腹腔鏡細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

周健，趙輝，曹家順，李劍鋒，姜冠潮，劉軍，王俊

（北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京，100044）

腹腔鏡細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)在食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

周健，趙輝，曹家順，李劍鋒，姜冠潮，劉軍，王俊

（北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，北京，100044）

目的探討腹腔鏡細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)用于食管癌根治術(shù)的安全性和有效性。方法回顧性分析2014年1月-2014年12月采用APPLIXTM空腸細(xì)針導(dǎo)管穿刺造瘺裝置（FCJ）進(jìn)行腹腔鏡細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)的19例患者，常規(guī)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣排便時(shí)間和術(shù)后空腸造瘺術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，出院后對患者進(jìn)行電話隨訪，了解拔管時(shí)間。結(jié)果19例患者平均空腸造瘺操作時(shí)間為（20.53±4.60）min，術(shù)后均于第1天開始自空腸造瘺管輸注液體，肛門排氣時(shí)間為（55.37±7.48）h，肛門排便時(shí)間為（73.79±6.11）h。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)空腸造瘺管堵塞、造瘺口瘺等并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)是一種省時(shí)、簡便、安全性高的空腸造瘺術(shù)。

空腸造瘺；腹腔鏡；食管癌；細(xì)針導(dǎo)管

目前全腔鏡食管癌根治術(shù)已被證明具有良好的安全性和可行性[1]。我國多個(gè)中心可在全腔鏡下完成胃游離、管狀胃制作等全部腹腔操作及胸腔操作，但空腸造瘺術(shù)在多數(shù)中心仍需開腹完成，或雖經(jīng)腹腔鏡完成，但耗費(fèi)時(shí)間多為1～2 h[2-3]，大大延長了全腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間。本課題組自2014年1月-2014年12月，在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用華瑞公司的APPLIX細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺裝置（fine-needle catheter jejunostomy，F(xiàn)CJ）行19例腹腔鏡細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)（簡稱FCJ法），取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2014年12月，本中心共有19例食管癌根治術(shù)患者接受了腹腔鏡下細(xì)針導(dǎo)管空腸造

瘺術(shù)。其中，男11例，女8例。9例為為全腔鏡McKeown三切口食管癌根治術(shù)，10例為Ivor-lewis腹腔鏡+右胸內(nèi)吻合術(shù)。

1.2 空腸造瘺套裝型號

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，于臍下取觀察孔，左側(cè)鎖骨中線臍上5.0 cm處1.0 cm操作切口，劍突下、雙側(cè)肋緣下分別作0.5 cm長輔助操作小切口，腹腔鏡下先完成胃游離及管狀胃制作。

選擇距Treitz韌帶30.0 cm處作為造瘺口，辨明遠(yuǎn)近端后，于擬造瘺處附近皮膚做0.5 cm左右切口至深筋膜，鏡下以3-0線在擬空腸造瘺處近端行空腸壁漿肌層半圈荷包縫合，以穿刺鉤針將縫合線兩端經(jīng)皮膚切口提出體外，助手拉緊縫線將空腸提起，將帶有導(dǎo)芯的可裂式穿刺裝置經(jīng)皮膚切口處斜刺入預(yù)置半荷包中心，通過拉緊縫線及調(diào)整遠(yuǎn)端腸管方向，使穿刺針在漿肌層下潛行1.5～2.0 cm后進(jìn)入腸腔。退出導(dǎo)芯，先注入鹽水，無明顯阻力則證明穿刺針在腸管內(nèi)，再經(jīng)穿刺針向遠(yuǎn)端置入空腸造瘺管，空腸造瘺管進(jìn)入空腸10.0 cm左右后撤出穿刺針，通過空腸造瘺管再次向腸管內(nèi)注水，如無明顯阻力且腸管遠(yuǎn)端膨隆則證明已進(jìn)入腸腔。在皮膚外將穿刺針掰裂后撤出，繼續(xù)將空腸造瘺管向遠(yuǎn)處推進(jìn)至30.0～40.0 cm，以3-0帶針線在造瘺處遠(yuǎn)端行漿肌層半荷包縫合，以穿刺鉤針于皮膚切口內(nèi)深筋膜處不同位置穿刺，并將縫合線提出體外。助手將兩次半荷包縫合線提緊，鏡下觀察空腸壁與腹壁密切貼合，將兩次半荷包縫合線一并打結(jié)，鏡下再次確認(rèn)造瘺口被預(yù)置荷包密切包埋，線結(jié)固定于深筋膜外。最后應(yīng)用硅膠外固定片于皮膚外固定空腸造瘺管。

1.4 術(shù)后處理

所有患者均于術(shù)后第1天自空腸造瘺管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，首先以20～30 ml/h速度輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液，如無明顯腹瀉及腹膜刺激征，則開始逐漸增加瑞能或百普力等腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，并逐漸減少靜脈腸外營養(yǎng)液量并增加腸內(nèi)營養(yǎng)液體量。為防止早期拔除空腸造瘺管后造成腸瘺，且為少數(shù)術(shù)后進(jìn)食困難患者保留通過空腸補(bǔ)充營養(yǎng)的途徑，所有患者均帶空腸造瘺管出院，于術(shù)后2～3個(gè)月拔除空腸造瘺管。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄空腸造瘺術(shù)時(shí)間，定義為：自開始沿Treitz韌帶尋找空腸造瘺位置至皮膚外固定空腸造瘺管操作的時(shí)間。記錄術(shù)中出血情況，術(shù)中有無明顯造瘺并發(fā)癥，如造瘺裝置導(dǎo)致腸穿孔、穿刺口出血等。圍術(shù)期記錄患者術(shù)后有無腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后電話隨訪患者空腸造瘺口愈合情況，拔除空腸造瘺管時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

本組患者平均造瘺時(shí)間為（20.53±4.60）min，造瘺過程中均無明顯出血，術(shù)中無明顯造瘺術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 圍術(shù)期情況

所有患者均于術(shù)后第1天開始在靜脈營養(yǎng)的同時(shí)自空腸造瘺管輸注5%葡萄糖氯化鈉溶液，之后逐漸增加空腸營養(yǎng)量?；颊咝g(shù)后肛門排氣時(shí)間為（55.37±7.48）h，肛門排便時(shí)間為（73.79±6.11）h。術(shù)后2例患者出現(xiàn)腹瀉，調(diào)慢腸內(nèi)營養(yǎng)速度后腹瀉改善。所有患者均未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)液返流造成的吸入性肺炎。

2.3 出院后情況

出院后按時(shí)定期給予空腸造瘺口換藥，于2～3個(gè)月拔除空腸造瘺管，所有患者均未出現(xiàn)空腸造瘺管堵塞、造瘺管脫落、造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口瘺引起腹腔內(nèi)感染和腹膜炎等情況。

3 討論

食管癌術(shù)后采用何種營養(yǎng)方式仍有爭議[4-6]，但研究表明：應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜屏障，節(jié)省靜脈營養(yǎng)費(fèi)用，改善術(shù)后生活質(zhì)量，增加患者術(shù)后體重，提高白蛋白水平，改善患者營養(yǎng)狀況，減輕患者的炎性反應(yīng)，降低食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[7-10]。目前我國食管癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的方法主要包括經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)、開腹空腸造瘺術(shù)以及腹腔鏡空腸造瘺術(shù)等。

腹腔鏡下細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)（FCJ法）屬于腹腔鏡空腸造瘺術(shù)的一種方式，與鼻空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)相比，具有以下優(yōu)勢：①FCJ法以及其他空腸造瘺法對鼻咽黏膜刺激性小。因此，患者對空腸造瘺管耐受性好，可長期使用，另可減少鼻咽分泌物，

利于咳嗽咳痰，減少肺炎發(fā)生率。而經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管對鼻咽部刺激較大，患者耐受程度差[11]，產(chǎn)生較多分泌物，分泌物易造成咳嗽咳痰困難，增加肺炎發(fā)生率[12]；②FCJ法靠縫線及硅膠固定片固定于皮膚，固定確切，不易脫管，不易導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)失敗。而經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管依靠膠布固定，面部皮膚分泌油脂較多，易出現(xiàn)膠布失效，造成脫管。另外在患者術(shù)后譫妄或依從性差時(shí)面部管路易被患者拔出，造成腸內(nèi)營養(yǎng)失敗[13]，一旦發(fā)生吻合口瘺等并發(fā)癥，便只能通過靜脈營養(yǎng)，易造成患者電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良；③FCJ法造瘺管末端留置位置確切，離屈氏韌帶較遠(yuǎn)，可以早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，更早對胃腸道進(jìn)行機(jī)械刺激及化學(xué)刺激，利于胃腸道早期恢復(fù)，另外造瘺管末端位置離幽門較遠(yuǎn)，不易返流，減少吸入性肺炎的可能。

腹腔鏡FCJ造瘺法與開腹空腸造瘺相比，具有以下優(yōu)勢：①不必另行開關(guān)腹操作，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者麻醉時(shí)間，避免因開腹切口導(dǎo)致的術(shù)后疼痛增加；②腹壁及空腸壁均為穿刺操作，與傳統(tǒng)造瘺方法相比，可減少手術(shù)切口損傷及腸壁損傷，縮小了造瘺口尺寸，可降低腸內(nèi)液體自造瘺口周圍滲出風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)可在術(shù)后第1天即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，利于患者胃腸道功能恢復(fù)；③FCJ法僅需兩針荷包包埋造瘺口，在漿肌層中潛行1.5～2.0 cm，不必另行環(huán)周荷包及漿膜層包埋，在保證安全的前提下大大簡化了腔鏡下縫合及打結(jié)的步驟，操作簡便。

而腹腔鏡FCJ造瘺法與傳統(tǒng)腹腔鏡三孔空腸造瘺法相比，也具有明顯優(yōu)勢：①FCJ法腔鏡下縫合僅需行二次“半荷包縫合”，而傳統(tǒng)腹腔鏡三孔空腸造瘺法需行雙重荷包縫合+5.0～6.0 cm隧道式包埋，F(xiàn)CJ法明顯減少腹腔鏡下縫合及打結(jié)次數(shù)，減少了造瘺時(shí)間（20 min，60 min）[2]，即便與Endostitch輔助下的腹腔鏡三孔空腸造瘺法相比，也可明顯減少造瘺時(shí)間（20 min，55～120 min）[3]，在應(yīng)用及配合熟練后，F(xiàn)CJ法空腸造瘺時(shí)間有望進(jìn)一步縮短；②傳統(tǒng)腹腔鏡三孔空腸造瘺法需在空腸壁上以超聲刀或電刀行8 mm左右切口[2]，而FCJ法僅以穿刺針在空腸壁上行略粗于空腸造瘺管的直徑為3 mm左右的穿刺孔。因此，F(xiàn)CJ法對腸壁損傷較小，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間更早，甚至可于完成空腸造瘺后即開始經(jīng)營養(yǎng)管開始輸注液體。

綜上所述，腹腔鏡下細(xì)針導(dǎo)管空腸造瘺術(shù)（FCJ法）作為一種適用于腹腔鏡食管手術(shù)的空腸造瘺方法，與經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)、開腹空腸造瘺術(shù)以及腹腔鏡空腸造瘺術(shù)相比都具有明顯的優(yōu)勢，是一種值得推廣的腸內(nèi)營養(yǎng)方法。

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（曾文軍 編輯）

Application of laparascopic fine-needle catheter jejunostomy in radical resection of esophageal carcinoma

Jian ZHOU,Hui ZHAO,Jia-shun CAO,Jian-feng LI,Guan-chao JIANG,Jun LIU,Jun WANG
(Department of Thoracic Surgery,Peking University People's Hospital,Beijing 100044,P.R.China)

【Objective】To evaluate the safety and efficacy of laparascopic fine-needle catheter jejunostomy in radical resection of esophageal carcinoma.【Methods】Nineteen cases underwent laparascopic jejunostomy with APPLIXTM fine-needle catheter jejunostomy(FCJ)from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed. The jejunostomy operating time,anal exhaust time,defecation time,and complications associated with jejunostomy were studied.All patients were followed up by telephone to report the time of feeding tube removal.【Results】The average operating time of laparascopic jejunostomy was(20.53±4.60)min.All patients started using the feeding tube from the first day after operation.The average anal exhaust time was(55.37±7.48)h,and the average defecation time was(73.79±6.11)h.No significant complications related to jejunostomy such as feeding tube obstruction and catheter site fistula were observed.【Conclusion】The laparascopic fine-needle catheter jejunostomy is a time saving,convenient,and safe jejunostomy procedure.

jejunostomy;laparascopy;esophageal carcinoma;fine-needle catheter

1007-1989（2015）09-0971-03

R735.1

B

2015-04-24

趙輝，E-mail：zhaohui@pkuph.edu.cn