老年哮喘的特點(diǎn)及診治策略

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老年哮喘的特點(diǎn)及診治策略

許恩宏

(長春民族醫(yī)院，吉林長春130051)

關(guān)鍵詞〔〕哮喘；發(fā)病機(jī)制；臨床特點(diǎn)；診治策略

第一作者：許恩宏(1958-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事支氣管哮喘臨床研究。

老年哮喘是哮喘發(fā)作的第二高峰期〔1〕，并且具有癥狀不典型、病情重、肺功能減退顯著、并發(fā)癥及伴發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，易漏診誤診，故應(yīng)該提高對老年性哮喘的認(rèn)識，使之能夠得到正確的診斷和治療。

1老年哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制

1.1感染老年人由于全身和局部免疫功能下降，易出現(xiàn)呼吸道感染，損傷氣道上皮細(xì)胞，末梢神經(jīng)暴露，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)(BHR)，而BHR是哮喘病的主要病理生理特征之一。有人報道85%的老年性哮喘由感染誘發(fā)〔2〕。

1.2刺激氣體氣味及變應(yīng)原的吸入Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)被公認(rèn)為是支氣管哮喘發(fā)病的最主要發(fā)病機(jī)制，是指被免疫的機(jī)體再次接觸同樣變應(yīng)原刺激時所產(chǎn)生的反應(yīng)，成年哮喘發(fā)病的主要誘因是吸入致敏原，而隨著老年人機(jī)體免疫功能的逐漸下降，變態(tài)反應(yīng)程度隨之下降，故對變應(yīng)原(如對塵螨、花粉等)的變態(tài)反應(yīng)程度亦減輕〔3〕。有報道稱老年哮喘發(fā)病誘因更多是刺激氣體氣味的吸入，變應(yīng)原吸入致敏退居次之。

1.3氣道神經(jīng)受體調(diào)節(jié)機(jī)制的變化老年人β受體功能低下、β2受體(β2-AR)自身抗體的產(chǎn)生是哮喘發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)，老年人由于長期的氣道炎癥損傷β-AR功能，并使其密度減低，或患心血管疾病長期應(yīng)用β2-AR阻滯劑等多種因素導(dǎo)致β2-AR受體功能減退，使哮喘發(fā)病率增加；另外老年哮喘患者膽堿能神經(jīng)受體失衡，夜間迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致夜間哮喘發(fā)作次數(shù)增多。

1.4長期吸煙吸煙可能通過導(dǎo)致哮喘肺組織鈣調(diào)磷酸神經(jīng)酶(CAN)mRNA和蛋白的表達(dá)及CAN活性的增加而在哮喘慢性氣道炎癥及氣道重塑的形成中起到重要作用〔4〕。同時長期吸煙可導(dǎo)致呼吸道黏膜的損傷及慢性炎癥，引起氣道上皮細(xì)胞末梢神經(jīng)暴露，導(dǎo)致BHR，而BHR是哮喘病的主要病理生理特征之一。據(jù)統(tǒng)計老年哮喘患者吸煙或曾經(jīng)吸煙比率較成年哮喘者明顯增高。

1.5藥物誘發(fā)哮喘阿司匹林為非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，是預(yù)防心腦血管病的常用藥物，老年人服用的機(jī)會較多，部分老年人還應(yīng)用NSAIDs緩解骨關(guān)節(jié)病的一些癥狀。NSAIDs可誘發(fā)哮喘。阿司匹林類哮喘的主要機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶，使前列腺素E(PGE)合成減少，而導(dǎo)致花生四烯酸在脂氧化酶作用下生成大量白三烯(LT)，后者可誘發(fā)哮喘。

1.6冷空氣及季節(jié)變換老年人新陳代謝變慢，細(xì)胞內(nèi)水分含量及熱量相對較少，呼吸道保濕保溫能力下降，當(dāng)寒冷季節(jié)來臨或遇到冷空氣刺激時，支氣管黏膜溫度迅速降低，誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣，發(fā)生哮喘。

1.7運(yùn)動由于老年患者肺彈性回縮力減弱，小氣道阻力增加，氣道重構(gòu)狹窄等多種因素導(dǎo)致老年患者對運(yùn)動負(fù)荷的耐受能力下降。運(yùn)動過程中，氣道水分的丟失可引起呼吸道上皮表面液體的滲透壓升高和支氣管黏膜溫度降低，這些物理刺激導(dǎo)致組胺及中性粒細(xì)胞趨化因子水平升高，同時也可直接刺激迷走神經(jīng)傳入纖維，引起反射性支氣管收縮，誘發(fā)哮喘。

1.8胃食管反流(GER)GER可誘發(fā)或加重支氣管哮喘，其可能機(jī)制為通過微量誤吸直接刺激氣道內(nèi)迷走神經(jīng)感受器，引起支氣管痙攣；另外，反流到食管酸性物質(zhì)刺激食道中、下段黏膜感受器，通過迷走神經(jīng)反射起支氣管收縮痙攣。老年人易患GER〔5〕，故治療老年哮喘同時應(yīng)抗食管反流。

2老年哮喘的臨床特點(diǎn)

2.1臨床癥狀不典型與青年人相比，老年哮喘患者呼吸困難、紫紺、濕啰音、哮鳴音比較多〔6〕，長期咳嗽、咯痰、胸悶、氣短較常見，但典型的發(fā)作性喘息相對較少。常傾向于常年發(fā)病或發(fā)作周期較長，冬季發(fā)病的比率明顯高于一般哮喘。部分嚴(yán)重病人胸部聽診的哮鳴音未必很明顯，只表現(xiàn)為呼吸音減低或伴有呼氣相延長，考慮與肺功能受損較重有關(guān)。

2.2誘發(fā)因素較多老年哮喘有很多誘因：吸煙、吸入刺激性氣體、變應(yīng)原、感染等。老年患者較其他年齡組相比，吸煙比率明顯增高，為誘發(fā)老年哮喘較常見因素。吸入刺激性氣體及變應(yīng)原仍然為誘發(fā)哮喘重要的發(fā)病機(jī)制，但是老年人對變應(yīng)原的反應(yīng)較年輕人有所下降。研究顯示，30歲以下哮喘組患者變應(yīng)原皮膚試驗陽性率達(dá)82.6%，而60歲以上組僅43.4%。

2.3并發(fā)癥和伴發(fā)病多老年哮喘患者伴發(fā)慢性阻塞性肺病(COPD)、慢性肺源性心臟病及呼吸衰竭患者明顯多于青壯年。合并高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等更為常見，常給診斷和治療帶來困難。老年人免疫功能低下，哮喘發(fā)作同時易并發(fā)肺部感染，更易并發(fā)呼吸衰竭、肺性腦病、多器官功能不全、休克等，常為老年哮喘的死亡原因。

2.4老年中、重度哮喘多老年哮喘者由于并發(fā)癥和伴發(fā)病較多、免疫功能較差，同時由于依從性差或能力不足，導(dǎo)致治療中使用吸入表面激素的患者少，而靜脈使用糖皮質(zhì)激素患者多，易合并重癥感染，多有呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克、肺性腦病及消化道出血等情況，使老年哮喘患者死亡率較其他年齡組明顯增高。同時，由于老年人長期患病，對藥物產(chǎn)生耐受性，使得治療的反應(yīng)較差，效果欠佳。

3老年哮喘的診斷和鑒別診斷

3.1診斷通常經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查，同時結(jié)合肺功能檢查，可以做出明確診斷。肺功能檢查包括①支氣管激發(fā)試驗：吸入激發(fā)劑(常用乙酰甲膽堿、組胺)后，觀察1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣流速(PEF)等，通常FEV1下降≥20%判定結(jié)果為陽性，對于氣道無明顯阻塞的FEV1>70%的老年患者可作為安全有效的診斷方法；②支氣管舒張試驗：吸入支氣管舒張劑(常用沙丁胺醇、特布他林)20 min后重復(fù)測定肺功能，F(xiàn)EV1較用藥前增加12%，且其絕對值增加≥200 ml，判斷結(jié)果為陽性；③PEF及其變異率測定：若晝夜PEF變異率≥20%，提示存在可逆性的氣道改變，可對診斷提供可靠依據(jù)。

但由于老年哮喘患者臨床癥狀不典型，又有其他并發(fā)癥和伴發(fā)病，易導(dǎo)致誤診和漏診，因此老年哮喘診斷較為復(fù)雜，以下依據(jù)可供參考〔7〕：(1)年齡在60歲以上新發(fā)生的符合哮喘病診斷的患者；(2)陣發(fā)性喘鳴或胸悶、氣短，不能用心臟病等疾病解釋者；(3)應(yīng)用激動劑后FEV1或PEF的改善率>15%；(4)支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好；(5)除外慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫及缺血性心臟病等其他疾病。

3.2鑒別診斷需要與老年性哮喘鑒別的主要有以下幾種疾?。孩貱OPD急性加重期(AECOPD)：多有慢性咳嗽、咯痰或伴喘息病史，常于季節(jié)變換或寒冷季節(jié)發(fā)病，多由感染而誘發(fā)，抗感染治療有效。而哮喘發(fā)作較突然，季節(jié)性發(fā)作特點(diǎn)較明顯，多于變應(yīng)原較多的春秋季節(jié)發(fā)作。COPD為不可逆性氣道阻塞，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比<70%，而哮喘患者多為可逆性氣流受限，F(xiàn)EV1/預(yù)計值經(jīng)治療可達(dá)70%以上。②心源性哮喘：多有高血壓或冠心病病史，常有夜間或平臥呼吸困難，多為吸氣性呼吸困難，常伴咳嗽、咯粉紅色泡沫痰等癥狀，查體或X線檢查心臟增大，心前區(qū)可聞及舒張期奔馬律。而老年哮喘患者無明顯的心臟病史及體征，發(fā)作前常有呼吸道感染或過敏原接觸史，同時平喘藥物應(yīng)用后癥狀改善較明顯。③支氣管肺癌和支氣管異物：中央型肺癌阻塞或壓迫大氣道時，可出現(xiàn)呼吸困難、喘息、哮鳴等癥狀，易與哮喘相混淆。但本病多有長期吸煙史，常伴有刺激性干咳、消瘦、咯血等癥狀，以吸氣性呼吸困難為主，并且有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。通過詳細(xì)詢問病史及查體、影像學(xué)和病理診斷與哮喘不難區(qū)分。老年人由于咽部反射及吞咽功能減退，有時會出現(xiàn)義齒或食物誤入氣道等情況，異物多阻塞于大氣道，有時會繼發(fā)感染，多為吸氣性呼吸困難，可伴有哮鳴。胸片或肺CT可見異物陰影。④肺栓塞：老年人為肺栓塞的高發(fā)人群，發(fā)病時常伴有低氧血癥，可有胸悶、胸痛、心動過速、咳嗽、咯血、低血壓等癥狀，大塊肺栓塞可造成循環(huán)衰竭，出現(xiàn)休克、暈厥、甚至猝死。但該病無明顯喘息和氣道阻塞的表現(xiàn)，對原有哮喘病人應(yīng)與哮喘急性發(fā)作相鑒別，如老年哮喘急性發(fā)作伴有低氧血癥、胸痛、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)注意肺栓塞的可能，目前胸部CT血管照影(CTA)等檢查可發(fā)現(xiàn)大部分肺栓塞診斷。⑤自發(fā)性氣胸：既往有慢性肺病的患者，由于存在肺氣腫、肺大泡，可在疾病發(fā)作時并發(fā)氣胸，尤其是哮喘患者，可能被誤認(rèn)為哮喘發(fā)作而延誤治療。但氣胸發(fā)作時往往是呼吸困難突然加重，同時伴有胸痛、胸部重壓感，為吸氣性呼吸困難，平喘藥物治療無效，通過仔細(xì)詢問病史及查體，或者行胸部X線檢查可及時作出診斷。⑥彌漫性肺間質(zhì)纖維化：主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性呼吸困難，多數(shù)患者主訴胸悶、憋氣、活動后氣短等癥狀，可伴有刺激性干咳，病情變化可急可緩，發(fā)病無季節(jié)性特點(diǎn)。有時肺部查體可聞及爆裂音，很少聞及哮鳴音。大致可分為病因不清和病因明確兩種情況，如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化無明確病因，一部分患者病因較清楚，最常見為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、干燥綜合征等。以上特點(diǎn)均與哮喘有不同。

4老年哮喘的治療

老年哮喘的基本病理改變與其他年齡組哮喘相同，均是氣道的慢性非特異性炎癥，因此基本治療與其他年齡組哮喘的治療相同：應(yīng)以抗感染治療為主，避免各種誘發(fā)因素及使用可能加重哮喘的藥物，加強(qiáng)鍛煉以提高免疫功能，同時加強(qiáng)對患者及家屬的宣傳教育。

4.1常用藥物用法及注意事項

4.1.1支氣管擴(kuò)張藥包括β2-AR受體激動劑、茶堿和抗膽堿能藥物等，能松弛平滑肌、擴(kuò)張支氣管。一些研究顯示，老年人受體功能反應(yīng)減弱，因此往往需要多種支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到滿意效果。

β2-AR激動劑：主要作用于支氣管平滑肌細(xì)胞的腎上腺素能β2-AR，包括短效(SABA)和長效(LABA)兩種制劑。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林等，有吸入、口服和靜脈三種制劑。吸入給藥有起效迅速、藥物劑量小、直達(dá)作用部位等優(yōu)點(diǎn)。老年哮喘急性發(fā)作時可按需使用SABA，不宜單一、長期使用。LABA與皮質(zhì)類固醇(ICS)合用是目前最常用的控制哮喘的藥物，但不能單獨(dú)使用作為維持藥物。常用的LABA有沙美特羅和福莫特羅。目前常用的ICS加LABA的聯(lián)合制劑有福替卡松/沙美特羅(舒利迭)和布地奈德/福莫特羅(信必可)。

茶堿類藥物通過抑制磷酸二酯酶，提高細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸濃度，拮抗腺苷受體，增強(qiáng)氣道纖毛擺動功能等，從而達(dá)到舒張支氣管和氣道清除功能。有口服和靜脈兩種劑型?？诜o藥適合輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療，緩釋型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24 h；靜脈應(yīng)用適合重癥和哮喘急性發(fā)作患者，每日最大劑量一般不超過1.0 g(包括口服和靜脈)。由于茶堿的“治療窗”較窄及茶堿代謝存在較大個體差異，老年人以及患有心、肝、腎臟功能障礙的患者應(yīng)慎用。

抗膽堿能藥物通過阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)張力而氣道舒張支氣管、減少氣道分泌物的作用?？鼓憠A能藥物按體內(nèi)作用時間分為SAMA和LAMA。常用的SAMA有異丙托溴氨，作用可持續(xù)4～6 h，有吸入氣霧劑(MDI)和霧化溶液兩種劑型，用于哮喘急性發(fā)作的治療，不良反應(yīng)有口苦和口干等癥狀。常用的LAMA有塞托溴氨，作用持續(xù)長達(dá)24 h，目前只有干粉吸入劑，用于哮喘合并COPD和COPD的長期治療。此類藥物心血管副作用較少，老年患者應(yīng)用安全性較好，但對于患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。

4.1.2抗感染藥此類藥物能阻止氣道炎癥的發(fā)展和降低氣道高反應(yīng)性，有預(yù)防和治療哮喘的作用。包括糖皮質(zhì)激素、色甘酸二鈉、白三烯受體拮抗劑等藥物。

糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物，分為吸入、口服、靜脈三種劑型。吸入性ICS是治療哮喘的主要抗感染藥物〔8〕。常用藥物有倍氯米松、布地奈德、福替卡松、莫米松等?？筛鶕?jù)哮喘病情選擇吸入不同ICS劑量。易發(fā)生的局部不良反應(yīng)有聲音嘶啞、咳咽部不適、真菌感染。吸藥后及時漱口可減輕不良反應(yīng)?？诜に爻Ｓ玫挠袧娔崴珊蜐娔崴升?。用于吸入激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)治療的患者。常用劑量為0.5～1 mg/kg，病情緩解后逐漸減量至停用或改為吸入劑型。靜脈用激素主要用于重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作的治療?？蛇x擇氫化可的松，常用劑量100～400 mg/d，或甲潑尼龍80～160 mg/d。地塞米松由于半衰期較長，對腎上腺功能影響較大，哮喘患者較少應(yīng)用。激素全身副作用包括骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、青光眼、免疫力下降和皮質(zhì)一腎上腺軸抑制等。

色甘酸鈉的機(jī)制包括：①穩(wěn)定炎癥細(xì)胞膜主要通過穩(wěn)定在哮喘速發(fā)相起主要作用的肥大細(xì)胞膜、抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，同時對引起哮喘遲發(fā)相的效應(yīng)細(xì)胞(如嗜酸細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)具有較強(qiáng)的穩(wěn)定作用，從而達(dá)到拮抗氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性等效應(yīng)；②通過抑制迷走神經(jīng)傳導(dǎo)和氣道內(nèi)感受器興奮性的作用達(dá)到舒張支氣管平滑肌、緩解支氣管痙攣效應(yīng)。運(yùn)動型哮喘的發(fā)生與迷走神經(jīng)傳導(dǎo)和氣道內(nèi)感受器興奮性有關(guān)，色甘酸鈉可以有效預(yù)防運(yùn)動性哮喘的發(fā)作，單用對季節(jié)性哮喘、誘因明確的哮喘有較好效果，與β2-AR激動劑、ICS聯(lián)合應(yīng)用對中、重度哮喘有較好效果。主要有粉霧劑、撳壓定量劑MDI和霧化吸入液三種劑型。推薦劑量為每次20 mg，4次/d。副作用主要有異味感、咽喉刺激感、口干和惡心等局部癥狀無肝、腎功能損害等全身副作用，老年人應(yīng)用比較安全。

LT調(diào)節(jié)劑：主要通過對氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面LT受體的抑制產(chǎn)生抗炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動誘發(fā)的支氣管痙攣?zhàn)饔?。可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量，并可提高吸入激素的療效。常用藥物有扎魯斯特20 mg，2次/d；孟魯斯特10 mg，1次/d口服給藥。對于老年患者，此類藥物副作用較少，不受年齡限制。

4.1.3其他抗哮喘藥物①抗組胺藥物：包括酮替芬、氯雷他定、阿斯咪唑等；②其他抗變態(tài)反應(yīng)藥物如曲尼斯特、瑞吡司特可應(yīng)用于輕中度哮喘的治療。

4.2加強(qiáng)對患者及家屬的宣傳教育教育的具體內(nèi)容包括哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、幫助患者認(rèn)識哮喘疾病的本質(zhì)，教會患者熟練使用各種吸人裝置，調(diào)整不良的生活習(xí)慣。

4.3并發(fā)呼吸衰竭的治療部分老年哮喘患者病情較重，經(jīng)上述藥物治療后病情仍不緩解，并持續(xù)惡化，發(fā)生急性呼吸衰竭，如不及時搶救，即會危及生命。此時病人呼吸肌處于疲勞狀態(tài)，應(yīng)用呼吸興奮劑(如尼可剎米)無助于增加通氣量，反而會加重呼吸肌疲勞，增加氧耗、加重二氧化碳潴留，使病情加重。故只有及時給予機(jī)械通氣，才能取得滿意療效。機(jī)械通氣的指征是：①呼吸心跳停止；②嚴(yán)重低氧血癥，血氧分壓(PaO2)<7.98 kPa(60 mmHg)；③血二氧化碳分壓(PCO2)>6.67 kPa(50 mmHg)；④重度呼吸性酸中毒、動脈血pH<7.25；⑤嚴(yán)重意識障礙、譫妄或昏迷；⑥呼吸淺快、超過30次，哮鳴音由強(qiáng)變?nèi)趸蛳?，呼吸肌疲勞明顯。

4.4綜合治療①老年危重病人多伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、能量不足甚至生命體征的不穩(wěn)定等情況，應(yīng)給予全身支持治療及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；②除Ⅱ型呼衰外均應(yīng)給予高濃度氧，使氧飽和度(SO2)達(dá)到90%或以上，保證機(jī)體氧供應(yīng)，避免出現(xiàn)臟器功能不全；③控制感染，多數(shù)重癥哮喘患者由呼吸道感染誘發(fā)〔9〕或伴有呼吸道感染，應(yīng)根據(jù)感染程度和部位選擇抗感染藥物，盡量選擇對肝、腎損傷小的抗生素；④部分病人合并其他系統(tǒng)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病及肝、腎功能不全等，治療時應(yīng)同時兼顧，注意所用藥物之間相互影響，適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。

老年哮喘雖有其特殊性，若臨床醫(yī)生能提高對老年性哮喘的認(rèn)識，及時診斷并進(jìn)行有效治療，許多老年哮喘病人還會取得較好的預(yù)后和保持較高的生活質(zhì)量。

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〔2015-02-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

中圖分類號〔〕R256.12〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6303-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.142