194株兒童感染鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥性分析

彭凱偉，鄭湘榕，何苗，郭丹丹，王霞，劉沉濤

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

·新進(jìn)展研究·

194株兒童感染鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥性分析

彭凱偉，鄭湘榕，何苗，郭丹丹，王霞，劉沉濤

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的分析兒童感染鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況，指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗菌藥物。方法采用回顧性分析方法，收集2012年1月-2014年7月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院兒科住院患兒臨床標(biāo)本中分離的194株鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏資料，分析鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及對(duì)抗菌藥物的敏感性情況。結(jié)果194株鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床檢出標(biāo)本中以呼吸道標(biāo)本175株（90.20%）最多，3年間鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物的不敏感率較高的前10位抗菌藥物依次為頭孢唑林100%、頭孢西丁100%、呋喃妥因99.5%、頭孢替坦99.2%、氨芐西林97.4%、氨曲南95.9%、頭孢曲松90.2%、頭孢他啶61.6%，頭孢吡肟61.3%、阿莫西林60.0%，且耐藥率有逐年上升趨勢(shì)；對(duì)阿米卡星敏感性最高，敏感率達(dá)97.6%。結(jié)論兒童感染鮑曼不動(dòng)桿菌存在比較嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，且耐藥性有逐年上升趨勢(shì)，但仍對(duì)阿米卡星保持較高的敏感性，應(yīng)加強(qiáng)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥監(jiān)測(cè)，合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥性；抗菌藥物；兒童

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，Ab）是一類(lèi)不發(fā)酵糖類(lèi)、氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌，屬莫拉菌科，廣泛分布于自然界的土壤及水和醫(yī)院環(huán)境，具有在潮濕環(huán)境中長(zhǎng)期生存的能力，其黏附力極強(qiáng)，是人體皮膚、呼吸道、消化道及泌尿生殖道的正常菌群，為條件致病菌，是引起醫(yī)院感染，尤其是呼吸道感染的重要病原菌[1-2]。近年來(lái)，醫(yī)院感染病原微生物的種類(lèi)及耐藥性發(fā)生了變化，在院內(nèi)感染病原菌譜中Ab感染具有明顯加劇趨勢(shì)，Ab可引起住院患者尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者獲得性感染，成為嚴(yán)重的醫(yī)院感染病原菌，而且由于廣譜抗生素的大量應(yīng)用，造成多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）和泛耐藥（pandrug-resistant，PDR）Ab情況嚴(yán)重，治療難度很大[3-4]，而目前有關(guān)兒童感染Ab臨床分布和耐藥性情況的研究資料還很不足，不夠完善，因此加強(qiáng)對(duì)兒童感染Ab的耐藥性監(jiān)測(cè)，了解其耐藥性的動(dòng)態(tài)變化，分析總結(jié)其耐藥規(guī)律和特點(diǎn)，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理規(guī)范的使用抗菌藥物，從而減少多重耐藥菌種的產(chǎn)生，對(duì)提高兒童感染Ab的臨床治療效果意義重大。

該研究收集了2012年1月-2014年7月在我院兒科病房住院患兒臨床分離出的Ab藥敏資料，對(duì)其進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月-2014年7月在我院兒科病房住院患兒各類(lèi)臨床標(biāo)本中共分離194株Ab（剔除同一患者、同一部位的重復(fù)病原菌），其中134株來(lái)源于男孩，60株來(lái)源于女孩，男女比例為2.23：1；各年份分布為：2012年40株（20.6%），2013年104株（53.6%），2014年50株（25.8%）

1.2標(biāo)本來(lái)源

分離的鮑曼不動(dòng)桿菌來(lái)源于住院患兒送檢的各種標(biāo)本，包括呼吸道（痰液+氣管插管液）、血液、糞便、分泌物及其他體液標(biāo)本。

1.3細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)

細(xì)菌鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK2－compact微生物自動(dòng)分析儀系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定，鑒定到種。藥敏實(shí)驗(yàn)采用VITEK2-compact系統(tǒng)進(jìn)行MIC測(cè)定，藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（CLSI）2013標(biāo)準(zhǔn)。按CLSI標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果，分為3級(jí)：敏感（S）、中介（I）及耐藥（R）。以大腸埃希菌（ATCC25922）作為質(zhì)控菌株。

1.4數(shù)據(jù)分析

用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)軟件WHONET 5.6整理數(shù)據(jù)，剔除同一患者的重復(fù)菌株，并分析耐藥率。

2 結(jié)果

2.1標(biāo)本臨床分布結(jié)果

194株鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)本分布為呼吸道175株（90.20%）最多，糞便8株（4.12%），血液6株（3.10%），其他標(biāo)本5株（2.58%）。見(jiàn)表1。

2.2藥敏檢測(cè)結(jié)果

兒科臨床分離的194株Ab對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性普遍較高，多重耐藥情況較為嚴(yán)重，3年間Ab對(duì)各種抗菌藥物的不敏感率（中介率+耐藥率）較高的前10位的抗菌藥物依次為頭孢唑林100%、頭孢西丁100%、呋喃妥因99.5%、頭孢替坦99.2%、氨芐西林97.4%、氨曲南95.9%、頭孢曲松90.2%、頭孢他啶61.6%，頭孢吡肟61.3%、阿莫西林60.0%，敏感率最高的抗菌藥物為阿米卡星97.6%，其次為替加環(huán)素84.7%、妥布霉素67.5%、左氧氟沙星64.2%、環(huán)丙沙星63.2%。2012年-2014年194株Ab藥敏情況及構(gòu)成比見(jiàn)表2。

2.3不同年份Ab對(duì)各種抗菌藥物的中介率和耐藥率

連續(xù)3年Ab耐藥性分析中哌拉西林、亞胺培南、頭孢吡肟、氨芐西林和復(fù)方新諾明升高得最為明顯，分別由2012年的37.5%、48.7%、55.0%、48.7%和45.0%上升到2014年的66.0%、76.0%、78.0%、71.4%和66.0%。而Ab對(duì)頭孢唑林、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、氨曲南一直保持較高的耐藥率，平均分別為100.0%、99.2%、99.5%、97.4%和95.9%。見(jiàn)表3。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌（Ab）作為近年來(lái)院內(nèi)感染的重要病原體，應(yīng)引起高度重視。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及中國(guó)醫(yī)院感染病原菌耐藥監(jiān)測(cè)資料顯示，Ab在醫(yī)院感染的病原菌中占第4位，是醫(yī)院感染的重要病原菌，尤其容易在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）形成流行[1]，而在臨床標(biāo)本病原菌檢測(cè)中Ab的檢出率居非發(fā)酵菌首位[5]。特別是近十年來(lái)，MDR和PDR的Ab已逐漸成為全球性臨床難題[6]。Ab具有在體外長(zhǎng)期存活能力，其黏附力極強(qiáng)，易在各類(lèi)醫(yī)用材料上黏附，使之成為可能的貯菌源，容易造成克隆播散，引起傷口感染、菌血癥、腦膜炎、呼吸系統(tǒng)感染及泌尿系感染等[7]，并可引起住院患者尤其在ICU中的患者獲得性感染。長(zhǎng)時(shí)間住院、入住監(jiān)護(hù)室、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等是Ab院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素[8]。本研究結(jié)果顯示Ab標(biāo)本來(lái)源分布以呼吸道（90.20%）居多，與其易感因素和感染部位分布一致，這些標(biāo)本中大多為院內(nèi)感染情況，治療有一定困難。由于鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)感染明顯增多和其顯著的耐藥播散趨勢(shì)，已成為目前院內(nèi)感染控制和患兒安全的重要目標(biāo)。

隨著廣譜抗生素和免疫抑制劑的廣泛使用，臨床上分離的Ab的耐藥性也逐漸增強(qiáng)，世界各地陸續(xù)出現(xiàn)了泛耐藥或多重耐藥Ab的報(bào)道。本研究中兒科臨床分離的194株Ab對(duì)頭孢唑林、頭孢西丁、呋喃妥因、頭孢替坦、氨芐西林、氨曲南及頭孢曲松等7種抗菌藥物的敏感率不到10%，其中，對(duì)加酶抑制劑抗菌藥物頭孢哌酮-舒巴坦（CSL）、氨芐西林-舒巴坦（SAM）和哌拉西林-他唑巴坦（TZP）敏感率分別為59.7%、41.1%和49.0%。敏感性最高抗菌藥物為阿米卡星，敏感率97.6%，其次為替加環(huán)素，敏感率為84.7%。其中Ab對(duì)阿米卡星的不敏感率僅為2.4%，這比文獻(xiàn)[9]報(bào)道的32.3%低得多，這可能與中南大學(xué)湘雅醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，實(shí)行抗菌藥物合理應(yīng)用的分級(jí)管理，并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)有關(guān),另外，因兒科臨床醫(yī)師對(duì)該抗菌藥物可致較嚴(yán)重的不良反應(yīng)如耳毒性與腎毒性的擔(dān)心，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎，從而使得該抗菌藥物對(duì)Ab保持較高的敏感性。碳青霉烯類(lèi)抗生素被認(rèn)為是目前臨床治療Ab感染最有效的藥物之一，而兒科臨床分離的194株Ab菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素亞胺培南的敏感率為46.6%，可能與近年來(lái)此類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)，這與近來(lái)世界各地報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的比率也逐年增高一致[10]。另外，我院兒科病房臨床分離的Ab對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重可能與以下因素有關(guān)：①中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院患兒病情普遍較重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，尤其是兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）內(nèi)患兒；②患兒來(lái)院之前大多已用過(guò)抗菌藥物治療等有關(guān)。在此次連續(xù)3年對(duì)Ab的耐藥性分析中，Ab對(duì)頭孢唑林、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林及氨曲南一直保持較高的耐藥率，對(duì)哌拉西林、亞胺培南、頭孢吡肟、氨芐西林和復(fù)方新諾明的耐藥率升高最為明顯，可見(jiàn)分離自?xún)和颊叩腁b的耐藥情況嚴(yán)重，應(yīng)引起兒科臨床醫(yī)師的高度重視?？偟膩?lái)說(shuō)，兒童感染Ab對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性較高，且有逐年升高趨勢(shì)，臨床上可選用的抗菌藥物種類(lèi)越來(lái)越少，治療效果欠佳。

目前認(rèn)為Ab耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣，且耐藥性不斷進(jìn)展，是其成為院內(nèi)感染主要病原體的主要因素。其機(jī)制可能有：①β-內(nèi)酰胺酶，Ab可產(chǎn)生內(nèi)在的非誘導(dǎo)染色體的AmpC頭孢菌素酶和D類(lèi)苯唑西林酶[11]，能水解青霉素和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物；②OXA23基因上游的ISAbal序列，該序列可能作為啟動(dòng)子結(jié)構(gòu)，強(qiáng)烈促進(jìn)OXA23基因表達(dá)，最終導(dǎo)致Ab對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物高度耐藥[12]；③存在氨基糖苷修飾酶類(lèi)，在Ab中存在有核苷酸轉(zhuǎn)移酶、磷酸化酶、乙?；傅?，在A型Ab克隆菌株中，95%的菌株至少含有1種對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥基因[13]；④其他可能機(jī)制如溢出泵系統(tǒng)的激活可將藥物泵出從而導(dǎo)致對(duì)多種藥物耐藥[14]，及滲透缺陷、DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV的點(diǎn)突變等有關(guān)[15]。不同的Ab菌株其耐藥機(jī)制可能不盡相同，多重耐藥菌株可能含有幾種不同的耐藥機(jī)制，一旦引起感染臨床治療十分困難。

Ab引起的感染在院內(nèi)感染中的比例顯著增高，臨床分離菌株的耐藥率普遍較高，特別是多重耐藥和泛耐藥Ab引起的感染臨床治療十分困難，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致菌血癥，在住院患者特別是ICU患者中侵入性操作增多和廣譜抗生素的濫用是造成菌血癥的危險(xiǎn)因素[16]。因此，在臨床上預(yù)防多重Ab的感染和合理選用抗菌藥物治療，顯得尤為重要。

總之，Ab感染已是臨床面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，嚴(yán)重威脅著患兒的健康，除對(duì)阿米卡星保持高敏感率外，對(duì)其他常用抗菌藥物耐藥率普遍較高，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)其耐藥性的發(fā)生，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，從而有效延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生與蔓延。

[1]Nationa l No socomial Infections Surveillance System.National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004[J].Am J Infect Control,2004,32(8):470-485.

[2]SAFDAR N,CRNICH CJ,MAKI DG.The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia:its relevance to developing effective strategies for prevention[J].Respir Care,2005,50(6):725-741.

[3]王輝,郭萍,孫宏莉,等.碳青霉烯類(lèi)耐藥的不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,29(12): 1066-1073.

[4]COELHO J,WOODFORD N,TURTON J,et al.Multiresistant acinetobacter in the UK:how big a threat[J].J Hosp Infect, 2004,58(3):167-169.

[5]龍姍姍,喻華,黃影,等.2012年四川省人民醫(yī)院臨床分離病原菌的分布及耐藥分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(1):107-111.

[6]GOULD IM.The epidemiology of antibiotic resistance[J].Int J Antimicrob Agents,2008,32(1):S2-S9.

[7]MARAGAKIS LL,PERL TM.Acinetobacter baumannii:epidemiology,antimicrobial resistance,and treatment options[J].Clin In-fect Dis,2008,46(8):1254-1263.

[8]MAHGOUB S,AHMED J,GLATT AE.Underlying characteristics of patients harboring highly resistant Acinetobacter baumannii[J]. Am J Infect Control,2002,30(7):386-390.

[9]楊鳳華,孟祥東,周景欣,等.鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及藥物敏感性結(jié)果分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2007,19(4):372-373.

[10]WALTHER-RASMUSSEN J,HOIBY N.OXA-type carbapenemases[J].J Antimicrob Chemother,2006,57(3):373-383.

[11]ALSULTAN AA,HAMOUDA A,EVANS BA,et al.Acinetobacter baumannii:emergence of four strains with novel bla(OXA-51-like)genes in patients with diabetes mellitus[J].J Chemother,2009,21(3):290-295.

[12]TURTON JF,WARD ME,WOODFORD N,et al.The role of ISAba1 in expression of OXA carbapenemase genes in Acinetobacter baumannii[J].FEMS Microbiol Lett,2006,258(1):72-77.

[13]NEMEC A,DOLZANI L,BRISSE S,et al.Diversity of aminoglycoside-resistance genes and their association with class 1 integrons among strains of pan-European Acinetobacter baumannii clones[J].J Med Microbiol,2004,53(Pt 12):1233-1240.

[14]FOURNIER PE,VALLENET D,BARBE V,et al.Comparative genomics of multidrug resistance in Acinetobacter baumannii[J]. PLoS Genet,2006,2(1):e7.

[15]ADAMS MD,NICKEL GC,BAJAKSOUZIAN S,et al.Resistance to colistin in Acinetobacter baumannii associated with mutations in the PmrAB two-component system[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(9):3628-3634.

[16]JANG TN,LEE SH,HUANG CH,et al.Risk factors and impact of nosocomial Acinetobacter baumannii bloodstream infections in the adult intensive care unit:a case-control study[J].J Hosp Infect,2009,73(2):143-150.

Analysis on the distribution and resistance of 194 Acinetobacter baumannii strains in children

Kai-wei PENG,Xiang-rong ZHENG,Miao HE,Dan-dan GUO,Xia WANG,Chen-tao LIU
(Department of Pediatrics,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,P.R.China)

【Objective】To investigate the distribution and antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii in children,to provide guidance for clinical treatment.【Methods】We used retrospective analysis methods to realize the distribution and antibacterial drugs resistance of Acinetobacter baumannii,and 194 strains of in children were collected from Jan.2012 to July.2014.【Results】Total 194 strains of Acinetobacter baumannii were collected,these isolates were most from samples of respiratory tract fluid(175strains,90.20%);in the past 3 years,the order of top ten rates in the antibacterial drugs resistance was as follows:Cephazolin 100%,Cefoxitin 100%,Macrodantin 99.5%, Cefotetan 99.2%,Ampicillin 97.4%,Aztreonam 95.9%,Ceftriaxone 90.2%,Ceftazidime 61.6%,Ceftazidime 61.3%, Amoxicillin 60.0%,and different drug resistance rates have increased year by year.The most sensitive antibiotic is Amikacin,the resistance is less than 5%.【Conclusions】The situation on antibiotic resistance of Acinetobacter baumannii from children becomes more and more severe.However,Acinetobacter baumannii still maintain a high sensitivity to Amikacin,it's urgent to monitor drug-resistance timely to guide clinical treatment and prevention.

Acinetobacter baumannii;drug resistance;antibacterial drugs;children

R378

B

1005-8982（2015）28-0057-05

2014-12-16

鄭湘榕，E-mail：zxr_168@126.com，Tel：0731-4327208