張仲景辨量思維芻議?

卞堯堯，楊麗麗，戴建國，王中立，徐桂華△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023;2.南通大學(xué)，江蘇南通 226019)

張仲景辨量思維芻議?

卞堯堯1，楊麗麗2，戴建國1，王中立1，徐桂華1△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023;2.南通大學(xué)，江蘇南通 226019)

從“量”之視角探究《傷寒論》中證候、治法以及遣方用藥之特點。張仲景證候表述見微知著、層次分明;治法拿捏細(xì)膩、著力清晰;遣方用藥揣度精妙、推敲毫厘，充分展現(xiàn)張仲景臨證對“量”之思考。張仲景辨證與辨量相結(jié)合的思想貫穿于其辨治體系諸多方面，故亟待深入探索辨量之思維，挖掘辨量之模式，凝練辨量之思想。臨證若將辨證和辨量相參互用，對臨證辨治是有益的思考與實踐。

辨量思維;辨治體系;張仲景

《傷寒論》闡述了中醫(yī)學(xué)辨證論治理論，創(chuàng)立了辨證論治方法和體系，被后世醫(yī)家奉為圭臬。通過對《傷寒論》條文的分析，探究張仲景辨治體系中所展現(xiàn)出的辨量思維。

1 張仲景之“候”窺辨量之精巧

中醫(yī)所言“候”是人體整體層次的特征概括，是指機體在病機狀態(tài)可被觀察到的外在表現(xiàn)［1］。如《素問·瘧論》所言，瘧具有“循膂而下”“日下一節(jié)”的特點，這些外在表現(xiàn)對疾病傳變及預(yù)后把握極具意義?？梢姡诩膊〉难葑冞^程中，證候是最活躍、最復(fù)雜的因素，是“活”的特征，生動展現(xiàn)了病情的變化與發(fā)展。因此，準(zhǔn)確細(xì)膩地把握證候特征，是確保療效的前提。張仲景證候表述見微知著、層次分明，極具啟發(fā)意義。

《傷寒論》言:太陽病，太陽主表，必言惡寒。第1條:“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒?！钡?條:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也;無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”第23條:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)?！鄙鲜鰲l文中，惡寒的量發(fā)生著變化，有“無熱惡寒”“發(fā)熱惡寒”“熱多寒少”3個遞進(jìn)層次，證候有輕重之分，“惡寒”為一證候，“惡寒”即可辨寒熱表里之性，而張仲景定性之后進(jìn)而進(jìn)行量的思辨，折射出先賢辨證思想與辨量思維相結(jié)合的特點。同樣，關(guān)于“煩”證候的描述有“心煩”“微煩”“心煩懊惱”等不同量的層次。關(guān)于“少腹疼痛”有“少腹拘急”“少腹?jié)M”“少腹硬滿”“少腹硬”等不同程度之量的表達(dá)。張仲景對于證候“量”的精巧表述不勝枚舉，前賢辨量思維特點頻現(xiàn)。

“候”之復(fù)雜在于證候的成因繁多，多方面因素同時作用于一個運動變化的機體而共同表現(xiàn)出一定的癥狀、體征，他們之間是多維復(fù)雜的綜合，而不是簡單的線性相加。另一方面，“候”的復(fù)雜性也表現(xiàn)在同一證候中的癥狀表現(xiàn)為雙向或多向［2］。如腎陽虛證在小便方面既可表現(xiàn)“頻數(shù)清長”，又可表現(xiàn)為“短少”或“癃閉”;脾胃虛弱證既可表現(xiàn)為嘔吐，又可表現(xiàn)為腹瀉，還可表現(xiàn)為便秘。中醫(yī)對癥狀及體征的采集是一個逐層細(xì)化深入的過程，因此對于“候”的程度細(xì)分，臨證有辨量需求?！秱摗穼τ凇皭汉边@一“候”要分為“惡寒”“惡寒發(fā)熱”“無熱惡寒”“熱多寒少”等不同層次，這些細(xì)化的信息對辨治具有重要意義。通過辨量思考，厘清“候”的層次，再由“候”推“證”，形成辨證思想與辨量思維互參互用的完整辨治體系，乃張仲景辨量思維的特點之一。

2 張仲景治法探辨量之精慎

祛邪與扶正是中醫(yī)治則的兩個主要方面。張仲景對于治則的拿捏運用同樣展現(xiàn)辨量思維。從六經(jīng)病證來說，三陽病屬表、屬熱、屬實，以陽證居多，正氣抗邪雖然有力，但邪氣亢盛，故治療以驅(qū)邪為主。如太陽病邪在肌表，當(dāng)以汗而發(fā)之，用汗法發(fā)散表邪。陽明病邪熱熾盛，燥結(jié)成實，熱則寒之，用清法為宜，結(jié)實則瀉之，當(dāng)用下法。少陽病，樞機不利，以和解為主，兼用汗下等法，調(diào)和機樞，兼除表里之邪?？傊柌≈蝿t多以祛邪為先，邪去則正安，疾病痊愈。三陰病屬里、屬寒、屬虛，以陰證為主，正氣虛衰，邪氣不除，故治療以扶正為主。太陰病脾家虛寒，寒者熱之，虛則補之，故以溫法補法，健脾祛寒。少陰病腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，當(dāng)固本溫腎，急救回陽，以消陰寒。厥陰病寒熱錯雜是其本質(zhì)，宜寒熱并用，溫清兼行是其常法，所以三陰病多以扶正為先，通過扶正的手段達(dá)到驅(qū)邪的目的?？梢?，驅(qū)邪與扶正的選擇根據(jù)病性而定。

再以某經(jīng)病證來看，每一經(jīng)的病證又有寒熱、虛寒之異、邪正盛衰之別，因此祛邪與扶正二法亦當(dāng)依據(jù)不同的證候性質(zhì)選用。如太陽表虛證，因風(fēng)邪襲表，“營弱衛(wèi)強”，故以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，祛除外邪，藥后啜粥，以增谷氣，助正祛邪;陽明病熱盛津傷證，以白虎湯清熱祛邪，加人參益氣生津而扶正。由此觀之，三陽病雖以祛邪為主，但寓扶正之意，二者巧妙相合。又如少陰陽虛水泛證，以真武湯溫陽為主、行水為輔，只有元陽恢復(fù)，祛邪方能有力，所以扶正之中體現(xiàn)祛邪的目的?？梢娒恳唤?jīng)病證的治則，又有扶正祛邪或主或輔、或先或后的分別，然而確定扶正或祛邪的關(guān)鍵，在于病證的屬性不同，張仲景的論述理深意奧，辨正邪勢力強弱之量，采取“攻”與“補”相輔相成的治則。

3 張仲景遣方觀辨量之精粹

先人言藥簡力專，誠為《傷寒論》諸方之明證。范文甫云:用藥如用兵，將在謀而不在勇，兵貴精而不在多。觀傷寒論諸方，有改變藥物劑量隨即變作另一方而用之例［3］。四逆湯為傷寒論名方，是備受歷代醫(yī)家推崇的溫里回陽救逆劑。第323條:“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。”本條僅言脈沉，即以急溫之而用四逆湯。結(jié)合第281條:“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”上述條文點出四逆湯病機為脈沉而微細(xì)，乃陽氣大衰，陰寒極盛之標(biāo)志［4］。故以溫陽救逆之四逆湯治之:“附子一枚，干姜一兩半，炙甘草二兩”以挽沉疴。再觀通脈四逆湯，317條:“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！北緱l指出少陰病一派陽氣衰微、陰寒內(nèi)盛的里真寒證，又出現(xiàn)“身反不惡寒，其人面色赤”，這是虛陽浮越于外的假熱之象。同時指出其病機特點為陰盛格陽、里真寒而外假熱證，較單純的陽衰陰盛四逆湯證為重，所以用通脈四逆湯破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外治之［5］。通脈四逆湯“附子一大枚，干姜三兩，炙甘草二兩”，即四逆湯倍干姜重用附子而成。二者同為溫里回陽之方劑，藥簡力專而效著，堪稱奇制之大劑，救逆之祖方。然張仲景觀其脈證，見微知著，臨證繩以病機，二方雖組成相同但藥量迥異，值得后學(xué)深入探究，領(lǐng)會要旨。張仲景方中藥物相同、藥量不同、方名迥異的方劑有如桂枝湯與桂枝加桂湯、桂枝湯與桂枝加芍藥湯。

桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方均由桂枝、芍藥、生姜、炙甘草、大棗組成。但從《傷寒論》看，其功效、主治迥異。第12條:“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！惫鹬饧§铒L(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，為治療太陽中風(fēng)之主方。第117條:“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！惫鹬庸饻珳仞B(yǎng)心陽，平?jīng)_降逆，主治奔豚之證。桂枝加桂湯即在桂枝湯中加大桂枝用量至5兩而成，重用桂枝與甘草相配以溫補心陽、強壯君火、鎮(zhèn)下焦水寒之氣，加大桂枝用量可以降逆氣、達(dá)平?jīng)_降逆之效。此外，從本證發(fā)奔豚由“被寒”所致，桂枝量大于芍藥量可有溫通陽氣、降逆、散寒等方面的功效。第279條:“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！惫鹬由炙帨{(diào)營緩急、行滯止痛，主治因表證誤下傷脾，邪陷太陰。桂枝加芍藥湯是桂枝湯加重芍藥用量至6兩而成。本證因其病在太陰脾，脾胃虛寒則氣機凝滯而腹?jié)M，脾虛血不和則經(jīng)脈失養(yǎng)拘急而腹痛，故重用芍藥與甘草相配，以酸甘化陰、緩急止痛。綜上所言，當(dāng)桂枝、芍藥量相等時，其調(diào)和營衛(wèi)作用最佳。當(dāng)桂枝量大于芍藥量時，其溫通、散寒、降逆作用顯著;當(dāng)芍藥量大于桂枝時，則以緩急止痛、養(yǎng)陰血作用為突出。張仲景遣方用藥之精粹俯拾皆是，閃現(xiàn)著辨證思想與辨量思維相統(tǒng)一的特點。另外，遣方用藥辨量思維不單是思考配伍的不同、劑量的變化，服用頻數(shù)宜折射辨量思維。如調(diào)胃承氣湯可頓服，亦可分溫再服，不同的服法使得方劑的作用產(chǎn)生極大的變化。如上所云，張仲景遣方用藥在辨證的基礎(chǔ)上充分考慮量的變化，如此使得效如桴鼓。

綜上，《傷寒論》同樣蘊育著量的思考，辨量思維滲透在張仲景辨治體系的諸多方面，啟迪后學(xué)臨證若將辨證思想和辨量思維相參互用，對提高臨證辨治是有益的思考與實踐。

［1］卞堯堯，張靜遠(yuǎn)，周春祥.大黃黃連瀉心湯治痞機理新識［J］.世界科學(xué)技術(shù):中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，1:151－154.

［2］曹克剛，程先寬，高穎.“候”論［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，2:105－106.

［3］顧武軍.《傷寒論》方臨床運用芻議［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，6:321－323.

［4］徐永福，季金文.對《傷寒論》中四逆湯和通脈四逆湯的點滴體會［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2011，2:69.

［5］曾祥琿，張錦祥，溫姍，等.經(jīng)方通脈四逆湯臨證應(yīng)用探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，12:2062－2063.

Discussion of Quantity Differentiation Thinking of ZHANG Zhong-jing

BIAN Yao－yao1，YANG Li－li2，DAI Jian－guo1，WANG Zhong－li1，XU Gui－h(huán)ua1△
(1．Nanjing University of TCM，Nanjing 210023，China;2．Nantong University，Nantong 210023，China)

In the perspective of quantity，we investigated into the syndromes，treatment principles，therapies，formulas and herbal compatibility recorded in Shang Han Lun.The thought of quantity that affects every aspect of treatment based on syndrome differentiation in Shang Han system.It has great value.The combination of thoughts of quantity and quality must contribute to clinical practice of syndrome differentiation.

ZHANG Zhong－jing;Tanghts of quality;System of syndrome differentiation

R222.15

:A

:1006－3250(2015)12－1485－02

2015－04－26

國家自然科學(xué)基金資助項目(81473791);南京中醫(yī)藥大學(xué)青年自然科學(xué)基金資助項目(13XZR32)

卞堯堯(1985－)，男，江蘇南通人，助理研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事《傷寒論》理法方藥的臨床與研究。

△通訊作者:徐桂華(1962－)，女，江蘇興化人，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)護(hù)理教育與管理研究，Tel:02585811877，E－mail:guihua.xu@njucm.edu.cn。