老年尿失禁非藥物療法研究進(jìn)展

老年尿失禁非藥物療法研究進(jìn)展

劉躍華何桂香李艷群劉幼碩蹇在金

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院老年病科，湖南長(zhǎng)沙410011)

關(guān)鍵詞〔〕尿失禁；非藥物療法

中圖分類號(hào)〔〕R-1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：蹇在金(1951-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事老年病研究。

第一作者：劉躍華(1979-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事老年護(hù)理研究。

老年尿失禁(UI)患病率為15%～33.38%。因其嚴(yán)重影響患者身心健康和正常的人際交往，又稱為“社交癌”。目前其分類方法尚未完全統(tǒng)一。臨床最常見(jiàn)的是壓力性、急迫性和混合性UI。治療方法有手術(shù)、藥物和非藥物療法3大類。其中非藥物療法是老年UI的基礎(chǔ)治療措施，它能改善多數(shù)患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量，也是手術(shù)和藥物治療必要的輔助措施。本文就老年UI非藥物療法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1去除可逆病因

約有1/3老年UI為暫時(shí)性。常見(jiàn)病因包括藥物、譫妄、泌尿系統(tǒng)感染、萎縮性尿道炎或陰道炎、活動(dòng)受限、精神失常尤其是嚴(yán)重抑郁、尿液過(guò)多(如充血性心力衰竭、高鈣血癥)、便秘等。及時(shí)針對(duì)病因處理能減輕或消除UI。

2行為療法

2.1生活方式調(diào)整主要有定時(shí)排尿、避免對(duì)膀胱有刺激的食物、飲水管理、減少咖啡因的攝入、戒煙、戒酒、控制體重等〔1〕。通常白天排尿的時(shí)間間隔為2～4 h。對(duì)忘記排尿的老年人應(yīng)定時(shí)提醒；尿急不能及時(shí)入廁的，應(yīng)提供幫助。如無(wú)禁忌，老年人應(yīng)飲水1 500～2 000 ml/d，但睡前2～3 h應(yīng)限制飲水。減肥是超重和肥胖婦女UI的初始治療方法，減輕體重的5%～10%便可使其明顯獲益〔2〕。

2.2盆底肌肉鍛煉(PFMT)又稱Kegel運(yùn)動(dòng)。方法是收縮尿道、肛門和會(huì)陰部肌肉 5～10 s后放松，間隔5～10 s再重復(fù)上述動(dòng)作，每次15 min，每天2～3次。平臥、站立或坐位均可，但鍛煉時(shí)大腿、背部和腹部肌肉要放松并保持如常呼吸。PFMT能增強(qiáng)盆底肌收縮力，提高尿道內(nèi)壓，并能抑制逼尿肌不自主收縮，從而減少UI。它是壓力性、急迫性和混合性UI的一線保守治療措施〔3〕。PFMT治療UI有效率為30%～75.67%，連續(xù)的、有監(jiān)督指導(dǎo)的PFMT效果更顯著〔4〕。使用一些輔助方法，如言語(yǔ)反饋(陰道或肛門檢查)、生物反饋、陰道錐等，可以使PFMT更準(zhǔn)確和有效〔5，6〕。但也有研究者認(rèn)為加用這些輔助方法與單純PFMT相比，患者漏尿情況、盆底肌肉力量、生活質(zhì)量、滿意度等改善無(wú)明顯差異〔7，8〕，這可能與研究人群、干預(yù)周期、督促措施和觀察指標(biāo)等不同有關(guān)。

2.3膀胱訓(xùn)練訓(xùn)練前讓患者至少記錄3 d的排尿日記，以確定初始排尿間隔，制定排尿時(shí)間表，然后指導(dǎo)患者運(yùn)用抑制尿急的方法，逐漸延長(zhǎng)排尿間隔，以逐步減少排尿次數(shù)，增加膀胱容量，最后達(dá)到2～4 h排尿1次。抑制尿急的方法有：坐下來(lái)做5次深呼吸；做5次快速有力的盆底肌肉收縮運(yùn)動(dòng)；將注意力集中在需要專心的工作上等。適用于急迫性UI，可使75%～85%患者治愈或癥狀改善〔9〕。將膀胱訓(xùn)練和PFMT同時(shí)進(jìn)行，會(huì)比單一方法的效果更顯著〔10〕。

3物理療法

3.1電刺激將電極置于陰道或直腸，用低電流刺激陰部神經(jīng)，使壁內(nèi)或尿道周圍橫紋肌被動(dòng)收縮，以提高尿道閉合壓，改善控尿能力。每次20 min，每周2次，6 w 1個(gè)療程。它是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為對(duì)壓力性、急迫性和混合性UI均較為有效的方法。Pereira等〔11〕研究表明，老年女性UI患者電刺激治療6 w后，漏尿情況改善與對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另有文獻(xiàn)〔12〕報(bào)道電刺激結(jié)合生物反饋PFMT治療UI效果更佳，有效率達(dá)85.3%。

3.2體外電磁波刺激由計(jì)算機(jī)控制的體外電磁波刺激器是一種非侵入性的治療UI的儀器。它每秒可產(chǎn)生高達(dá)50次的脈沖，通過(guò)會(huì)陰神經(jīng)激活骶神經(jīng)纖維使其支配的橫紋括約肌和盆底肌收縮，并可提高尿道閉合壓力，抑制膀胱收縮，增加膀胱容量。每次20 min，每周2次，療程大多為 6～8 w。與電刺激比較，體外電磁波刺激可使盆底肌產(chǎn)生更強(qiáng)的自主收縮，且無(wú)需放置電極，臨床使用更加方便。但應(yīng)嚴(yán)格掌握其禁忌證：放置心臟起搏器、骨盆腔植入器；泌尿系感染、萎縮性陰道炎、陰道損傷/感染；半年內(nèi)曾施行骨盆腔手術(shù)；接受放療或化療的腫瘤患者等。體外電磁波刺激對(duì)各型UI的短期療效已得到眾多研究肯定，對(duì)治療前盆底肌力弱的患者效果更顯著。Fujishiro等〔13〕報(bào)道用體外電磁波治療75例壓力性UI患者，有效率達(dá)74%。但復(fù)發(fā)率很高，治療結(jié)束6個(gè)月后達(dá)53%〔14〕。延長(zhǎng)療程是否能使治療效果更為持久或復(fù)發(fā)后再次治療是否適宜尚需進(jìn)一步研究。

4心理干預(yù)

患者由于長(zhǎng)期受到疾病困擾，往往存在強(qiáng)烈的心理沖突，如焦慮、抑郁、自我價(jià)值感降低，社會(huì)交往減少等，老年UI患者焦慮、抑郁的發(fā)生率分別高達(dá)80.6%和89.8%〔15〕。而心理干預(yù)可以使患者樹(shù)立信心，積極配合治療，出院后良好適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)和人際交往〔16〕。

5皮膚護(hù)理

患者因尿液浸漬刺激皮膚，加上老年人皮膚的抵抗力降低，會(huì)陰部、骶尾部皮膚常出現(xiàn)紅腫、濕疹、糜爛等，即UI相關(guān)性皮炎。在美國(guó)，它影響41%的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的人群，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，也增加了醫(yī)療費(fèi)用。做好皮膚護(hù)理對(duì)老年UI患者極其重要。護(hù)理原則是盡量減少糞便或尿液刺激，溫和潔膚，最好應(yīng)用潤(rùn)膚劑和皮膚保護(hù)劑〔17〕。根據(jù)患者個(gè)體特性、生活習(xí)慣、自我護(hù)理能力和UI的原因等，選擇適當(dāng)?shù)氖Ыo(hù)理用品。尿墊是目前應(yīng)用最廣泛也最安全的UI護(hù)理用具。Sugama等〔18〕對(duì)尿墊進(jìn)行改進(jìn)，將吸水物質(zhì)集中在前部尿液排出位置，減少尿液滲漏到臀部皮膚，在防治失禁相關(guān)性皮炎方面相對(duì)常規(guī)尿墊更為有效。

6環(huán)境改造

老年人認(rèn)知功能受損或行動(dòng)障礙均可導(dǎo)致UI。應(yīng)根據(jù)患者情況改善環(huán)境中影響患者入廁的因素，如椅子和床邊設(shè)扶手以便患者起身、廁所張貼容易識(shí)別的標(biāo)志、保持走道通暢、廁所的門容易打開(kāi)和關(guān)閉、廁所地面防滑處理、升高馬桶座、廁所內(nèi)增加扶手椅、穿系松緊帶的褲子等。

7存在問(wèn)題及展望

雖然多數(shù)UI患者僅需非藥物療法就能獲效，但由于“生病吃藥”的傳統(tǒng)觀念影響及服藥行為簡(jiǎn)單、易于依從等原因，老年UI患者往往寄希望于藥物治療，而忽視了非藥物療法。我國(guó)社區(qū)老年女性UI患者中對(duì)PFMT知曉率僅為8%，經(jīng)常進(jìn)行PFMT者僅占2.7%，且國(guó)內(nèi)缺乏專業(yè)的UI咨詢和治療服務(wù)機(jī)構(gòu)。由此提示，加強(qiáng)UI專門人才的培養(yǎng)，完善UI醫(yī)療服務(wù)及健康教育體系，提高老年人對(duì)UI管理的認(rèn)知和行為水平是十分必要的實(shí)踐探討。

行為療法療效與患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的依從性密切相關(guān)。而老年患者常常由于對(duì)其缺乏正確認(rèn)識(shí)、忘記或因短時(shí)間內(nèi)未見(jiàn)明顯效果就放棄等原因，沒(méi)有堅(jiān)持治療而影響了療效。如何采取針對(duì)性措施，提高患者的依從性仍需進(jìn)一步研究。

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〔2014-07-11修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)