綜合營養(yǎng)評(píng)估方法的研究進(jìn)展

綜合營養(yǎng)評(píng)估方法的研究進(jìn)展

侯煜

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科干部病房,江蘇南京210002)

關(guān)鍵詞〔〕營養(yǎng)評(píng)估；營養(yǎng)不良；微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法

中圖分類號(hào)〔〕R591〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金資助課題(2012072)

第一作者：侯煜(1982-)，女，主管護(hù)師，主要從事老年消化病研究。

營養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或應(yīng)用過度，導(dǎo)致患者機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響〔1〕。住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加、生活質(zhì)量降低等〔2，3〕。傳統(tǒng)營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有：體重指數(shù)(BMI)、血清白蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)等，使用這些單一指標(biāo)來衡量患者營養(yǎng)狀況存在明顯不足。BMI易受到患者性別、年齡等因素影響，不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織構(gòu)成與疾病的關(guān)系，并且難以對(duì)機(jī)體近期和未來的營養(yǎng)狀況變化進(jìn)行判斷〔4〕。血清白蛋白半衰期較長(zhǎng)，不能及時(shí)反映機(jī)體近期營養(yǎng)狀況的變化，白蛋白水平持續(xù)降低才足以提示患者存在營養(yǎng)不良，作為判斷指標(biāo)容易出現(xiàn)偏差〔5〕。淋巴細(xì)胞總數(shù)診斷營養(yǎng)不良敏感性和特異性均較差，假陽性率為34%，假陰性率為50%，而且不能反映出營養(yǎng)干預(yù)后營養(yǎng)狀況的變化，作為單一指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)狀況沒有價(jià)值〔6〕。本文對(duì)綜合營養(yǎng)評(píng)估方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1身體組成評(píng)價(jià)法(BCA)

由Blackburn等〔7〕提出的營養(yǎng)評(píng)估方法，包括7項(xiàng)指標(biāo)：近3個(gè)月體重變化、血清白蛋白、血清前白蛋白、24h尿肌酐身高指數(shù)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍。每項(xiàng)指標(biāo)分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)，≥5個(gè)指標(biāo)同時(shí)達(dá)到同一等級(jí)則判定為該營養(yǎng)等級(jí)。BCA根據(jù)患者的身體組成來評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況，理論上是比較客觀準(zhǔn)確的，但缺乏整體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，而且操作耗時(shí)耗力，使應(yīng)用受到限制。

2預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)

Buzby等〔8〕于1980年首次提出PNI并用于預(yù)測(cè)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小。PNI(%)=158-血清白蛋白(g/dl)×16.6-肱三頭肌皮褶厚度(mm)×0.78-血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dl)×0.2-遲發(fā)性超敏皮試值×5.8。遲發(fā)性超敏皮試值：無反應(yīng)為0，硬結(jié)直徑≤5mm為1，硬結(jié)直徑>5mm為2。PNI≥50%說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，40%≤PNI<50%說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中度，30%≤PNI<40%說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)輕度，PNI<30%說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極小。該方法可用于評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)程度及預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。PNI可用于頭頸部、心臟等重大手術(shù)的術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估，與患者術(shù)后的臨床結(jié)局有較高的相關(guān)性〔9〕。Tei等〔10〕提示PNI是老年結(jié)腸癌患者手術(shù)后并發(fā)精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Nozoe等〔11〕發(fā)現(xiàn)PNI與胃癌浸潤深度、淋巴轉(zhuǎn)移和血管侵犯相關(guān)，可以作為獨(dú)立的疾病預(yù)后預(yù)測(cè)因子。但PNI評(píng)估過程較為繁瑣，臨床應(yīng)用較少，一般僅用于手術(shù)相關(guān)的營養(yǎng)評(píng)估。

3主觀全面評(píng)價(jià)法(SGA)

由Detsky等〔12〕于1987年提出的營養(yǎng)評(píng)估方法。包括8 項(xiàng)指標(biāo)：體重變化、膳食變化、活動(dòng)能力、消化道癥狀、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、皮下脂肪改變、體液平衡。每項(xiàng)指標(biāo)分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和嚴(yán)重營養(yǎng)不良3個(gè)等級(jí)，≥5個(gè)指標(biāo)同時(shí)達(dá)到同一等級(jí)則判定為該營養(yǎng)等級(jí)。SGA的營養(yǎng)評(píng)價(jià)等級(jí)與BCA有一定的類似性，但剔除了所有需要抽血化驗(yàn)的指標(biāo)，通過詢問患者病史及進(jìn)行體格檢查即可完成營養(yǎng)評(píng)估，因而操作較為簡(jiǎn)便且無創(chuàng)，使患者更容易接受。Sacks等〔13〕研究顯示SGA對(duì)判斷營養(yǎng)不良的靈敏度為82 %，特異度為72%。SGA與BMI、血清白蛋白等客觀營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)具有較好的一致性〔14〕。SGA提出后一度得到廣泛推廣應(yīng)用，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)也曾推薦SGA用于評(píng)估住院患者營養(yǎng)狀況。然而在廣泛應(yīng)用的同時(shí)，SGA的不足之處也逐漸顯現(xiàn)，營養(yǎng)評(píng)價(jià)納入的指標(biāo)未考慮到年齡因素和營養(yǎng)狀況相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，SGA在很大程度上依賴評(píng)價(jià)者對(duì)有關(guān)指標(biāo)的主觀判斷，因此準(zhǔn)確性相對(duì)較低，而且SGA不能評(píng)價(jià)表面上營養(yǎng)良好但存在內(nèi)臟蛋白質(zhì)缺乏患者的營養(yǎng)問題，SGA也不能很好預(yù)測(cè)由于應(yīng)激、創(chuàng)傷等因素造成患者體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的消耗程度〔15〕。

患者主觀全面評(píng)定法(PG-SGA) 是Ottery〔16〕于1994年根據(jù)SGA校正而來。PG-SGA評(píng)分表中患者自行完成體重變化、膳食變化、消化道癥狀和活動(dòng)能力等條目，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)完成新陳代謝、應(yīng)激反應(yīng)水平和體格檢查等條目。PG-SGA通過讓患者自行完成部分評(píng)價(jià)指標(biāo)的辦法，在一定程度上減輕了評(píng)價(jià)者主觀判斷造成的不準(zhǔn)確性。PG-SGA的每個(gè)條目都是根據(jù)其對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)的影響程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0～4分。PG-SGA總分越高說明營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)越高，如果總分≥9分，則表示該患者極需營養(yǎng)支持干預(yù)。PG-SGA不僅能給出數(shù)字化評(píng)分系統(tǒng)，而且還能進(jìn)行整體分級(jí)便于營養(yǎng)干預(yù)。用于評(píng)估腫瘤患者的營養(yǎng)不良，PG-SGA比其他方法具有更高的敏感度和特異度〔17〕。Phippen等〔18〕研究提示，如果以12.5作為臨界值，PG-SGA預(yù)測(cè)腫瘤聯(lián)合化療后發(fā)生中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱的敏感度為80%，特異度為81%。

4微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)

MNA是由Guigoz等〔19〕在1996年為完善老年人營養(yǎng)評(píng)價(jià)而創(chuàng)立和發(fā)展的一種新型的人體營養(yǎng)狀況評(píng)定方法。由4個(gè)部分共18項(xiàng)指標(biāo)組成：①人體測(cè)量指標(biāo)：體重、身高、上臂圍(MAC)、小腿圍(CC)、體重下降等；②整體評(píng)估：有6條與生活方式、醫(yī)療及活動(dòng)能力相關(guān)的項(xiàng)目；③飲食評(píng)估：與進(jìn)餐數(shù)、食物、水分及飲食方式相關(guān)的6條項(xiàng)目；④主觀評(píng)估：包括自我評(píng)估與他人評(píng)估。18項(xiàng)指標(biāo)總分為30分。MNA的結(jié)果判斷：≥24分提示營養(yǎng)狀況良好；17～23.5分提示存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性；<17分提示營養(yǎng)不良。MNA的優(yōu)點(diǎn)：①評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可靠，有較高的敏感性和特異性；②是復(fù)合型的營養(yǎng)評(píng)估工具，4個(gè)部分綜合后主客觀指標(biāo)均衡性較好；③操作比較簡(jiǎn)便，臨床實(shí)用性提高；④無需侵入性的檢查，患者易接受。MNA在一定程度上將BCA和SGA兩種營養(yǎng)評(píng)估方法有機(jī)結(jié)合，使準(zhǔn)確性和易操作性得到均衡。Vellas等〔20〕研究提示，MNA一般能在10min以內(nèi)完成，用于營養(yǎng)不良評(píng)估的靈敏度為96%，特異度為98%，陽性預(yù)測(cè)值為97%，而且MNA能預(yù)測(cè)患者的病死率和住院費(fèi)用，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)MNA在患者的體重、血清白蛋白水平發(fā)生明顯變化前，能更早地提示患者已存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)。Barone等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)，MNA比SGA更適合于評(píng)估65歲以上老年患者的營養(yǎng)狀況，尤其是嚴(yán)重營養(yǎng)不良的老年患者。MNA結(jié)果與患者的進(jìn)食能力存在一致性。Samnieng等〔22〕對(duì)612例老年患者的研究提示MNA評(píng)分較低的患者牙齒數(shù)量和咀嚼功能較差。Niedz＇wiedzka等〔23〕對(duì)420例65歲以上老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食方式和進(jìn)食的多樣性與MNA評(píng)分結(jié)果相關(guān)。MNA在特殊患者群體中也能發(fā)揮效用。Salva等〔24〕應(yīng)用MNA對(duì)認(rèn)知障礙的老年患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)隨著認(rèn)知受損程度而增加。Barichella等〔25〕應(yīng)用MNA對(duì)61例帕金森病患者進(jìn)行3年連續(xù)的營養(yǎng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)MNA評(píng)分和帕金森病持續(xù)時(shí)間存在線性關(guān)系，應(yīng)用MNA對(duì)帕金森病患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估并予以相應(yīng)的營養(yǎng)支持能改善其生存狀況。MNA的不足：①量表共18項(xiàng)條目數(shù)量偏多，不夠簡(jiǎn)單方便，而且有些條目需要對(duì)調(diào)查者進(jìn)行專門培訓(xùn)，不利于大范圍應(yīng)用；②未考慮人群的種族差異性，針對(duì)歐美白種人群制定，應(yīng)用于其他種族人群準(zhǔn)確性可能降低；③有關(guān)進(jìn)食蛋白質(zhì)及水果蔬菜的條目只有定性而無定量，容易出現(xiàn)誤差；④有些條目為患者自主評(píng)價(jià)，患者有時(shí)不能給出明確答案而出現(xiàn)假陽性。

微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)精法(MNA-SF)由2001年Rubenstein等〔26〕為進(jìn)一步簡(jiǎn)化MNA，將MNA量表中18項(xiàng)條目與MNA結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，選出6項(xiàng)相關(guān)性較強(qiáng)的條目：①BMI；②近期體重下降；③急性疾病或應(yīng)激；④臥床與否；⑤癡呆或抑郁；⑥食欲下降或進(jìn)食困難，組成更為簡(jiǎn)便的MNA-SF。總分為14分，分值≥12分為正常，<11分為可能存在營養(yǎng)不良。Rubenstein等〔26〕研究提示MNA-SF評(píng)分與MNA評(píng)分高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)達(dá)0.945，和MNA對(duì)比，MNA-SF的敏感度為96%，特異度為98%。但Cohendy等〔27〕研究結(jié)果顯示相對(duì)于MNA，MNA-SF的敏感度為86%，特異度為89%。Borowiak等〔28〕將MNA-SF用于社區(qū)老年人營養(yǎng)評(píng)估的敏感度僅為74%，特異度為95%，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年患者營養(yǎng)評(píng)估的敏感度甚至低至64%，特異度為100%。因此，雖然MNA-SF操作便捷性提高，但敏感度可能降低而造成患者的漏診。為兼顧方便性和準(zhǔn)確性，Guigoz等〔29〕提出MNA的操作可分兩步進(jìn)行：首先使用MNA-SF的6項(xiàng)條目進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，可用于廣泛篩查營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的人群；若≥12分，說明營養(yǎng)狀況良好；若<11分，說明存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)一步完成其余12項(xiàng)條目，即執(zhí)行完整版的MNA。也有學(xué)者認(rèn)為MNA-SF已經(jīng)有較好的敏感度和特異度，可以作為一個(gè)獨(dú)立的營養(yǎng)評(píng)估工具，并且將MNA-SF結(jié)果界定為3級(jí)以對(duì)應(yīng)MNA的3級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，12～14分為營養(yǎng)良好，8～11分為營養(yǎng)不良危險(xiǎn)，0～7分為營養(yǎng)不良〔30〕。

5營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)

MUST是由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)營養(yǎng)不良咨詢組〔31〕于2003年提出的。MUST評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①BMI評(píng)分；②近3個(gè)月至半年內(nèi)體重下降程度評(píng)分；③急性疾病對(duì)飲食影響評(píng)分。每一個(gè)單項(xiàng)分值為0～2分?？偡? 分為低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，但有必要定期進(jìn)行重復(fù)篩查；1分為中等營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，需要患者記錄3d內(nèi)飲食情況然后進(jìn)行復(fù)查；≥2分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，有必要對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)和相關(guān)監(jiān)測(cè)〔32〕。Stratton等〔33〕研究提示MUST與MNA、SGA等其他營養(yǎng)評(píng)估工具相比有很好的一致性，能夠預(yù)測(cè)疾病死亡率和住院時(shí)間。MUST的特點(diǎn)是操作極為簡(jiǎn)單，僅需完成身高體重的測(cè)定，因而非常適用于對(duì)住院患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況初步篩查，而且MUST將急性疾病對(duì)飲食的影響納入考慮范圍，能夠體現(xiàn)短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的急劇變化。

6營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002

2003年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)基于128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，發(fā)表了營養(yǎng)評(píng)估工具NRS2002，其內(nèi)容包括：營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分(BMI、近3個(gè)月體重變化、近1w飲食變化)、疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分(年齡≥70 歲總分增加1分)。NRS2002 評(píng)分范圍為0～7 分，評(píng)分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該進(jìn)行合理營養(yǎng)干預(yù)或治療；評(píng)分<3分為沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)于1w后進(jìn)行復(fù)篩〔34〕。NRS2002的優(yōu)點(diǎn)：①以評(píng)分是否≥3分評(píng)定出有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營養(yǎng)支持后良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高；②評(píng)估患者對(duì)營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具不可比擬的優(yōu)勢(shì)，被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選工具；③對(duì)于不能測(cè)量確切身高體重的患者，無法得到可靠的BMI，可考慮應(yīng)用血清白蛋白水平(<30g/L)來評(píng)估是否存在營養(yǎng)不良。NRS2002發(fā)表后得到歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)專家們的認(rèn)同，并通過臨床營養(yǎng)研究驗(yàn)證具有良好的信度和效度，既能夠篩查營養(yǎng)不良，又能夠篩查發(fā)生與營養(yǎng)有關(guān)的不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)〔35〕。NRS2002 通過營養(yǎng)受損、疾病、創(chuàng)傷、年齡等因素對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況的綜合評(píng)價(jià)，更加強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)狀況和不利臨床結(jié)局的關(guān)系，對(duì)于進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持具有直接指導(dǎo)意義〔36〕。Kyle等〔37〕對(duì)MUST、SGA、NRS2002進(jìn)行了大樣本對(duì)比研究顯示，在敏感度和特異度方面NRS2002均有明顯優(yōu)勢(shì)。Raslan等〔38〕比較NRS2002、MNA-SF及MUST在預(yù)測(cè)患者發(fā)生不良臨床結(jié)局中的有效性，結(jié)果顯示NRS2002和MNA-SF在預(yù)測(cè)患者發(fā)生不良臨床結(jié)局的效果方面具有類似價(jià)值。對(duì)于有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002評(píng)分≥3)的患者給予營養(yǎng)支持可以減少住院并發(fā)癥的發(fā)生，其中伴有入院前1w內(nèi)飲食量明顯減少的患者，從營養(yǎng)支持中獲益的機(jī)會(huì)更大〔39〕。對(duì)于NRS評(píng)分≥5的患者，給予術(shù)前營養(yǎng)支持有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率〔40〕。NRS2002不足之處：①營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分中，判斷患者自身飲食量變化、體重變化等方面存在一定的主觀性，可能導(dǎo)致結(jié)論的準(zhǔn)確性下降；②疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分中，沒有針對(duì)各種疾病嚴(yán)重程度的詳細(xì)描述，而各種疾病輕癥和重癥對(duì)營養(yǎng)狀況的影響會(huì)有區(qū)別，而且部分疾病的納入缺乏充分的循證學(xué)依據(jù)。

7老年?duì)I養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)

GNRI是Bouillanne等〔41〕于2005提出的針對(duì)老年患者營養(yǎng)評(píng)估方法。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(體重/理想體重)，如果體重大于理想體重，體重/理想體重按1計(jì)算。分為4個(gè)等級(jí)：較大風(fēng)險(xiǎn)(GNRI<82)，中度風(fēng)險(xiǎn)(82≤GNRI<92)，低風(fēng)險(xiǎn)(92≤GNRI≤98)，無風(fēng)險(xiǎn)(GNRI>98)。老年患者容易出現(xiàn)記憶力減退且一般較少測(cè)量體重，因此不容易獲得平時(shí)體重的確切值，GNRI使用理想體重代替平時(shí)體重作為體重變化的參照，理想體重可由身高估算得出，而且考慮到老年患者可因直立困難而無法測(cè)量身高，還可以用膝高來估算身高。GNRI專門針對(duì)老年患者特殊性，提出一些不易獲得指標(biāo)的估算值，非常適用于老年患者的營養(yǎng)評(píng)估。Cereda等〔42，43〕研究提示，GNRI利用膝高來估算身高和實(shí)際身高具有很好的一致性，GNRI可以很好地預(yù)測(cè)患者肌肉功能障礙，對(duì)于GNRI<92的患者，應(yīng)當(dāng)考慮患者飲食變化的影響，并且加強(qiáng)營養(yǎng)支持和體力活動(dòng)。GNRI和MNA對(duì)比提示兩者營養(yǎng)不良評(píng)估結(jié)果的一致性不是很高，但GNRI能更好地預(yù)測(cè)不良臨床結(jié)局，GNRI>98并且MNA>24的患者基本不發(fā)生不良臨床結(jié)局，因而推薦將兩者聯(lián)合應(yīng)用。研究提示GNRI可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期血液透析或腹膜透析患者的死亡率〔44〕。Lee等〔45〕研究發(fā)現(xiàn)，GNRI可以作為老年膿毒血癥患者短期住院死亡率的預(yù)測(cè)因子。GNRI對(duì)于老年患者營養(yǎng)評(píng)估具有較大的意義，但因其涉及血清白蛋白的檢測(cè)，一般適用于住院患者，應(yīng)用范圍相對(duì)于MNA有一定限制。

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〔2013-12-03修回〕

(編輯杜娟)