遲數(shù)脈臨床主病探析

覃驪蘭，藍(lán)毓?fàn)I，王天芳

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

遲數(shù)脈臨床主病探析

覃驪蘭1，藍(lán)毓?fàn)I1，王天芳2△

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

通過古代文獻、中醫(yī)教材、現(xiàn)代文獻中對遲、數(shù)脈臨床主病的比較，發(fā)現(xiàn)遲、數(shù)脈之間有許多相互交叉或截然相反的臨床主病，特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對遲、數(shù)脈臨床主病都有了較新的認(rèn)識。故從文獻角度論證了脈象主病的復(fù)雜性，提出診病不能獨以取一脈而辨一證，必須四診合參、脈-證-病合參及相兼脈合參。

遲脈;數(shù)脈;臨床主病;理論研究

遲脈與數(shù)脈是臨床的常見病理脈象，古現(xiàn)代醫(yī)家都對其進行過深入的剖析，以脈測證，給予臨床諸多的指導(dǎo)與啟示。近30年來，由于脈診方法的進步與認(rèn)識的不斷深入，文獻報道出現(xiàn)了一些與古代文獻不盡相同的地方。筆者認(rèn)為，這是時代進步的標(biāo)志，在中西醫(yī)不斷融合的當(dāng)今，對于脈象臨床主病理論的不斷深入研究，必然會出現(xiàn)與古代文獻認(rèn)識相同但更為深入或者差異的地方，這是對脈象臨床主病研究的有益驗證、補充與完善，將進一步有效指導(dǎo)我們應(yīng)用于臨床，提高現(xiàn)代中醫(yī)診療技術(shù)與手段。在此，筆者將在對古人有關(guān)遲、數(shù)脈主病認(rèn)識回顧的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)代有關(guān)研究、分析，進一步梳理遲、數(shù)脈的主病，為指導(dǎo)教材編寫及臨床辨證提供一定依據(jù)。

1 古代文獻中有關(guān)遲、數(shù)脈主病的認(rèn)識

1.1 遲脈主寒，亦可見于熱證

遲脈脈來遲緩，一息不足三至，主寒證。如《脈經(jīng)》云:“遲脈呼吸三至，去來極遲。”若遲而有力，多因寒凝氣滯，氣血運行緩慢，為實寒證，如《傷寒論》曰:“遲為在臟。以陽氣伏潛，不能健行，故至數(shù)遲耳。遲而有力，有壅實不通利之意，痛可想見?！边t而無力，多因陽氣虛弱，無力推動血液運行，為虛寒證，如《脈訣匯辨》曰:“其所主病，與沉脈大約相同，但沉脈之病為陰逆而陽郁，遲脈之病為陰盛而陽虧。”遲脈亦可見于熱證，如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰:“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重……此大便已鞕也，大承氣湯主之”。指出了陽明腑實的實熱病證也可見遲脈者。

1.2 數(shù)脈主熱，亦可見于寒證、虛證

數(shù)脈脈來急促，一息脈來五至以上，主熱證。如《脈經(jīng)》曰:“數(shù)脈來去促急?！比魯?shù)而有力，多因邪熱鼓動而致，為實熱證。如《瀕湖脈學(xué)》曰:“數(shù)脈為陽熱可知。”數(shù)而無力，甚則數(shù)大而空，多因精血不足，虛陽外越所致，為虛熱證。如《景岳全書》曰:“數(shù)脈為寒熱，為虛勞，為外邪，為癰瘍。暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損;數(shù)而無力仍是陰證?！睌?shù)脈亦可見于陽虛、氣虛、血虛。如《景岳全書·脈神章》曰:“數(shù)脈五至六至以上，凡急疾緊促之屬，皆其類也……滑數(shù)、洪數(shù)者多熱，澀數(shù)、細(xì)數(shù)者多寒。暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損。數(shù)脈有陰有陽?！庇衷?“凡患虛損者，脈無不數(shù)，數(shù)脈之病，唯損最多，愈虛則愈數(shù)，愈數(shù)則愈危，豈數(shù)皆熱病乎。若以虛數(shù)做熱數(shù)，則萬無不敗者矣?！币灿刑岢雒}數(shù)主寒的醫(yī)家，如《傷寒論》第52條:“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”指出脈浮而數(shù)屬于表寒證，可用麻黃湯治療。再如《脈經(jīng)》中云:“弦數(shù)有寒飲”及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“脈弦數(shù)，有寒飲，冬夏難治?！?/p>

2 中醫(yī)診斷學(xué)中有關(guān)遲、數(shù)脈主病描述［1］

2.1 遲脈

脈象:脈來遲慢，一息不足四至(相當(dāng)于每分鐘脈搏60次以下)。主病:寒證。遲而有力為寒痛冷積，遲而無力為虛寒。久經(jīng)鍛煉的運動員脈遲而有力，則不屬病脈。

2.2 數(shù)脈

脈象:一息脈來五至以上。主病:熱證。有力為實熱，無力為虛熱。

3 現(xiàn)代文獻中有關(guān)遲、數(shù)脈主病的認(rèn)識

3.1 進一步驗證了古人的觀點

數(shù)脈主熱證這一觀點是古今公認(rèn)的，包括實熱證與虛熱證?，F(xiàn)有學(xué)者提到白血病患者脈象以細(xì)數(shù)為多占42%，認(rèn)為脈細(xì)為里虛，脈數(shù)為陰虛內(nèi)熱或挾有邪氣［2］。李士壄等［3］則認(rèn)為，熱證出現(xiàn)脈數(shù)者，是由于痰飲、濕濁、食積等蘊而化火以致陽熱亢盛、氣血加速、脈來疾迫所致。

3.2 對遲、數(shù)脈的主病有了新認(rèn)識

3.2.1 遲脈 ①遲脈主熱:徐慶吉等［4］對住院的286例流行性出血熱(EllF)病人進行脈象統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)遲脈者63例(占22.03%)，均遲而有力。嚴(yán)惠芳等談到臨床不乏出現(xiàn)氣陰不足、長期低熱而出現(xiàn)遲脈者，并舉出臨床病案以佐證，并提出熱邪與有形實邪阻滯氣機也會形成遲脈［5］。而張云飛亦提出，陽明實熱證出現(xiàn)遲脈的機理為:高熱期中樞抑制及大便秘結(jié)過久，腸道過度擴張，引起迷走神經(jīng)張力過高，反射性抑制心臟所致，此時表明病情加重［6］。這一假說豐富了遲脈主熱證的機理研究。

②遲脈主瘀:嚴(yán)惠芳等也談到瘀血內(nèi)停、阻滯經(jīng)脈者可多見遲脈，并以臨床驗案佐證可用活血化瘀法治療產(chǎn)后瘀阻而見脈弦遲者，療效顯著［5］。

③遲脈主虛:有許多臨床醫(yī)家都提出由于機體氣血陰陽虛等導(dǎo)致血運無力、脈流遲緩，出現(xiàn)遲脈見證。張林生就提出用溫陽益氣法治療竇性心律過緩(中醫(yī)屬于“遲脈”者)20例，臨床療效顯著，復(fù)發(fā)率很低［7］。亦有因氣陰不足出現(xiàn)遲脈者［5］。王靜淑［8］指出，緩慢性心率失常在老年發(fā)病率高，屬于中醫(yī)“遲脈”范疇，而老年人陰陽氣血虛弱、心脈鼓搏無力是本病的癥結(jié)所在。段敏［9］也提出了心動過緩者(中醫(yī)屬于“遲脈”)治本應(yīng)在于補肺腎，方用補益肺腎之藥，療效頗好。

④遲脈可見于正常人且多見于常參加體育鍛煉者:唐亞平［10］等提出遲脈亦可見于正常人，并對1062例在校健康大學(xué)生進行數(shù)脈測定，發(fā)現(xiàn)有5.46%的健康青年人會出現(xiàn)生理性遲脈。通過問診發(fā)現(xiàn)，該研究中出現(xiàn)遲脈的人絕大多數(shù)為長期參加體育鍛煉者，以男性居多。

⑤遲脈主心功能損傷:陳素云等［11］觀察了58例血液病患者屬于數(shù)脈者心功能的變化，發(fā)現(xiàn)數(shù)脈患者的心功能較非數(shù)脈組及正常對照組損傷嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，以每搏心輸出量減少、左室射血時間縮短為其損傷特點。

⑥遲脈不是寒證的主脈:有學(xué)者對4400則名醫(yī)醫(yī)案的脈象進行概率統(tǒng)計及病因病機、病證的相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其遲脈在寒證中的出現(xiàn)率僅為2.89%，無論是虛寒證還是實寒證，遲脈的排序都相當(dāng)靠后。這個結(jié)果表明遲脈不是寒證的主脈［12］。

3.2.2 數(shù)脈 ①數(shù)脈主寒:現(xiàn)代醫(yī)家進一步論證了這一觀點，認(rèn)為數(shù)脈可主寒證，包括實寒證與虛寒證。林素財?shù)龋?3］談到一個臨床病例，患者感冒、咽痛、舌紅苔薄黃、脈浮數(shù)，給予治療風(fēng)熱表證的銀翹散加減3劑未效，而改用治療風(fēng)寒表證葛根湯2劑后痊愈。說明此人雖表現(xiàn)為脈數(shù)，卻是屬于表寒證，驗證了數(shù)脈可主寒證之說。張紅武［14］談到“數(shù)脈”一證亦可出現(xiàn)于陰寒內(nèi)盛之虛寒證中。

②數(shù)脈主虛，尤其是心陽、心氣及心血虛:現(xiàn)代醫(yī)家又進一步驗證了數(shù)脈主虛的觀點，并在此基礎(chǔ)上強調(diào)了心陽虛、心氣及心血虛的關(guān)鍵病機。文獻有報道稱數(shù)脈可主陽虛證，認(rèn)為脈之搏動既賴心陽鼓動，又靠心陰支持。心陰虧虛，心陽無守，則搏動急數(shù);陰氣內(nèi)盛，逼陽外出，脈搏亦數(shù)［13］。還有醫(yī)家提出數(shù)脈主虛證的病機主要在于心氣虛、心陽虛、心血虛，宗氣不足。全身性陽氣血液不足，導(dǎo)致心臟陽氣血液不足，也可見數(shù)脈［15］。張于華亦認(rèn)為年老、體虛、病久而見數(shù)脈者，多責(zé)之于心腎之陽氣虛衰［16］。

③數(shù)脈主血瘀:此為現(xiàn)代醫(yī)家新觀點。林素財?shù)龋?3］談到臨床癥見脈沉細(xì)數(shù)的心痹血瘀患者，方用白通湯合酸棗仁湯加減3劑后病人病情好轉(zhuǎn)。認(rèn)為此證是由于心腎陽虛、陽不化氣、痹阻心脈而引起，也就是“亡陽血瘀證”。

④數(shù)脈可見于正常人且多見于體質(zhì)虛弱者:唐亞平［17］等提出數(shù)脈亦可見于正常人，并對1062例在校健康大學(xué)生進行數(shù)脈測定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在排除情緒、勞動、運動等因素對脈象的影響后，有4.33%的正常青年人會出現(xiàn)數(shù)脈，而且存在女性、消瘦體型者多見數(shù)脈的特點。有學(xué)者提出數(shù)脈也可見于正常人中體質(zhì)較為虛弱、抗病能力較弱者，這些人必須注意預(yù)防疾病的發(fā)生，這也就是中醫(yī)的“治未病”觀點［18］。

⑤數(shù)脈主缺氧:有學(xué)者采用中醫(yī)四診方法在青海西寧、玉樹扎多2個不同海拔地區(qū)對240名健康婦女進行月經(jīng)情況的調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)西寧地區(qū)非數(shù)脈者明顯高于玉樹扎多地區(qū)，數(shù)脈者明顯少于玉樹扎多地區(qū)。提示脈象隨著海拔增高，非數(shù)脈類例數(shù)減少，而數(shù)脈類例數(shù)增多，也間接證明了數(shù)脈提示缺氧狀態(tài)［19］。

⑥數(shù)脈主心功能損傷:陳素云等［20］觀察了53例數(shù)脈患者的心功能，他們均出現(xiàn)左心功能損傷、總外周阻力增高、血流緩慢的表現(xiàn)。

⑦數(shù)脈主病情之不穩(wěn)定:潘文昭［21］認(rèn)為，數(shù)脈對急性闌尾炎、先兆流產(chǎn)、血癥、中風(fēng)、急性胃腸炎、急慢性肝炎等疾病的發(fā)展預(yù)后、選方用藥具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義，如果這些疾病過程中出現(xiàn)數(shù)脈，表明病情不穩(wěn)定，若脈轉(zhuǎn)緩和則預(yù)后良好。

4 結(jié)語

綜上所述，遲數(shù)脈是臨床上比較容易分辨的脈象，主要是頻率快慢的差別，但其所主臨床病證有許多相互交叉或截然相反之處。基于古今對它們的認(rèn)識，我們認(rèn)為現(xiàn)今中醫(yī)診斷學(xué)教材有關(guān)遲數(shù)脈的描述還有待進一步完善。如教材認(rèn)為，久經(jīng)鍛煉的運動員脈遲而有力，則不屬病脈?，F(xiàn)代相關(guān)研究也認(rèn)為遲脈可見于正常人，且多見于常參加體育鍛煉者，在這一點認(rèn)識上是一致的。但是相關(guān)研究也表明，數(shù)脈亦可見于正常人，且多見于體質(zhì)虛弱者，這在教材中就沒有得到很好體現(xiàn)。現(xiàn)代對脈診的研究已趨于豐富性與多樣性，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)知，病脈主病的領(lǐng)域得到更廣闊的拓寬與發(fā)展。因此，我們有必要對現(xiàn)在的一些研究做進一步的梳理與探討，最終得到一個關(guān)于遲、數(shù)脈主病的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

對遲、數(shù)脈的古今分析，也提示我們臨床病機證候的復(fù)雜性。鑒于脈象的復(fù)雜性與千變?nèi)f化，臨床辨證施治以獨取一脈而辨一證的診療手法現(xiàn)今臨床已不太適用。脈診在臨床上有一定的意義，但絕非是惟一的金標(biāo)準(zhǔn)，我們一定要注重四診合參，脈-證-病合參，相兼脈合參，診治疾病才能有的放矢，事半功倍。

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2015-03-11

△通訊作者:王天芳(1964-)，女，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，Tel:010-64286661，E-mail:tianfangwang2000@163. com。