(參考范圍35～100 U/L)，甲狀旁腺素(PTH)337～515 ng/L(參考范圍12～61 ng/L)。甲狀腺功能檢測：促甲狀腺激素0.03 mU/L(參考范圍0.34～5.65 mU/L)，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)未見異常；甲狀腺抗體〔促甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)〕均為陰性。電解質(zhì)：鉀3.06～4.21 mmol/L(參考范圍3.50～5.30 mmol/L)，鈉135.9～139.5 mmol/L(參考范圍137.0～147.0 mmol/L)，氯100.1～114.1 mmol/L(參考范圍99.0～110.0 mmol/L)，血鈣2.58～3.39 mmol/L(參考范圍2.08～2.60 mmol/L)，鎂0.56～0.77 mmol/L(參考范圍0.70～1.10 mmol/L)，磷0.32～0.73 mmol/L(參考范圍0.90～1.34 mmol/L)。HCG 99 887.00 mU/L。尿鉀210.34 mmol/24 h(參考范圍51.00～102.00 mmol/24 h)，尿鈉554.4 mmol/24 h(參考范圍130.0～260.0 mmol/24 h)，尿氯633.6 mmol/24 h(參考范圍170.0～250.0 mmol/24 h)，尿鈣29.04 mmol/24 h(參考范圍2.50～7.50 mmol/24 h)，尿鎂20.26 mmol/24 h(參考范圍1.00～10.50 mmol/24 h)，尿磷43.69 mmol/24 h(參考范圍10.00～42.00 mmol/24 h)。甲狀腺發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描(ECT)：甲狀旁腺腺瘤。甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺未見異常，甲狀腺左葉上方結(jié)節(jié)影，甲狀旁腺腺瘤？骨密度：腰椎骨質(zhì)疏松。入院后患者及家屬簽字要求放棄胎兒，遂給予大量補(bǔ)液、利尿劑、降鈣素治療，治療后血鈣波動(dòng)于2.58～3.19 mmol/L，仍存在納差，時(shí)有嘔吐，1月14日行人工流產(chǎn)，術(shù)后患者癥狀無改善，血鈣波動(dòng)于2.67～2.79 mmol/L，PTH 337 ng/L。1月21日轉(zhuǎn)入胃腸外科行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，術(shù)后PTH、血鈣、鎂、磷恢復(fù)參考值。術(shù)后病理提示：甲狀旁腺腺瘤?；颊甙Y狀逐漸改善，食欲增加，終止妊娠后7 d復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，術(shù)后隨訪11個(gè)月電解質(zhì)、PTH、甲狀腺功能均在參考范圍。

2 討論

本例患者妊娠約6周時(shí)出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐，體質(zhì)量下降，低鉀，尿酮體陽性等，一般臨床醫(yī)師首先會(huì)考慮為妊娠嘔吐，但此類患者常規(guī)行電解質(zhì)篩查一般不會(huì)出現(xiàn)血鈣升高；對(duì)于此時(shí)出現(xiàn)高鈣的孕婦應(yīng)該引起產(chǎn)科醫(yī)師甚至臨床醫(yī)師們的注意，因?yàn)檎Ｈ焉锲谔旱纳L會(huì)過多的消耗母體的鈣，故孕婦血清總鈣水平應(yīng)較參考值低[1]，對(duì)于僅輕度升高或正常水平的血鈣患者，應(yīng)定期檢測血鈣水平，同時(shí)加測血磷、鎂及ALP等。導(dǎo)致妊娠期間無明顯誘因的血鈣水平升高的疾病不多[2]。對(duì)于血鈣持續(xù)升高或HCG水平下降后仍反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀者，此時(shí)就不應(yīng)單純以妊娠嘔吐來解釋了，在排除多胎妊娠、葡萄胎等HCG明顯升高后，應(yīng)警惕甲狀旁腺功能亢進(jìn)，加測PTH水平。只要有血鈣的升高，即使PTH在正常水平或輕度升高也應(yīng)考慮診斷PHPT[3]；而一旦PTH同時(shí)升高時(shí)即可確診PHPT。對(duì)于原因不明的ALP升高者，也應(yīng)同時(shí)測定血鈣和PTH，以排除PHPT。

本例患者出現(xiàn)高血鈣、血清PTH升高，ECT示甲狀旁腺腺瘤，故診斷PHPT明確。妊娠合并PHPT首選甲狀旁腺切除術(shù)治療，1991年Kelly[4]對(duì)12例妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的研究證實(shí)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在妊娠早期、中期手術(shù)切除腺瘤，新生兒的并發(fā)癥發(fā)生及死亡率明顯低于單純藥物保守治療者。但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于治療效果評(píng)估尤為重要。目前國外多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)應(yīng)選擇在妊娠第二時(shí)期(16～26周)，此時(shí)胎兒器官發(fā)育已完全且自發(fā)流產(chǎn)率最低。目前國外孕晚期手術(shù)成功且分娩出正常胎兒的有7例報(bào)道[5-7]。治療方法的選擇應(yīng)依據(jù)患者癥狀、孕期及血鈣水平而定，輕度的無癥狀性PHPT首選藥物保守治療[2],但一項(xiàng)對(duì)77例妊娠合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)的國外研究顯示即使血鈣維持在中等水平(約2.67 mmol/L)胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)仍有12%[3]。血鈣持續(xù)在2.70～2.75 mmol/L就可增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[8-9],但也有學(xué)者建議無論有無癥狀，或血鈣水平升高不明顯，一旦診斷均應(yīng)及早手術(shù)，而不應(yīng)堅(jiān)持到分娩后，避免出現(xiàn)新生兒低鈣甚至抽搐[10]。

妊娠可加重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，其原理可能是妊娠可誘發(fā)甲狀旁腺腺瘤出血，加重高鈣血癥，而過高的血鈣又可能導(dǎo)致胎兒的死亡[11]。本例患者在行甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)前已終止妊娠，終止妊娠后血鈣水平較前有所下降，但仍高于正常水平，終止妊娠并不是妊娠合并PHPT的治療手段，而對(duì)于暫時(shí)不宜手術(shù)切除腺瘤的患者是否一定需要終止妊娠目前沒有文獻(xiàn)依據(jù)，因磷酸鹽、降鈣素、利尿劑及甲狀旁腺放射掃描均可能致胎兒畸形，在孕期不宜使用。但僅單純補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素D等保守治療成功分娩正常胎兒的也有個(gè)別報(bào)道[2，5]。因機(jī)體維生素D水平的降低會(huì)減少尿鈣的排泄，故以上學(xué)者建議對(duì)于暫不宜手術(shù)的孕婦保證充足的維生素D水平很重要。治療方案應(yīng)因個(gè)體情況選擇，且注意評(píng)估胎兒情況，對(duì)于癥狀不明顯，血鈣水平不高，胎兒一般情況尚可的主張不必終止妊娠，但應(yīng)及早行甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)。Edling等[12]指出鹽酸西那卡塞可有效降低PTH水平，促進(jìn)鈣磷的沉積，在晚期妊娠時(shí)可有效降低甲狀旁腺腺瘤導(dǎo)致的高鈣血癥的危害，目前全世界只有3例在晚期妊娠時(shí)使用鹽酸西那卡塞成功分娩出健康胎兒的報(bào)道。

本例患者入院時(shí)同時(shí)存在亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，李佳等[13]對(duì)1 118名妊娠及120名非孕的受檢者進(jìn)行甲狀腺功能測定后劃分妊娠期早、中、晚TSH中位數(shù)分別為1.12(0.13，3.39)mU/L、1.30(0.26，3.50)mU/L、1.55(0.42，3.85)mU/L。本例患者雖無FT3、FT4水平的升高，但TSH水平明顯低于妊娠早期的均值水平，考慮患者可能同時(shí)存在HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)，因患者入院時(shí)HCG水平已開始下降，而TSH水平的恢復(fù)較FT3、FT4需要更長時(shí)間，終止妊娠后TSH恢復(fù)正常更進(jìn)一步說明HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)可能，故早期的妊娠劇吐可能與HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀旁腺功能亢進(jìn)共同作用的結(jié)果，后期甲狀腺功能恢復(fù)正常后仍反復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐主要應(yīng)為高鈣導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)。

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修回日期：2015-01-25)

(本文編輯：賈萌萌)

Pregnancy With Primary Hyperparathyroidism：Report of One Case and Review of Literatures

ZENGJia-ling，QINYing-fen，LIANGXing-huan，etal.

DepartmentofEndocrinology，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

During pregnancy with primary hyperparathyroidism(PHPT)is rare and difficult to attract attention.This article reported a case of a 25 years pregnant female who came to hospital with nausea and vomiting，because of the hypercalcemia and low phosphorus giving hint.The diagnose was made as follow pregnancy with PHPT，the same time the patient also merged HCG correlation hyperthyroidism.The more complication the more miss-diagnosis.And finally by the parathyroid adenoma excision discharged.

Hyperparathyroidism，primary；Pregnancy；Hypercalcemia；Chorionic gonadotropin,human

530021廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

秦映芬，530021廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科；

E-mail：yingfenq@126.com

R 582.1

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.14.033

2014-05-21；