椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植治療退行性腰椎管狹窄癥的療效

椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植治療退行性腰椎管狹窄癥的療效

劉亦恒張壽吳多慶符慧斯丁曉莉

(海口市人民醫(yī)院骨科中心，海南?？?70208)

關(guān)鍵詞〔〕退行性腰椎管狹窄；椎管減壓；回植

中圖分類號〔〕687.3〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

基金項目：海南省自然科學(xué)基金(No.811156)；海南省衛(wèi)生廳資助項目(No.瓊衛(wèi)2010-69)；?？谑兄攸c科技項目(No.2011-0135)

第一作者：劉亦恒(1976-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事骨質(zhì)疏松、脊柱脊髓損傷研究。

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)臨床表現(xiàn)以腰腿疼痛、間歇性跛行為主〔1，2〕。目前對DLSS 的手術(shù)治療方法主要是椎管減壓術(shù)，但如果手術(shù)切除減壓范圍太大可能會導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重者可引起腰椎滑脫〔3，4〕。本研究觀察保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植治療DLSS的療效。

1臨床資料

1.1一般資料我科DLSS患者42例，男27例，女15例；年齡55～79(平均 61.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型的腰腿疼痛、間歇性跛行的癥狀及體征；②經(jīng)系統(tǒng)的保守治療無效且影響生活；③影像學(xué)檢查顯示椎體穩(wěn)定、有明確腰椎管狹窄的陽性發(fā)現(xiàn)，且與癥狀、體征符合；④單節(jié)段腰椎管狹窄或以單節(jié)段狹窄為主的患者；⑤既往無腰椎手術(shù)病史；術(shù)前均行腰椎X線片 (正側(cè)位及過屈過伸位)、CT及磁共振成像(MRI)檢查。

1.2麻醉與體位患者采用全身麻醉，取俯臥位，胸部及髂骨部墊軟墊，腹部懸空，減少術(shù)中椎管內(nèi)靜脈叢的出血。

1.3手術(shù)方法術(shù)前C型臂X線機透視定位，以病變節(jié)段為中心，腰部后正中切口，切開皮膚及皮下組織，在棘突旁2 mm處切開腰背筋膜，擴剝棘突旁骶棘肌并保留骨膜附著于椎板表面，將欲摘除椎間盤的椎體棘突間的棘上、棘間韌帶切斷，用神經(jīng)剝離子潛行剝離黃韌帶，用骨刀在上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2 mm處自下而上并保持骨刀寬面與矢狀面成角10°～15°切斷兩側(cè)椎板，再用神經(jīng)剝離子向上潛行剝離，將椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣向上翻開并固定；充分顯露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，切除增生肥厚的黃韌帶，摘除髓核組織，用刮匙或椎板咬骨將增生內(nèi)聚之關(guān)節(jié)突骨贅刮除或切除，充分?jǐn)U大椎管，擴大神經(jīng)根管，徹底止血并沖洗，用地塞米松5 mg及透明質(zhì)酸鈉均勻噴灑于硬膜及神經(jīng)根表面，將翻開之椎板復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣回植，使椎管重新成形；在上下棘突根部打孔并用可吸收捆扎固定，可吸收線縫合棘上韌帶，復(fù)原骶棘肌，拉鏈?zhǔn)娇p合兩側(cè)腰背筋膜，縫合皮下組織及皮膚。術(shù)后臥床3 w后在腰圍保護下離床活動。

1.4療效評定①采用日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)(29 分法)評價；②功能評分采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價；③影像學(xué)評估：術(shù)后行腰椎X線片、CT檢查，觀察回植骨瓣愈合情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS14.0軟件進行方差分析。

2結(jié)果

均隨訪12～24(平均16.5)個月。術(shù)中神經(jīng)損傷率2.38%(1/42)，硬膜囊損傷率4.76%(2/42)；回植骨瓣行CT檢查均顯示骨性愈合。 術(shù)后3、6、12個月的 ODI、JOA評分優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，見表1。

表1　退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)前后ODI、

與術(shù)前比較：1)P<0.05

3討論

臨床研究表明DLSS患者僅有10%～15%需要手術(shù)治療，近期手術(shù)療效滿意，但椎管減壓的手術(shù)效果隨時間延長而下降〔5，6〕。因此，對DLSS患者，需要詳細詢問病史、細致查體、完善的影像學(xué)資料及對手術(shù)指證的嚴(yán)格掌握，方可慎重選擇手術(shù)治療。

DLSS傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)中為暴露椎管、解除狹窄因素，使硬膜囊及神經(jīng)根徹底減壓，常需切除較多椎板及關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致腰椎后柱結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞。生物力學(xué)研究顯示，保留腰椎后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性有利于維持腰椎的穩(wěn)定性和承載能力，當(dāng)脊柱后柱結(jié)構(gòu)遭到破壞，可以導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)〔7，8〕。全椎板減壓雖然近期療效滿意，但是由于缺乏椎板有效的保護，硬膜囊及神經(jīng)根易發(fā)生粘連，而導(dǎo)致二次狹窄，造成醫(yī)源性腰椎管狹窄，影響手術(shù)遠期效果。本研究采用保留椎板及后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)瓣骨瓣，保留了椎板、棘突、棘間棘上韌帶，保證了脊柱的完整性，起到了良好的穩(wěn)定作用，同時骨瓣原位回植也可有效預(yù)防硬膜粘連，待骨瓣骨性愈合或纖維愈合后，恢復(fù)和保持了腰椎后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

4參考文獻

1Kalff R，Ewald C，Waschke A，etal.Degenerative lumbar spinal stenosis in older people：current treatment options〔J〕.Dtsch Arztebl Int，2013；110(37)：613-24.

2李永津，許鴻智，陳博來，等.老年退行性腰椎管狹窄癥非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效比較〔J〕.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011；31(1)：190-3.

3Delank KS，Gercek E，Kuhn S，etal.How does spinal canal decompression and dorsal tabilization affect segmental mobility？A biomechanical study〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2010；130(2)：285-92.

4Verhoof OJ，Bron JL，Wapstra FH，etal.High failure rate of the interspinous distraction device(X-Stop) for the treatment of lumbar spinal stenosis caused by degenerative spondylolisthesis〔J〕.Eur Spine J，2008；17(2)：188-92.

5龍靂.全椎板切除減壓和脊柱內(nèi)固定術(shù)在退行性腰椎管狹窄癥治療中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013；33(10)：2419-20.

6傅一山，曾炳芳.腰椎管狹窄癥外科治療進展〔J〕.國際骨科學(xué)雜志，2007；28(3)：163-4.

7孫志剛，敖強，姜長明.保留腰椎后方韌帶復(fù)合體腰椎管擴大的生物力學(xué)評價〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007；11(49)：9894-7.

8Bresnahan L，Ogden AT，Natarajan RN，etal.A biomechanical evaluation of graded posterior element removal for treatment of lumbar stenosis：comparison of a minimally invasive approach with two standard laminectomy techniques〔J〕.Spine，2009；34(1)：17-23.

〔2014-06-15修回〕

(編輯趙慧玲/杜娟)