中老年足底筋膜炎及其康復(fù)訓(xùn)練研究進(jìn)展

劉瑞蓮 屈紅林 (宜春學(xué)院體育科學(xué)研究所，江西 宜春 336000)

足底筋膜炎，又稱作跖筋膜炎，比較典型的癥狀是晨起下床足部觸地后或久坐后步行時出現(xiàn)劇烈疼痛，在行走數(shù)步后有所緩解，但步行距離過長或站立時間較久后，疼痛加劇，病情嚴(yán)重者在站立位休息時也有疼痛感。足底筋膜炎好發(fā)于40～70歲的中老年人，男女無明顯差別。該疾病也多見于運(yùn)動引起的足底筋膜的慢性損傷，其病因可能與經(jīng)常長時間走路或健步走、登山、徒步旅行等活動密切相關(guān)，因?yàn)檫B續(xù)長時間行走，較容易引起足底慢性損傷，尤其是肥胖、長時間負(fù)重站立、扁平足、有骨刺生成等更容易發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致足底筋膜炎。另外，如高弓足和扁平足等足底畸形者也可誘發(fā)足底筋膜炎，高弓足患者在邁步時，當(dāng)足跟著地至全足著地中期，因結(jié)構(gòu)缺陷難以旋前而無法分散作用力;扁平足因距下關(guān)節(jié)過度旋前增加了足跟內(nèi)側(cè)部張力和跖筋膜載荷作用力，較容易造成跖筋膜負(fù)荷增加，誘發(fā)足底筋膜炎。以跑步動作為主的職業(yè)運(yùn)動員和長期進(jìn)行體育鍛煉的人員患足底筋膜炎的比率較高，作為運(yùn)動訓(xùn)練或體育鍛煉引起的足底筋膜炎大多認(rèn)為是因方法不正確、運(yùn)動量過大或在過硬的地面上跑步或穿不合適的鞋子等引起〔1〕。臨床上常表現(xiàn)為灼痛、抽動痛、刀割樣疼痛、刺痛，嚴(yán)重者可長達(dá)幾個月甚至幾年，赤腳步行、上樓或負(fù)重行走時可加重。

1 足底筋膜炎的發(fā)病機(jī)制

目前對足底筋膜炎的發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)可的是足的生物力學(xué)機(jī)制異常誘發(fā)的無菌性炎癥所致，尤其當(dāng)足跟著地所承受較大力時，分散這一力的關(guān)鍵是足的旋前機(jī)制〔2〕。約有50%以上的患者足底并未見到明顯炎癥因子和炎癥表現(xiàn)〔3〕。多數(shù)研究學(xué)者推測足底筋膜炎的發(fā)生與跖筋膜因反復(fù)牽拉過程中受到的微損傷和微撕裂有關(guān)或因繼發(fā)性跖筋膜微撕裂和細(xì)小的出血，并在損傷處產(chǎn)生局部的無菌性炎癥反應(yīng)引起。也有學(xué)者依據(jù)“有限元模型”試驗(yàn)分析足底筋膜后部承擔(dān)的最大張拉應(yīng)力，認(rèn)為這種高張力刺激是誘發(fā)足底筋膜炎最主要的力學(xué)因素，尤其是在足底筋膜承受了超過其生理限度范圍以外的作用力時，這種反復(fù)長期的超負(fù)荷刺激將誘發(fā)其炎癥過程，形成筋膜的退變、纖維化，并導(dǎo)致足底筋膜炎。

2 足底筋膜的結(jié)構(gòu)及其作用

足底筋膜位于足底皮下脂肪組織深面，起源自跟骨跨足底至跖趾關(guān)節(jié)和鄰近足趾之間以維持足弓。足底筋膜是致密堅(jiān)韌很厚的筋膜，厚度2～4 mm，包括內(nèi)側(cè)帶、中央帶和外側(cè)帶三部分，中央帶起自跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突跖面，至于足前方變寬，并向前分為五支與足趾的屈肌纖維鞘，然后與跖趾關(guān)節(jié)的側(cè)面融合，其深面為趾短屈肌，止于趾骨，為足底筋膜最厚，最強(qiáng)韌，受力也最大的部分。內(nèi)側(cè)帶覆蓋拇展肌，外側(cè)帶覆蓋小趾展肌，內(nèi)外側(cè)帶都較薄弱。在其外側(cè)還有堅(jiān)強(qiáng)的纖維帶加強(qiáng)，纖維帶起始于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突，止于第5跖骨粗隆。足底筋膜的這三部分之間分別形成足底內(nèi)外側(cè)溝，足底內(nèi)外側(cè)動、靜脈及神經(jīng)皮支穿插通路，內(nèi)側(cè)溝較深，外側(cè)溝較淺，兩者均為脂肪組織充填〔4〕。

足跟著地時承擔(dān)著超越體重2～3倍的較大作用力，該作用力主要依靠足的旋前機(jī)制來分散。足的旋前與旋后對足的功能至關(guān)重要，由于足底承受的主要載荷是通過較為特殊的解剖結(jié)構(gòu)，并以非常精細(xì)的連續(xù)運(yùn)動方式來實(shí)現(xiàn)，因此，在正常行進(jìn)步態(tài)中，從足跟著地時的旋前肌力經(jīng)由全足著地中期再到足趾離地時的旋后肌力，足底筋膜經(jīng)歷了由松弛到緊張的交替變換狀態(tài)〔5〕。在整個步態(tài)周期中，全足著地中期跖筋膜張力開始增加，向前邁步至足趾背伸并離開地面時達(dá)到最高峰。在這一過程中，緊張的跖筋膜就像弓弦維系著呈拱形排列的足部骨骼。從結(jié)構(gòu)上來看，足底筋膜隸屬于維系足底縱弓的重要靜態(tài)結(jié)構(gòu)，而縱弓上的作用力絕大部分由足底筋膜承受，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突起點(diǎn)處承受著最大的牽拉作用力〔6〕。異常的關(guān)節(jié)作用力使步態(tài)周期中的旋前肌力延長，并變換了原來的受力結(jié)構(gòu)，主要以足底關(guān)節(jié)囊或韌帶承受。當(dāng)足底筋膜承擔(dān)超過自身生理限度的作用力工作時，這種長時間的反復(fù)超負(fù)荷運(yùn)動將誘發(fā)炎癥過程，形成退變、纖維化，導(dǎo)致足底筋膜炎。

3 足底筋膜炎康復(fù)治療研究進(jìn)展

從目前的研究來看，治療足底筋膜炎的方法主要在于傳統(tǒng)保守治療、手術(shù)治療，有學(xué)者〔7〕提出沖擊波在治療足底筋膜炎病癥方面有較好的效果。保守治療主要是通過冰敷、夜間夾板、功能鍛煉、皮質(zhì)類固醇注射等緩解病情，但從其療效來看效果并不十分有效，盡管手術(shù)治療效果較好，但由于其損傷性，昂貴的費(fèi)用，恢復(fù)期較長等被眾多患者不愿接受。相對于手術(shù)治療，沖擊波治療慢性足底筋膜炎的機(jī)制尚不清楚，但以其無創(chuàng)、安全、方便快捷、顯效快的治療方式，逐漸從最初應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的碎石治療到慢性足底筋膜炎的治療〔8，9〕。

3．1 足底筋膜炎的物理療法

3．1．1 沖擊波治療老年性足底筋膜炎 沖擊波沖擊力可以擊穿玻璃，損傷耳鼓膜，這種較強(qiáng)波能的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)可在短時間內(nèi)給出多個陣波面。一方面，沖擊波用于治療慢性筋膜炎的主要作用可能與刺激血液循環(huán)增加、促進(jìn)局部血管擴(kuò)張和新成骨細(xì)胞的生成、幫助肌腱恢復(fù)、并使損傷局部釋放P物質(zhì)、起到止痛作用等有關(guān);另一方面，沖擊波可以釋放抑制其活化作用的介質(zhì)、激活防護(hù)細(xì)胞，起到抗活化作用，同時增強(qiáng)刺激神經(jīng)纖維，破壞疼痛受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號的產(chǎn)生及傳遞，阻止疼痛刺激的增加，加強(qiáng)止痛效果。此外，沖擊波能有效改善局部區(qū)域的新陳代謝，松解并減輕鈣沉積，有利于機(jī)體的吸收，減輕局部的炎癥反應(yīng)，消除水腫，提高肌組織的機(jī)械負(fù)荷〔10〕。陳葵好等〔11〕采用HKSW-O沖擊波治療機(jī)對268例足底筋膜炎患者按照工作電壓為8～10 kV、沖擊波頻率為60次/min，時間為15 min的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，治療后的患者普遍認(rèn)為疼痛明顯減輕，功能也得到明顯的改善，明顯改善和治愈率高達(dá)98．1%，沖擊波治療慢性足底筋膜炎的治療效果確切。

方建輝等〔12〕實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示采用聚焦式體外沖擊波治療運(yùn)動員慢性足底筋膜炎具有顯著性效果。也有研究對比了放散狀與聚焦?fàn)顩_擊波治療足底筋膜炎的療效，兩種方式均對足底筋膜炎的治療有良好的作用，其中放散狀沖擊波在短期4 w內(nèi)的療效較聚焦?fàn)顩_擊波顯效快，但遠(yuǎn)期12 w的療效兩者無明顯差異〔13〕。王俊華等〔14〕觀察顯示體外沖擊波和電針對慢性足底筋膜炎均有臨床療效，而且聯(lián)合治療方法明顯優(yōu)于單一治療，具有近期及遠(yuǎn)期療效方面的共同優(yōu)勢。劉春龍等〔15～17〕研究顯示體外沖擊波對足底筋膜炎的短長期具有較好的療效。

3．1．2 半導(dǎo)體激光與超短波治療足底筋膜炎 半導(dǎo)體激光與超短波應(yīng)用于該疾病的治療均有著良好的效果。半導(dǎo)體激光對機(jī)體組織的穿透力很強(qiáng)，在治療時主要依靠光化學(xué)、熱、機(jī)械作用力和電磁波等綜合效應(yīng)，與機(jī)體生物分子相互作用，對機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)刺激和調(diào)節(jié)作用，改善局部血液循環(huán)，增進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)血管擴(kuò)張，刺激血液循環(huán)，恢復(fù)足底軟組織痙攣引起的缺氧狀態(tài)，使炎癥浸潤進(jìn)而被吸收。另據(jù)有關(guān)報道，半導(dǎo)體激光和超短波治療可以根據(jù)不同組織細(xì)胞對波長的反應(yīng)選擇不同波長的激光束進(jìn)行治療，其作用可激活機(jī)體內(nèi)啡肽，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平發(fā)生改變，損傷局部釋放P物質(zhì)及降低五羥色胺的含量，起到止痛作用。

超短波的電場作用使炎性過程的治療在體內(nèi)的電介質(zhì)成分導(dǎo)電發(fā)生位移電流，增加組織中的離子、微粒及偶極子之間的摩擦，促使局部組織的成分交換〔19〕;中等劑量的超短波還可以升高組織溫度，使血管擴(kuò)張，血流速度加快，加強(qiáng)了組織供氧及組織細(xì)胞通透性，加快清除代謝廢物中致痛及誘發(fā)炎癥化學(xué)物質(zhì)，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，增強(qiáng)與血管再生有關(guān)的內(nèi)皮細(xì)胞型酶類和生長因子，促進(jìn)新的血管生成，進(jìn)一步促進(jìn)局部軟組織的愈合，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。

3．1．3 其他物理療法 包括適當(dāng)?shù)男菹?，膠布固定、冰敷、矯形墊、牽伸、理療等。膠布固定主要暫時性支持縱弓，有效控制足跟的外翻，維持距下關(guān)節(jié)于中立位，改變足跟著地部位。局部的冰敷特別適用于劇烈運(yùn)動后的疼痛期，其治療效果較好，一般冰敷20～30 min。使用矯形墊常與膠布固定配合使用，運(yùn)用時應(yīng)根據(jù)患足不同的生物力學(xué)異常狀態(tài)特制相應(yīng)的矯形墊，如楔形墊墊高前足或后足的不同部位，有助于控制足的異常旋前，避免跖筋膜及肌肉止點(diǎn)處的過度牽拉;足跟處墊付海綿材料可增加吸收震蕩的能力等。

3．2 足底筋膜炎的中西醫(yī)學(xué)療法

3．2．1 足底筋膜炎的西醫(yī)療法 一般對于足底筋膜炎急性病例多采用注射非甾體抗炎藥，時間為2～3 w，但這一療法對于慢性頑固性足底筋膜炎引起的疼痛療效不佳。對于手術(shù)療法可以采用跖筋膜切斷術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)、跟骨骨刺咬除術(shù)、跟骨減壓術(shù)或微創(chuàng)性手術(shù)等。在慢性足底筋膜炎疼痛期可采用封閉藥物醋酸曲安奈德注射液暫時阻斷局部神經(jīng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，從而緩解疼痛感;鹽酸利多卡因可有效改善局部組織營養(yǎng)，降低炎癥滲出，促進(jìn)足部的血液循環(huán)，達(dá)到止痛、消炎和松解粘連的目的。

3．2．2 足底筋膜炎的中醫(yī)療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，足底筋膜炎的病因?yàn)槟I虛正氣不足，寒濕為患。足居下，多受寒濕，腎臟陰陽的虛損常導(dǎo)致正氣不足，寒濕之入，凝滯于下，筋脈瘀滯，瘀血內(nèi)阻，多因不通而痛〔20〕。治療時可采用中藥熏洗，通過加熱熏洗和熱敷的熱效應(yīng)和藥物作用，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)，使藥物直達(dá)病灶〔21〕。所采用的中醫(yī)療法有膏藥貼劑，熱湯外洗等方法，所用中藥有烏梅、川芎、鮮蒼洱葉、夏枯草、海桐皮、花椒、歸尾、透骨草、紅花、白芷等，可根據(jù)不同的藥物配伍在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行配比用藥，但應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、活血化瘀、通經(jīng)走絡(luò)、開竅透骨、祛風(fēng)散寒等功效為主施治。

4 足底筋膜炎康復(fù)訓(xùn)練

4．1 足底按摩運(yùn)動促進(jìn)慢性足底筋膜炎的康復(fù) 足底筋膜炎患者在按摩時，用拇指指腹上下按壓腳掌前后端的足底筋膜，按壓時感覺到足底發(fā)酸即可，每天可操作2～3次，每次2～3 min。按摩一方面能使患者足底筋膜中變性的膠狀基質(zhì)轉(zhuǎn)化為正常的液態(tài)基質(zhì)，同時可分離、松解粘連的軟組織，恢復(fù)肌纖維的彈性，使緊張或痙攣的肌肉充分拉長，幫助其解除緊張性痙攣;另一方面促進(jìn)其血液循環(huán)，加速血液流動，使血管擴(kuò)張。楊揚(yáng)等〔22〕分析了陽性激發(fā)點(diǎn)按摩治療慢性足底筋膜炎療效，研究結(jié)果顯示采取陽性激發(fā)點(diǎn)按壓為主，配合足底筋膜、跟腱的推揉、牽拉及經(jīng)穴輕按揉手法的按摩推拿能快速緩解患者足底疼痛，改善步行姿態(tài)，具有良好的臨床效果，且起效較快，疼痛緩解明顯，操作方法簡便。

4．2 足底筋膜與屈肌牽拉運(yùn)動促進(jìn)足底筋膜炎的康復(fù) 足底筋膜的伸展運(yùn)動相比于跟腱的伸展運(yùn)動，在第8周時其癥狀緩解更為明顯〔23，24〕。做伸展運(yùn)動牽拉跟腱和足弓時，可以采取靠墻將上臂向前張開至肩膀高度，彎曲一側(cè)膝蓋抵住墻壁用力推，同時使另一膝蓋保持伸直，在彎曲膝蓋向前時，使腳后跟平貼地面，當(dāng)感覺跟腱和腳弓有較強(qiáng)拉張時，保持約10 s，然后放松、直立、稍作休息后，再重復(fù)這一動作，若兩側(cè)足底均出現(xiàn)足底筋膜炎時，應(yīng)交替進(jìn)行，使每側(cè)足跟重復(fù)20次;或者向前靠近柜臺或墻面，緩慢下蹲，保持兩腳后跟緊貼地面，當(dāng)感覺跟腱和足弓即將抬起并離開地面，肌肉充分拉張時，保持這一姿勢約10 s，然后直立，稍作休息，再重復(fù)以上動作，約20次，亦可使跟腱和足弓肌組織被動牽拉，松解粘連組織〔25〕。牽拉時，也可以雙手扶墻，采用雙腳弓箭步姿勢，后腳整個腳掌用力蹬地，待足底部完全伸展后保持10 s后恢復(fù)正常位置，稍休息后再進(jìn)行弓箭步蹬地動作，重復(fù)12～20次。

足底筋膜和屈肌在牽拉運(yùn)動時，可一手固定腳跟，另一手緊握腳趾，將腳趾用力往上扳直至筋膜有被拉扯感覺，停留10 s再放松，如此重復(fù)10次。也可采用毛巾輔助牽拉足底筋膜的方法，在操作時，膝蓋伸直，用一條毛巾置于腳掌前端，雙手分別緊握毛巾兩側(cè)，用力向內(nèi)牽拉，待筋膜感覺到被動拉扯為止，保持此姿勢10 s后放松，然后上述動作重復(fù)10次〔26〕。這些牽拉運(yùn)動動作既可以舒緩筋膜緊繃狀態(tài)，又可以增加筋膜彈性，提高足底筋膜的作用力。有條件的患者，可以在每日行走活動前進(jìn)行足底的康復(fù)訓(xùn)練，即患者取坐位，將患足疼痛部位踏在注滿熱水(水溫不宜過燙)的塑料瓶上，來回滾動10～15 min后，再牽拉足底筋膜和足底屈肌，維持最大伸展位不少于15 s，訓(xùn)練時以足跟部位不產(chǎn)生明顯的疼痛為宜。采取足底康復(fù)訓(xùn)練治療足底筋膜炎的治療組要比對照組治療效果明顯〔27，28〕。

4．3 牽拉訓(xùn)練聯(lián)合其他途徑治療慢性足底筋膜炎 吳春薇等〔29〕采用牽拉訓(xùn)練聯(lián)合脈沖超聲波治療足底筋膜炎的作用方面與單純進(jìn)行牽拉組進(jìn)行對比，結(jié)果顯示雖然兩組晨痛及行動障礙在治療前、治療后及3個月內(nèi)其效果均有所改善，但牽拉訓(xùn)練聯(lián)合超聲波組的服藥人數(shù)明顯減少，說明牽拉訓(xùn)練聯(lián)合脈沖超聲波能較單純牽拉訓(xùn)練組的效率更佳。足內(nèi)在肌、足底筋膜炎及小腿后肌群的牽拉訓(xùn)練對筋膜炎具有良好效果，超聲波止痛被認(rèn)為是最常用的治療方法之一〔30～33〕。

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