慢性阻塞性肺疾病中營養(yǎng)支持的選擇

文若琦

摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率和病死率一直較高。營養(yǎng)不良參與了COPD的發(fā)生、發(fā)展?？蓽p弱呼吸肌強(qiáng)度，改變通氣功能及損害免疫功能，引起肺功能的下降。據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率25%～65%。我國COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率約60%。2011年慢性阻塞性肺疾病全球介議（GOLD）都相繼提出了營養(yǎng)支持在GOPD治療中的重要意義?？茖W(xué)合理的營養(yǎng)支持治療可明顯減少感染和呼吸衰竭的發(fā)生率，降低病死率。本文主要基于COPD營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制而對于營養(yǎng)特點(diǎn)及營養(yǎng)支持方式的選擇綜述如下。

關(guān)鍵詞 COPD；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)素比例；EN；PN

營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制

營養(yǎng)不良是我們在臨床工作中經(jīng)常見到的一種疾病，它可由多種原因引起，其臨床類型一般包括3種：①蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良（消瘦型）：總能量不足，內(nèi)臟蛋白維持正常，常常導(dǎo)致患者的體重發(fā)生較大程度的下降，該種類型主要見于腫瘤患者。②蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）：分解代謝應(yīng)激及營養(yǎng)素?cái)z取量不足，內(nèi)臟蛋白過度消耗。③混合型營養(yǎng)不良（長期營養(yǎng)不良）：患者存在慢性疾病，導(dǎo)致其處于高代謝應(yīng)激。

COPD是一組慢性疾病，合并營養(yǎng)不良的機(jī)制一般認(rèn)為與飲食攝入和能量消耗失衡有關(guān)，多為蛋白質(zhì)一能量營養(yǎng)不良，隨著疾病的進(jìn)展，疾病后期以混合型營養(yǎng)不良多見。主要發(fā)生機(jī)制如下：COPD患者由于氣道阻力增加致呼吸負(fù)荷加重，靜息能量消耗也隨之增加。①COPD患者較相同年齡、身高、體重和活動量的正常人熱量需要增加20%～40%：COPD緩解期患者REE較正常人增加15%～20%，較Harris-Benedict公式計(jì)算的基礎(chǔ)能量消耗增加20%～40%（COPD患者實(shí)際總熱量需要=REE×體力活動因子×應(yīng)激因子），COPD應(yīng)激因子定為1.2～1.4。同時，由于患者存在氣急和長期使用藥物，肺部反復(fù)感染、缺氧導(dǎo)致患者存在一定程度的抑郁狀態(tài)，使COPD患者的食欲普遍較差，并且多數(shù)患者的消化功能大大降低，從而使患者的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到其機(jī)體每天所消耗的能量，導(dǎo)致營養(yǎng)素負(fù)平衡。②在AECOPD患者，嚴(yán)重的軀體疾病，導(dǎo)致患者的機(jī)體長期處于一種較為嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，這就會使患者體內(nèi)的分解代謝因素（亦稱反調(diào)節(jié)激素，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等）的分泌大大升高，而胰島素的分泌是相對正?；蜉p微的降低，從而使該類患者多表現(xiàn)出高分解代謝的特點(diǎn)。在臨床中主要表現(xiàn)糖原的分解和糖異生增加，胰島素介導(dǎo)的外周葡萄糖利用減少，從而引起外周胰島素抵抗；并且，患者的脂肪分解和蛋白質(zhì)分解是大大增加的，而肌肉蛋白的合成減少，從而使骨骼肌和內(nèi)臟蛋白被大量的消耗。此時，患者的機(jī)體首先動用自生的組織細(xì)胞儲備，在臨床中就表現(xiàn)出消瘦，并且會大大增加呼吸功能受損、呼吸肌無力的程度。此外，在這種高分解代謝中，大量的蛋白質(zhì)被分解，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生出過量的氨基酸，其被氧化為氮而排泄，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。

COPD患者營養(yǎng)支持中產(chǎn)能營養(yǎng)素比例的特殊要求

對于COPD患者的營養(yǎng)支持，其各種營養(yǎng)素的比例要求是較為嚴(yán)格的，如果使用了較高比例的碳水化合物，則會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生較多的CO₂，從而導(dǎo)致患者的通氣負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重者則會導(dǎo)致CO₂潴留，產(chǎn)生較為嚴(yán)重的后果。此外，在COPD患者中，其機(jī)體多數(shù)處于一種高分解代謝狀態(tài)，這種狀態(tài)會使蛋白質(zhì)的分解大大增加，從而降低患者的呼吸機(jī)功能。所以，對通氣障礙嚴(yán)重的患者進(jìn)行能量的補(bǔ)充時，應(yīng)該選擇高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的營養(yǎng)配方。而對于COPD患者而言，其蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的呼吸商分別為0.8、0.7、1.0。Rochester等建議COPD緩解期患者蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物的供能比例分別為15%、35%和50%。但在COPD患者中，蛋白質(zhì)和碳水化合物攝入量不足，從COPD患者要求的飲食結(jié)構(gòu)來看，脂肪供能僅26%，明顯不足，而碳水化合物占60%超過正常，所以，在這些患者中，會有脂肪攝入不足。同時，基于COPD患者營養(yǎng)發(fā)生機(jī)制，宜采用蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)補(bǔ)充食譜。

蛋白質(zhì)中常見的有蘇氨酸、纈氨酸和異亮氨酸等。這類氨基酸以兩種特殊方式促進(jìn)合成代謝（肌肉增長）：①釋放胰島素；②釋放生長激素。支鏈氨基酸可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。精氨酸和n-3不飽和脂肪酸具有增進(jìn)人體免疫功能的作用，因此，應(yīng)增加膳食中含必需氨基酸豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白和多不飽和脂肪酸比例。支鏈氨基酸中最重要的是亮氨酸，即酮異己酸（KIC）和HMB的前身。KIC和HMB可增加肌肉，減少脂肪，并為人體提供營養(yǎng)。乳清蛋白的BCAA含量較高。COPD患者必須增加飲食攝入，以滿足能量消耗的需要。一般要求動物蛋白和豆類蛋白應(yīng)大于攝入蛋白總量的50%。我們調(diào)查的患者膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白稍嫌不足，除多不飽和脂肪酸攝入不足外，脂肪來源基本合理。為此應(yīng)指導(dǎo)COPD患者增加攝入含多不飽和脂肪酸豐富的魚類食品。COPD患者食欲和消化吸收功能較差，則宜少食多餐。營養(yǎng)支持方案實(shí)施的方式選擇

改善營養(yǎng)可恢復(fù)呼吸和全身肌肉強(qiáng)度和耐力。這種改善只有在獲得明確體重恢復(fù)后才會發(fā)生。而這種體重恢復(fù)只有在控制良好的醫(yī)院環(huán)境內(nèi)才能持續(xù)完成，住家的患者極少成功。對于住院期間COPD患者的營養(yǎng)支持途徑主要有腸外營養(yǎng)PN與腸內(nèi)營養(yǎng)EN兩大類。對于COPD患者，只要腸道有功能，選擇PN優(yōu)于EN。主要在于腸黏膜的吸收與免疫功能：腸黏膜不僅具有屏障功能，阻斷腸道細(xì)菌移位，還是很重要的免疫器官，其含有全身淋巴細(xì)胞的60%，直接參與全身的炎性反應(yīng)。EN具有良好的治療作用，它可以輔助維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，預(yù)防腸道細(xì)菌移位，維持免疫功能等。此外，它還能夠保護(hù)肝功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，減少肝、膽并發(fā)癥。在AECOPD時，全身炎癥系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生時，及早腸內(nèi)營養(yǎng)的使用，有助于感染的控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能的降低多器官功能衰竭的發(fā)生率。在符合生理的基礎(chǔ)上更具有經(jīng)濟(jì)、方便的特點(diǎn)。如單純無法滿足能量需求，可EN+PN，盡快過渡到EN。

結(jié)語

COPD患者緩解期與急性加重期由于能量攝入方式與能量消耗的不同，選擇營養(yǎng)支持的方式亦有所不同。但是基于其對于三大產(chǎn)能營養(yǎng)素需求比例的基礎(chǔ)上，能量供給配比合理分配方案相似。穩(wěn)定期可采用以蛋白質(zhì)為主的營養(yǎng)補(bǔ)充食譜。急性加重期應(yīng)重視重癥患者的個體治療方案，選擇合適的營養(yǎng)物質(zhì)及代謝調(diào)理營養(yǎng)素（包括微生態(tài)制劑、免疫調(diào)節(jié)制劑等）。恰當(dāng)?shù)闹С种委煼桨福兄贑OPD患者疾病病情恢復(fù)及穩(wěn)定。