經內鏡逆行胰膽管造影術在老年人膽胰疾病的診治價值分析

吳棟平

（浙江省杭州市蕭山第一人民醫(yī)院普通外科，浙江杭州311201）

經內鏡逆行胰膽管造影術在老年人膽胰疾病的診治價值分析

吳棟平

（浙江省杭州市蕭山第一人民醫(yī)院普通外科，浙江杭州311201）

目的探討內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在老年人膽胰疾病的診治價值。方法回顧性分析2008年1月-2013年11月在該院經ERCP診治的600例膽胰疾病老年患者，對診治的成功率及其并發(fā)癥進行分析；對患有膽道梗阻的36例患者，同時進行了磁共振胰膽管成像（MRCP）與ERCP診斷，比較兩種方法對膽總管結石診斷的差異性。結果經ERCP對600例患者診斷。診斷性患者219例，成功率為96.35%；治療性患者381例，成功率為93.70%。單純取石患者為49例；十二指腸乳頭處切開（EST）+取石患者為120例；EST+取石+經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）患者為53例；膽道擴張+ENBD患者為9例；球囊擴張+取石患者為36例；EST患者為24例；EST+ENBD患者為35例；內鏡下膽道支架引流術（ERBD）患者為22例；ERPD患者為1例；內鏡下膽管金屬支架引流術（EMBE）患者為8例。MRCP與ERCP診斷均為陽性的21例，診斷均為陰性的9例，兩者比較差異無統計學意義（χ2=0.25，P=0.617）。ERCP手術后的并發(fā)癥總共25例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%。結論ERCP與MRCP對膽總管結石的診斷結果無明顯差異，但是ERCP診斷與治療結合于一體，且治療并發(fā)癥較小，值得臨床推廣。

內鏡；胰膽管造影術；膽胰疾病

隨著內鏡的操作技術不斷進步以及其附屬的器械迅速發(fā)展，新興技術內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）已經逐步成為了某些胰膽道疾病重要的診治手段[1-2]。ERCP并可替代部分的傳統外科手術，這樣能有效減輕患者的痛苦，并取得滿意療效[3-4]。本院研究了經ERCP在老年人膽胰疾病的診治價值?，F將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年1月-2013年11月在本院經ERCP診治的600例膽胰疾病老年患者（男患者年齡≥60歲，女患者年齡≥55歲），對診治的成功率及其并發(fā)癥進行分析。整個研究均在患者的知情同意下進行。所選患者經入院檢查均明確有膽胰疾病，同時將合并腦、心、腎等的重要器官功能嚴重障礙患者、凝血系統障礙患者及出血疾病患者患者排除。患者年齡56～79歲，平均（66.6±9.8）歲。

1.2 方法

采用Olympus JF-260V型電子十二指腸鏡與ICC200型高頻電發(fā)生器，另外還用膽道擴張球囊、各式乳頭切開刀、取石網籃、斑馬導絲、鼻膽管、碎石網籃、塑料或者金屬膽道的支架等的器械。具體方法為：患者于術前的6 h禁食，采用肌肉注射10 mg地西泮，0.3 mg氫溴酸東莨菪堿及50 mg哌替定。診斷性ERCP為患者取俯臥位，當內鏡進入患者的十二指腸降段以后向右進行旋轉，再緩慢拉直鏡身，調整乳頭的位置使其于視野的中央，然后選用造影的導管或者直接使用切開刀進行插管和造影，分別顯影患者胰管與膽管，再了解膽胰管是否有異常及其病變的性質。治療性ERCP為先行十二指腸乳頭處切開（endoscopic sphincterotomy，EST），當插管成功置入后，再置入導絲，然后沿導絲用切開刀，沿正上方切開乳頭。膽總管結石在直徑15 mm者使用網籃或者氣囊取石，患者可以先行EST術，然后在X光機下再將網籃送入患者的膽管內，然后張開網籃，再快速來回抽動體內的網籃，待套住結石以后即可拉出；若結石的直徑是15～25 mm之間，且為色素型或者混合型的結石，應使用Olympus的碎石籃進行碎石后再取出。鼻膽管引流為先用導管或者切開刀置入導絲于患者肝門部，然后沿導絲再置入鼻膽引流管到肝門部或者越過結石以及梗阻段。

1.3 觀察指標

回顧性分析2008年1月-2013年11月在本院經ERCP診治的600例膽胰疾病患者，對診治的成功率及其并發(fā)癥進行分析；對患有膽道梗阻的36例患者，同時進行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）與ERCP診斷，比較兩種方法對膽總管結石診斷的差異性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行數據統計分析，數據采用均數±標準差（±s）來表示，均數的比較采用t檢驗，計量資料的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 ERCP診治性的成功率情況

診斷性患者219例，占總病例數的36.50%，成功率為96.35%；治療性患者381例，占總病例數的63.50%，成功率為93.67%。具體數據見表1。

2.2 MRCP與ERCP對膽總管結石的診斷比較

MRCP與ERCP診斷均為陽性的21例，診斷均為陰性的9例，兩者比較差異無統計學意義（χ2= 0.25，P=0.617）。具體數據見表2。

2.3 ERCP治療性患者的治療方式情況

單純取石患者為49例；EST+取石患者為120例；EST+取石+經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）患者為53例；膽道擴張+ ENBD患者為9例；球囊擴張+取石患者為36例；EST患者為24例；EST+ENBD患者為35例；內鏡下膽道支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）患者為22例；ERPD患者為1例；內鏡下膽管金屬支架引流術（endoscopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）患者為8例，具體數據見表3。

表1 ERCP診治性的成功率情況

表2 MRCP與ERCP對膽總管結石的診斷比較例（%）

表3 ERCP治療性患者的治療方式情況

2.4 ERCP手術后的并發(fā)癥種類

ERCP手術后的并發(fā)癥總共25例，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%。具體數據見表4。

表4 ERCP手術后的并發(fā)癥種類

3 討論

目前內鏡的治療已經成為了非手術方式治療膽胰疾病主要手段[5-6]。采用診斷性ERCP逐漸已被診斷性與治療性并舉的ERCP替代[7-8]。ERCP較外科手術，有以下優(yōu)勢：其操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、操作時間短且對機體損傷小的特點，可有效減少手術風險；尤其是老年人合并膽胰疾病需要進行手術治療及診斷的患者越來越多，這部分手術患者的風險在加大，ERCP可降低傳統外科手術風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，更適合年老體弱患者的診治。同時ERCP可以清晰并且直觀顯示膽胰管分支以及走行和變異的情況，其可精確地定位膽道系統病變[9-10]。具有其所成圖像清晰且分辨率高、能夠連續(xù)、動態(tài)且不易受腸道的氣體所干擾等優(yōu)點，能夠對外科醫(yī)師的手術計劃制定提供極大幫助，特別是對于壺腹癌的早期診斷具有重大意義[11-13]。本研究探討ERCP在老年人膽胰疾病的診治價值。研究顯示，診斷性患者219例，成功率為96.35%；治療性患者381例，成功率為93.70%。表明ERCP對老年人的診斷治療效果良好，此結果與國內其他報道的結果一致。

EST切口大小應該局限于乳頭隆起部位，即在膽胰管十二指腸的壁內段。其切口的方向應嚴格控制在11～12點鐘方向[14-15]。而針狀刀切開的危險性較大，其操作應由熟練者進行操作，其主要是用于膽管結石嵌于乳頭部或者乳頭占位并凸向腸腔患者。選擇性切開有助于顯露膽胰的開口，同時借助導絲引導便常能夠將電刀順利地插入膽管。但有學者認為預切開應在有經驗的內鏡醫(yī)師操作下進行，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于膽囊已經切除，并不伴明顯的膽管狹窄的老年患者的膽總管結石進行EST取石最為適合。對于小結石或者碎石片的網籃取石有困難者，可以采用取石氣囊來進行，然后拖拉取石，同時這也起到了清理膽道作用。對于一次的取石不能取盡者或患者的病情危重者，應進行常規(guī)的鼻膽管先引流，然后再擇期進行取石。本研究顯示，EST、ERPD和ENBD等對老年人為有效治愈發(fā)揮了重大效用，這對老年患者而言，可以避免手術引起的二次傷害或出現嚴重并發(fā)癥。

治療性切除的老年患者或者其他的手術風險較大患者以及胰膽管的良性狹窄患者，如今可以通過放置塑料支架來取得良好的治療效果。有惡性膽道梗阻性的黃疸患者，尤其是老年患者，使用手術的切除風險大，成功率較低，ERCP治療膽總管結石遠期療效好，對機體損傷小，可減輕患者痛苦及住院時間，而通過放置塑料的支架或者金屬的支架進行姑息性治療操作簡單且對機體影響小，可以明顯提高患者生活質量以及延長患者的生命。MRCP也是膽胰疾病診斷的常用方法，其能夠清晰顯示膽胰管道

的解剖結構，具有很高的診斷準確率。本研究顯示，MRCP與ERCP診斷均為陽性的21例，診斷均為陰性的9例，表明兩者的診斷效用大致相同。當然，ERCP手術若手術操作不當則很容易引發(fā)并發(fā)癥。而本研究顯示，ERCP手術后的老年人并發(fā)癥的發(fā)生率為4.17%，主要以急性胰腺炎居多。

綜上所述，ERCP與MRCP對膽總管結石的診斷結果無明顯差異，但是ERCP診斷與治療結合于一體，有并發(fā)癥發(fā)生率低和微創(chuàng)的特點，更適合于年老體弱患者，值得臨床推廣。

[1]杜波,王健,但杰.ERCP術后相關并發(fā)癥的分析與防治[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(21):14-16.

[2]陳濤,張炳印,湯禮軍,等.治療性ERCP術后相關并發(fā)癥的防治[J].中國普通外科雜志,2011,20(3):245-248.

[3]張敏,白光.經內鏡逆行胰膽管造影術聯合改良法經皮經肝膽管引流術治療惡性梗阻性黃疸的療效[J].中國老年學雜志,2013,33 (21):5423-5424.

[4]董輝,陳武,陳賀,等.ERCP檢查對肝外膽道惡性梗阻性黃疸定性診斷的意義[J].中國實驗診斷學,2011,15(10):1746-1747.

[5]PRACHAYAKUL V.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforation:management and prevention[J].World J Clin Cases,2014,2(10):522-527.

[6]高峰玉,紀瑞霞,梁玉彩,等.內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術在膽囊切除術后綜合征診治中的應用價值[J].中國內鏡雜志,2013,19 (9):977-979.

[7]JOHN AK.Extensive cervical,thoracic,and abdominal wall emphysema and pneumomediastinum following ERCP:a rare scenario[J].Ann Gastroenterol,2014,27(4):438-439.

[8]王蒙,張平,孫曉東,等.內鏡逆行性胰膽管造影術在膽胰疾病中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2011,27(10):1808-1809.

[9]韓民,孫誠誼,秦建國,等.內鏡下逆行胰膽管造影術3 881例回顧分析[J].中國內鏡雜志,2013,19(10):1090-1094.

[10]楊慧慧,何雨,金文香,等.胰膽管合流異常的研究進展[J].中國實驗診斷學,2011,15(2):369-372.

[11]孫富強,賀軍,司遂海,等.磁共振胰膽管成像與經內鏡逆行胰膽管造影對膽道梗阻性疾病診斷價值的比較[J].中國內鏡雜志, 2011,17(4):389-391.

[12]薛福敏,賈超,陳永忠,等.臨床路徑在ERCP取石中的應用[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2011,46(4):614-615.

[13]PALAZZO L.How to perform EUS in the pancreaticobiliary area[J].Minerva Med,2014,105(5):371-389.

[14]秦鳴放,丁國乾.胰管支架在困難內鏡下逆行胰膽管造影術中的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2011,17(3):280-282.

[15]孫江陽,劉光磊,袁玉峰,等.直腸內應用吲哚美辛預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J].中華胰腺病雜志,2012,12(6):397-401.

（劉東京 編輯）

Value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases in elderly

Dong-ping WU
(Department of Surgery,First People's Hospital of Xiaoshan, Hangzhou,Zhejiang 311201,P.R.China)

【Objective】To investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in the diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases in elderly.【Methods】Six hundred elderly patients with biliary and pancreatic diseases treated by endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)from January 2008 to November 2013 in our hospital were retrospectively analysed.Thirty-six patients with biliary obstruction were diagnosed by magnetic resonance cholangiopancreatography(MRCP)and ERCP,then the differences in the diagnosis of common bile duct stones by the two methods were compared.【Results】Endoscopic retrograde cholangiopancreatography were used on 600 patients.A total of 219 cases were diagnosed,the success rate was 96.35%;381 cases were treated,the success rate was 93.67%.Forty-nine patients were only treated with lithotomy;120 patients were treated with EST+lithotomy;53 patients were treated with EST+lithotomy+ENBD;9 patients were treated with biliary dilation+ENBD;36 patients were treated with balloon dilation+lithotomy;24 patients were treated with EST;35 patients were treated with EST+ENBD;22 patients were treated with ERBD;1 patient was treated with ERPD;8 patients were treated with EMBE.The diagnostic results of MRCP and ERCP were both postive in 21 cases,both nega－

endoscopy;cholangiopancreatography;biliary and pancreatic disease

1007-1989（2015）09-0999-04

R657

B

2015-05-03

tive in 9 cases,there was no statistical significance(χ2=0.25,P=0.617).Postoperative complications of ERCP were found in 25 cases,the incidence of complications was 4.17%.【Conclusion】ERCP and MRCP have no significant difference in the results of diagnosing common bile duct stones,but ERCP can diagnose and treat common bile duct stones simultaneously with less complications.It is worthy of promotion in clinic.