濕熱證治探微

胡華容

(湖北省通城縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北通城 437400)

濕熱證治探微

胡華容

(湖北省通城縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北通城 437400)

探討濕熱證的常用治法。濕熱證一般屬實邪為患，治則總以攻病祛邪為主，而陰柔膩補之藥均非所宜。故在多年臨床實踐中，治療濕熱諸證擬用宣濕清熱法、化濕清熱法、滲濕清熱法、利濕清熱法、燥濕清熱法等5種常用治法。

濕熱證;中醫(yī)藥;常用治法

濕熱一般皆是實證，治則總以攻病逐邪為主。通常給予清化分消之法以孤立并削弱邪勢，使人體自身正氣戰(zhàn)而勝之，而陰柔膩補之藥均非所宜。誠如何秀山所云:“參術(shù)之屬，究宜慎用，庶免反助濕熱為患之流弊。”筆者在多年中醫(yī)臨床中，對濕熱證的治療多參照葉天士“以苦辛寒治濕熱”的經(jīng)驗，充分運用藥物之間相輔相須與相反相成等配伍規(guī)律，擬用宣濕清熱法、化濕清熱法、滲濕清熱法、利濕清熱法、燥濕清熱法等5種常用治法，療效滿意。

1 宣濕清熱法

宣濕清熱法多用于濕熱襲表或犯肺等證，即通過宣開上焦、宣疏肺氣以消除在表或郁阻于肺之濕熱之邪。因肺合皮毛，肺氣得宣則遏郁于表衛(wèi)之濕熱邪氣自易驅(qū)散，且“肺為水之上源，能通調(diào)水道，下輸膀胱”，故宣肺氣便可打開水源，宣瀉水濕。前人所謂“氣化則濕亦化，氣行則濕亦行”，殆亦指此。宣濕藥可選杏仁、桔梗、枳殼、白蔻仁、郁金等，清熱藥可用桑葉、金銀花、連翹、淡竹葉、薄荷等，方劑如上焦宣痹湯等可供化裁。

案1:胡某某，女，30歲，2002年7月10日初診。患者發(fā)熱惡寒、咳嗽、體倦、頭痛、胃納呆滯已周余，體溫38.5℃，經(jīng)西藥及中藥止嗽散、羌活勝濕湯治療均未好轉(zhuǎn)。且舌紅苔膩、脈濡數(shù)，中醫(yī)辨證屬濕熱郁表、肺失宣降，擬用宣濕清熱、芳香疏表法。處方:金銀花、連翹各15 g，茯苓、薏苡仁各30 g，淡竹葉、杏仁、藿香、佩蘭、淡豆豉、通草各10 g，每日1劑，3劑水煎分2次溫服。3劑后寒熱全解，咳嗽減半，后續(xù)服3劑諸證完全消失。

2 化濕清熱法

化濕清熱法多用于濕熱中阻等證。《濕熱贅言》云:“濕熱傷氣。”濕熱之邪易阻遏氣機、閉塞中焦，使脾胃功能受抑制，致水谷化氣失常，清陽不升，濁陰難降。故宜用芳香走竄之品蘇胃醒脾，樞轉(zhuǎn)氣機，以恢復(fù)中焦之運化功能，使蘊積于體內(nèi)之濕濁得以通過透化而消散，同時兼清其熱以消除勢孤之邪?；瘽袼幙蛇x佩蘭、藿香、石菖蒲、郁金等，清熱藥可用竹茹、黃連、蘆根、大青葉等，方劑可用甘露消毒丹等化裁。

案2:王某某，男，40歲，2003年7月16日初診。1個月前因急性闌尾炎行手術(shù)治療，術(shù)后創(chuàng)口感染，局部膿腫形成，又經(jīng)切開引流等治療?，F(xiàn)腹壁創(chuàng)口已愈合，但低熱持續(xù)(38℃左右)，旬月未退，現(xiàn)四肢無力，胃納呆滯，稍食即感惡心，尿黃，便溏不爽，舌質(zhì)暗紅挾青，苔膩色白，脈濡細(xì)而數(shù)。證屬濕熱中阻、氣血郁滯，治宜化濕清熱、理氣活血。處方:杏仁、白豆蔻10 g、厚樸、半夏、竹茹、通草、枳殼各10 g，紅花、甘草各6 g，薏苡仁30 g。，每日1劑，3劑水煎分2次溫服。3劑后感覺腹中舒適，胃納增進(jìn)，惡心已減，體溫降至正常，但夜間興奮難眠，苔漸凈化。上方加茯神15 g、石菖蒲10 g、續(xù)服5劑，癥狀消失。

3 滲濕清熱法

滲濕清熱法多用于濕熱內(nèi)蘊或留連等證，即取淡味滲利及清熱藥物以消除郁阻于體內(nèi)之濕熱。此法祛濕并不以利尿為主要手段或目的，因濕熱內(nèi)蘊一般不主張過于通利小便，否則徒傷陰液、熱易化燥，最宜芳化淡滲、輕宣濕邪兼以清熱而分消邪勢。滲濕藥可選薏苡仁、通草、茯苓、大豆黃卷、冬瓜皮、扁豆衣等;清熱藥可用燈芯草、桑皮、白茅根、茵陳等，方劑如黃芩滑石湯、茯苓皮湯等。

案3:楊某某，女，19歲，2001年8月13日初診。1個月前曾患腸傷寒，愈后2周再度發(fā)熱，血培養(yǎng)檢出傷寒桿菌，復(fù)用氯霉素治療周余，但高熱(39.5℃)持續(xù)不退。癥見脘悶納呆、渴不欲飲、多汗、惡心、腹瀉水樣便，每天3～4行，心悸、失眠、尿黃、苔白膩、脈濡數(shù)等，中醫(yī)辨證屬氣分濕熱、穢濁阻中，治宜滲濕清熱、辟穢暢中，給予芳化淡滲、清熱祛濕之劑:金銀花15 g，佩蘭12 g，淡竹葉、厚樸、白豆蔻各10 g，茯苓、薏苡仁、滑石、白茅根各30 g。，每日1劑，3劑水煎分2次溫服。服3劑后體溫已降，腹仍脹滿，上方去金銀花、淡竹葉，加木香10 g、扁豆15 g、炒麥芽15 g，再服3劑后脘腹脹滿減輕，胃納增加，僅大便微溏、四肢無力、舌苔轉(zhuǎn)白，改予參苓白術(shù)散5劑而愈。

4 利濕清熱法

利濕清熱法多用于濕熱蘊積、下注膀胱致小便短赤澀痛;或濕熱郁蒸肝膽，致黃疸而伴小便不利;或濕熱郁閉三焦因而水腫無尿者。李東垣云:“治濕不利小便，非其治也?！睗裥凹热ィ瑹嵋纂S之而解。利濕藥可選茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、木通、海金砂等，清熱藥可用扁蓄、瞿麥、淡竹葉、梔子、金銀花等，方劑可用八正散等加減化裁。

案4:張某某，男，62歲，2005年6月3日初診。患者因腎絞痛經(jīng)治療后疼痛緩解，但出現(xiàn)尿閉。2 d來僅涓滴3次，每次不足10 ml，經(jīng)多方治療仍然無尿。現(xiàn)體溫38℃左右、面浮肢腫、腹部脹滿、口苦納呆、惡心欲嘔、口咽干燥、渴不欲飲、便秘色黑，舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)等，證屬濕熱郁閉、三焦失宣，治宜利濕清熱、宣通三焦。處方:杏仁、白豆蔻、厚樸、半夏、淡竹葉、佩蘭、木香、丹參各10 g，薏苡仁、滑石各30 g，通草6 g，澤瀉、車前子各15 g，每日1劑，3劑水煎分2次溫服。二診大便已行，尿量仍少，腰部脹痛，兩下肢及陰囊浮腫，口苦惡心，嘔吐較頻，舌質(zhì)紫暗，氣滯濕阻血瘀之象更加顯露，宜加強利濕理氣活血兼以清熱。方藥:杏仁、木通、木香、赤芍、半夏各10 g，薏苡仁、茯苓各30 g，豬苓、澤瀉、枳實各15 g，車前子20 g，紅花6 g。服3劑后尿量略增，病情暫有好轉(zhuǎn)。再服5劑后尿量增至每日2000 ml以上，并排出豌豆大小結(jié)石1粒。后又服藥1周尿轉(zhuǎn)清長，癥狀完全消失。

5 燥濕清熱法

燥濕清熱法多用于濕熱證之濕盛者，或濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，或寒濕阻絡(luò)郁久化熱而成濕熱者，均可給予辛溫苦燥之品配合其他清熱藥物以燥濕清熱，但其中辛燥之品不可過度，以免傷津。燥濕藥可選蒼術(shù)、厚樸、半夏、草果等，清熱藥可用黃芩、黃連、黃柏、梔子、金銀花等，方劑如二妙散、香連平胃湯等。

案5:熊某某，男，31歲，2006年8月12日初診?；颊哂倚⊥葪l索狀痛性硬結(jié)已2年。近時加劇，時有紅色條結(jié)出現(xiàn)，曾診斷為“靜脈炎”經(jīng)治無效。其舌質(zhì)暗紅、苔白膩多津、脈沉細(xì)而弦，中醫(yī)辨證病由寒濕外浸、壅塞脈絡(luò)、日久釀熱，致濕熱阻絡(luò)、血滯成積之證，治宜燥濕清熱、和血通絡(luò)。處方:蒼術(shù)、黃柏、牛膝、橘絡(luò)、紅花、枳殼各10 g，生地、金銀花、延胡索各15 g，細(xì)辛3 g，薏苡仁30——每日1劑，水煎分2次溫服。服7劑后局部紅色條索狀硬結(jié)基本消失，疼痛明顯緩解。再服7劑硬結(jié)完全消散。

6 結(jié)語

濕熱之邪，治療關(guān)鍵在于認(rèn)證精確，立法恰當(dāng)，用藥緩急得宜，剛?cè)嵯酀?jì)。為提高療效，首先須分辨濕邪與熱邪二者孰輕孰重，有無其他兼夾證，以便治療時統(tǒng)籌兼顧并有所側(cè)重。凡熱盛濕微者，用藥宜多柔少剛，反之則應(yīng)多剛少柔。因陰柔藥物雖能削減熱勢，但易阻擾濕邪排出;而辛香剛燥之品雖可以祛濕，但又有助熱之弊。所以要善于掌握分寸，用藥做到“剛?cè)嵯酀?jì)”，同時充分運用藥物之間相輔相須與相反相成等配伍規(guī)律。筆者認(rèn)為，凡濕熱襲表或犯肺者宜用宣濕清熱法，凡濕熱壅阻中焦脾胃者宜用化濕清熱法，凡濕熱內(nèi)蘊或留連腸胃者宜用滲濕清熱法，凡濕熱熏蒸肝膽、郁閉三焦者宜用利濕清熱法，凡濕熱阻滯絡(luò)脈經(jīng)隧者宜用燥濕清熱法。綜上5種治法，只要恰合病機方能取得滿意療效。

R254.2+2

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:1006－3250(2015)12－1588－02

2015－04－26

胡華容(1955－)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)?？疲瑥氖轮嗅t(yī)內(nèi)科、婦科的臨床與研究。